2019-10-23晨讀病例

傅昌瑜 ：

這個(gè)要時(shí)間慢慢看的，早上太忙，匆匆看一下，IGE明顯升高，病灶此起彼伏的，與曲霉菌有關(guān)？

歲月 ：

病史:男，68歲；間斷咳嗽、咯血2年，氣促1年；（病史長(zhǎng)）

結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（ ），予以H.L2.E.Lfx診斷性抗結(jié)核至今。

2019-1-19：空洞，纖維條索，樹(shù)芽，實(shí)變；曲霉菌抗原陰性，1-3-B-D葡聚糖陰性；隱球菌抗原陰性；T-spot陽(yáng)性；多次痰A(chǔ)FB，陰性；刷檢，未見(jiàn)癌c。支氣管鏡（-），痰灌洗液培養(yǎng)（-）；

第一次住院：2019-5-28，較前吸收好轉(zhuǎn)，停左氧，HL2E抗結(jié)核治療，無(wú)明顯咳痰咯血，活動(dòng)后氣促好轉(zhuǎn)，上腹部隱痛，手指關(guān)節(jié)間斷疼痛（慢性肺部疾病，關(guān)節(jié)改變？上腹部隱痛？）

2019-7-28CT左肺病變較前進(jìn)展（下肺為著，多為新發(fā)），左上肺空洞較前增大；

第二次住院（8.1-8.27）：哌拉西林他唑巴坦抗感染10天復(fù)查，左肺病變進(jìn)展，左上肺空洞縮小；改為DL2EMFX抗結(jié)核護(hù)肝；IgM（-），免疫球蛋白E1090.0IU/ml，病情好轉(zhuǎn)出院。

出院后繼續(xù)抗結(jié)核（DL2ZEMFX）治療，間有咳嗽；無(wú)乏力、盜汗、手心腳心發(fā)熱。

2019--9-30復(fù)查CT：與2019-8-12比較，左下肺后外基底段較前吸收減少。（有效）但前內(nèi)基底段病灶較前增多，原空洞無(wú)變化，其下方病灶內(nèi)新發(fā)空洞與原空洞相連，10.5*6.4mm，（小空洞），（無(wú)效？）。

2019-10-8：支氣管鏡通暢。支氣管炎癥。左上葉尖后段活檢。IgE1140IU/ml，CPR14.1ml

GLU-2 8.56mmol/L，HbA1C:6.2%。

思維過(guò)程：2019-10-8小空洞，2019-7-28是不是也有？二元論解釋?zhuān)Y(jié)核，有效；但又新發(fā)有新病灶，空洞前期變大；上腹部隱痛，手指關(guān)節(jié)間斷痛，IgE是不是明顯增高，有意義？

診斷：結(jié)核合并結(jié)締組織??？

鑒別：非結(jié)核分支桿菌？

聆聽(tīng)大家分析。

大雄 ：

老年男性，咯血兩年，抗結(jié)核治療，病變此消彼長(zhǎng)，但整體以左肺為主，病史長(zhǎng)，咯血，空洞，結(jié)節(jié)，樹(shù)芽，IGE明顯增高，EOS未見(jiàn)，整體傾向慢性感染性病變（TB，NTM，慢性曲霉，奴卡？）

二元合并血管炎？

Coke with ice 

朱老師病例，考慮炎性病變，傾向于氣道來(lái)源，能考慮到的疾病譜：結(jié)核或NTM，努卡，曲霉菌。然后不會(huì)鑒別了。

云破月影：

老年男性，雙肺多發(fā)簇狀實(shí)變，周?chē)c(diǎn)狀衛(wèi)星灶，邊界較清（符合結(jié)核結(jié)節(jié)），左肺上葉薄壁空洞，空洞內(nèi)壁光整，抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)，首先考慮結(jié)核，左肺上葉病灶收縮力明顯，有壁結(jié)節(jié)，需警惕惡性。

蔣勝華：

老年男性，咯血2年，氣促加重1月，病史中有關(guān)節(jié)腫痛，IgE升高，尿酸高，影像：左肺薄壁空洞，周?chē)醒貧獾赖慕Y(jié)節(jié)，經(jīng)抗結(jié)核等治療，局部病變有所進(jìn)展，氣管鏡及化驗(yàn)未見(jiàn)明顯異常?？紤]：肺結(jié)核，繼發(fā)肺結(jié)構(gòu)改變，合并曲霉。另外有高IgE綜合征等疾病需要鑒別

采蓮： 

老年男性，間斷咯血，氣促咳嗽2年，左上肺薄壁不規(guī)則空洞，空洞壁有壁結(jié)節(jié)，壁薄，無(wú)內(nèi)容物，形態(tài)不規(guī)則，較軟。周?chē)行啬坷?，左肺上葉空洞下有斑片實(shí)變影，有衛(wèi)星灶，雙下肺游走性斑片結(jié)節(jié)影。血ige明顯升高，尿有潛血，病程長(zhǎng)，病灶此起彼伏，患者有手關(guān)節(jié)疼痛，考慮肉芽腫性血管炎，鑒別ntm。

毛勤香 ：

老年男性，病史長(zhǎng)，咯血，兩肺多發(fā)病灶，有斑片點(diǎn)索空洞樹(shù)芽，左肺為主，臨床抗癆治療反反復(fù)復(fù)，考慮感染性變，結(jié)核或NTM可能性大，IgE高，考慮合并曲霉，另外左肺上葉空洞總體變化不大，內(nèi)壁局部欠光整，需除外合并肺癌可能。

亞子(潘零星平一人醫(yī))：

考慮慢性炎性病變，IgE增高相關(guān)性綜合征。

紅日東升 ：

像結(jié)核又不典型，需考慮NTM。IgE高、樹(shù)芽征，考慮合并ABPA可能。

水晶石頭：

患者老年男性，間斷咯血、咳嗽2年，氣促1年余。初查結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)陽(yáng)性，PPD陰性，痰查結(jié)核桿菌陰性，腫瘤標(biāo)志物正常。胸部CT:左上肺薄壁不規(guī)則空洞，空洞壁光滑，形態(tài)不規(guī)則。周?chē)行啬坷?、纖維條索及點(diǎn)片結(jié)節(jié)衛(wèi)星灶，雙下肺游走性斑片結(jié)節(jié)影。予抗結(jié)核治療病灶曾有改善。再次加重查血IGE明顯升高，尿有潛血，且肺部病灶較前增多。結(jié)合其病程長