肺部影像聯(lián)盟是最全面的肺部影像與病理結(jié)合的學(xué)習(xí)平臺，這里可以每天學(xué)習(xí)到大師們的經(jīng)典分析思路，也是你工作、學(xué)習(xí)最好助手和基地，聯(lián)盟將會從每周三輪值病例中精選病例提前供大家實(shí)戰(zhàn)訓(xùn)練，每周三晚上八點(diǎn)肺部影像群里準(zhǔn)時討論及資深老師分析點(diǎn)評，希望關(guān)注的老師們都有所收獲，也歡迎您提供病例一起學(xué)習(xí)分享，感謝大家一直以來的關(guān)注與支持，不對之處懇請批評指正！

琦遇:

典型肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、陳舊性結(jié)核性胸膜炎?放在周三讀片過于簡單了，感覺匪夷所思?有可能合并左下肺鱗癌!

鑒別曲霉菌感染、泛細(xì)!

秦化君:

雙肺沿支氣管束走形分布斑片，條片，結(jié)節(jié)，可見支氣管壁增厚，擴(kuò)張，左肺下葉基底段支氣管管腔狹窄阻塞，支氣管壁增厚。考慮感染性病變，結(jié)核？曲霉？

那個人:

老年男性，慢性病史，咳嗽胸痛。雙肺多發(fā)，支氣管壁增厚，邊界清楚樹芽，成簇狀分布，局部氣體潴留?？紤]氣道相關(guān)疾病，結(jié)核？曲霉菌？肺部有結(jié)節(jié)，索條影，支氣管擴(kuò)張不太彌漫，結(jié)合病史，曲霉菌可能性更低，考慮結(jié)核可能性更大

明日の路過:

老年男性，咳嗽、咳痰、胸痛，無胸痛；胸廓塌陷；雙肺散在胸膜下結(jié)節(jié)、磨玻璃影、纖維條索影；左側(cè)肺門區(qū)管腔狹窄；綜上首先考慮肺結(jié)核可能性大，機(jī)化性肺炎待排；

沒意見:

老年男性，慢性病史，咳嗽咳痰胸痛，輔檢炎性指標(biāo)稍高，影像成簇狀分布支氣管樹芽、結(jié)節(jié)、實(shí)變、支氣管縱向受累，粘膜增厚管腔扭曲狹窄，左側(cè)尤甚，并呈指套樣改變，肺門淋巴腫大，鈣化；多灶多態(tài)；考慮氣道來源感染性疾病，TB首選，NTM次之，縱向氣道受累是曲霉感染特點(diǎn)，但淋巴結(jié)增殖相對少見，需要結(jié)合臨床進(jìn)一步鑒別

宇宙:

兩肺多葉段分布的結(jié)節(jié)，斑片及樹芽影，邊緣模糊，左肺下葉為著，部分支氣管管壁增厚、擴(kuò)張及粘液嵌塞，左下肺門淋巴結(jié)增大，考慮氣道浸襲性曲霉菌病，鑒別結(jié)核，奴卡

小魚:

雙肺多發(fā)病灶，多形態(tài)，伴有支氣管擴(kuò)張，多發(fā)樹芽，整體病灶沿氣道分布，縱隔淋巴結(jié)大，比較符合結(jié)核或者NTM，結(jié)核先考慮。左下支氣管壁增厚，似乎有肺門淋巴結(jié)大，但增厚沿伸到基底段，考慮一元的話就是結(jié)核合并氣管結(jié)核，二元就是結(jié)核合并腫瘤，建議支氣管鏡明確

麗:

老年男性，慢性病程，反復(fù)發(fā)作，雙肺散在結(jié)節(jié)、團(tuán)塊及片狀高密度影，支氣管管壁增厚，部分管腔擴(kuò)張，周圍可見樹芽征，考慮氣道變異型肺曲霉菌病，鑒別NTM

紅星:

老年男性，77歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰、胸痛半年余”，慢性支氣管炎及肺氣腫的背景。兩肺多發(fā)斑片狀、小結(jié)節(jié)狀及條索狀影，肺外圍及下肺分布為著，呈簇分布，見樹芽征及支氣管擴(kuò)張，部分支氣管增厚扭曲增厚。影像學(xué)特征：支氣管氣道來源的病變，彌漫 播散 多種形態(tài)病變 累及支氣管內(nèi)膜，慢性支氣管炎、肺氣腫、肺部感染，考慮結(jié)核可能性大。

joyzhy:

老年男性，慢性病史，正常輕、反復(fù)，影像為雙肺多葉段樹丫、多發(fā)支氣管輕度擴(kuò)張并痰栓存留，遠(yuǎn)端結(jié)片影形成。左下肺較明顯。左下肺門影增大，近端支氣管閉塞再顯?？紤]支氣管及細(xì)支氣管炎癥：

1、NTM，癥狀不明顯，病程長，樹丫并輕度支擴(kuò)，結(jié)片，符合。

2、氣道曲霉，病程長且未見明顯加重，侵襲性曲霉不太符合，是否ABPA合并遠(yuǎn)端感染，有中心支擴(kuò)和粘液栓，臨床未見明顯喘息，需要結(jié)合相關(guān)實(shí)驗室檢查排查。

3、結(jié)核，多葉段分布，有結(jié)節(jié)、有樹丫，符合，但是結(jié)核支擴(kuò)少見，且不為結(jié)核優(yōu)勢分布，放在待排。

4、細(xì)菌感染，努卡、綠膿等，支擴(kuò)基礎(chǔ)感染，一般支擴(kuò)更明顯，臨床癥狀更重，治療應(yīng)該有效果。

5、吸入，食道中上段擴(kuò)張、食道管徑松弛缺乏張力，需要排查反流吸入所致支氣管炎合并感染，但是應(yīng)該有明確病史。  最后考慮炎性病變，NTM>結(jié)核>細(xì)菌感染，是否有ABPA、食道擴(kuò)張并吸入性支氣管炎，需要更多相應(yīng)檢查。

必有路:

老年男性，咳嗽咳痰，無發(fā)熱，兩肺多發(fā)樹芽灶，小氣道受累，中心軸增厚，左下肺基底段支氣管近端增厚、狹窄，遠(yuǎn)端支擴(kuò)，痰栓，考慮 TB或者NTM，鑒別曲霉菌

徐飛:

老年男性，反復(fù)咳嗽發(fā)作半年余，一月前治療無好轉(zhuǎn)，咳白色粘痰，無咯血。炎性指標(biāo)增高，CEA正常，CA125增高。左肺下葉近肺門處結(jié)節(jié)，支氣管受壓變窄，遠(yuǎn)端中軸間質(zhì)增厚，左肺下葉基底段胸膜下見條片狀高密度影及結(jié)節(jié)影，兩肺另見散在樹芽征象。考慮感染性病變，結(jié)核可能。

哦落花時節(jié):

老年男性，左肺門區(qū)結(jié)節(jié)，內(nèi)見支氣管穿行，伴粘液栓，支氣管管壁增厚、管腔狹窄;雙肺多發(fā)伴片狀、結(jié)節(jié)狀、索條狀密度增高影，以外周及胸膜下為主，結(jié)合白細(xì)胞高，慢性病程，考慮結(jié)核，鑒別曲霉

張延軍:

雙肺沿支氣管分布多發(fā)斑片狀高密度影，支氣管壁增厚，樹丫征，部分支氣管腔內(nèi)粘液栓，左下肺門增大，密度增高，結(jié)合超敏蛋白升高，炎性指標(biāo)升高，結(jié)合臨床癥狀，考慮氣道侵襲性曲霉菌病，結(jié)核待排

采蓮:

老年男性，慢性咳嗽咳痰伴胸疼，雙上肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，靠近胸膜下，雙肺中下葉沿支氣管血管束分布結(jié)節(jié)影，樹芽征，片狀影，左肺下葉基底段支氣管狹窄，一元論考慮左下肺支氣管結(jié)核并雙肺結(jié)核。鑒別左肺下葉腺癌并雙肺肺結(jié)核。鑒別ABPA。

binby:

慢性病程，無發(fā)熱，雙肺多發(fā)多態(tài)病變，部分胸膜下，大部分沿支氣管分布；粟粒結(jié)節(jié)滲出實(shí)變，部分支氣管間質(zhì)增厚腫脹狹窄并粘液栓，左下肺明顯，左下肺門淋巴結(jié)腫大；綜合征象考慮結(jié)核

巴偉:

雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，斑片影，沿支氣管束走形分布，樹牙征，見支氣管壁增厚及擴(kuò)張，考慮感染性病變，曲霉首選，結(jié)核， NTM待排

張小林:

TB?NTM?曲霉？感覺是把結(jié)核放在第一個，關(guān)鍵在于有無合并腫瘤？

若晗:

老年男性，臨床上以咳嗽，咳痰，胸痛為主，無氣急，兩肺多發(fā)，多灶性病灶，樹芽征明顯，首先考慮TB為主

張小兵:

彌漫支氣管壁增厚，以小氣道為主，大氣道受累，遠(yuǎn)端可見腺泡結(jié)節(jié)、樹芽及斑塊狀肉芽腫，部分支氣管稍擴(kuò)張，內(nèi)見粘液栓，指向氣道來源病變，老年男性，慢性病程，反復(fù)咳嗽咳痰伴氣促，首先考慮氣道侵襲性曲霉菌，鑒別NTM。

食客:

雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)，樹芽，支氣管壁厚，結(jié)核？

小鎖:

老年男性，慢性病程，炎性指標(biāo)高。

CT：雙肺多發(fā)斑片狀、斑點(diǎn)狀稍高密度影，部分支氣管壁增厚，定位雙肺支氣管來源感染性病變，考慮NTM，鑒別結(jié)核、奴卡、真菌。

binby:

支氣管壁感覺是腫脹狹窄，比較柔，僵硬感不明顯

楊麗:

老年男性，炎性及腫瘤指標(biāo)增高。雙肺多灶多態(tài)病灶，左下肺門及左肺下葉結(jié)節(jié)，支氣管狹窄、擴(kuò)張、壁厚，右側(cè)胸壁似乎手術(shù)，首先考慮結(jié)核，TNM、曲霉等感染性病變，轉(zhuǎn)移待排

蔡磊:

老年男性，反復(fù)咳嗽咳痰半年入院。白細(xì)胞、中性細(xì)胞高，超敏、CRP高。CA125高。雙肺下葉沿支氣管血管束多發(fā)斑片狀、點(diǎn)狀結(jié)節(jié)影，邊緣模糊不清，左肺下葉支擴(kuò)伴粘液栓，左側(cè)主支氣管開口部軟組織密度影，雙肺上葉近胸膜面多發(fā)不規(guī)則結(jié)節(jié)影，右側(cè)為著?？紤]感染性病變，曲霉可能。

心靈雞湯:

老年男性，反復(fù)咳嗽咳痰，雙肺多發(fā)斑片斑點(diǎn)結(jié)節(jié)影，胸膜下為著，ca125高，考慮感染性病變，另左下葉支氣管變窄，壁增厚，可見條狀密度增高影，惡性腫瘤待排，建議增強(qiáng)或支氣管鏡。

塵緣:

初看，就是感染性病變，結(jié)核或曲霉可能，但這是輪值病例啊，怎么會給一個結(jié)核或曲霉讓大家讀，所以至少都是NTM，或者二元，結(jié)核合并腫瘤或NTM合并腫瘤。

我考慮雙肺結(jié)核（或NTM）合并左肺門惡性腫瘤（病理類型以鱗癌或小細(xì)胞可能）

朱峰:

雙肺多發(fā)，多態(tài)性病變，沿支氣管分布為主，有滲出實(shí)變，樹芽，左下支氣管增厚腫脹狹窄并粘液栓，伴左下肺門淋巴結(jié)腫大，臨床無發(fā)熱，癥狀相對輕，NTM>曲霉>TB，左下建議支氣管鏡

彎弓射大雕:

老年男性，有慢性病史，雙肺見大小不等的多發(fā)性結(jié)節(jié)，邊緣顯示毛糙，支氣管血管束增粗，血象,CRP,125均高?？紤]結(jié)核。待排NTM，曲霉菌，轉(zhuǎn)移瘤。建議支氣管鏡檢

小魚:

結(jié)核是一定有的??；左下肺難說！你說結(jié)核也可以接受，畢竟增厚長度到基底段了，后面支氣管似乎出來了，但是肺門淋巴結(jié)又是大的，所以不能不謹(jǐn)慎癌

琦遇:

單純結(jié)核可以解釋全貌；警惕鱗癌

                     本例小結(jié)

影像表現(xiàn)與臨床：

1.老年男性，反復(fù)咳嗽咳痰胸痛半年余，慢性長病程。

2.雙肺多發(fā)病灶，斑片狀、結(jié)節(jié)影，多樹芽，邊界較清楚，夾雜纖維條索影，也說明病灶慢性、時間比較長。

3.胸膜下成簇分布為主。

4.病灶密度偏高，新舊不等，仔細(xì)分辨部分病灶內(nèi)見鈣化。

5.部分病灶相關(guān)區(qū)域支氣管壁增厚，左肺下葉支氣管擴(kuò)張并見分泌物阻塞。

綜合分析：

1.多形性病灶成簇分布，邊界較清楚的斑片狀、結(jié)節(jié)影、樹芽征，新舊不等，夾雜纖維條索影，無論從描述還是經(jīng)驗上看都更加符合繼發(fā)性肺結(jié)核。

2.非結(jié)核分枝桿菌感染可以有類似影像學(xué)表現(xiàn)，但鈣化相對少見，分布常不似結(jié)核那么靠后，那樣成簇。右肺中葉及左肺舌葉支擴(kuò)常有一定的提示意義。

3.繼發(fā)性肺結(jié)核亦常伴有柱狀支擴(kuò)。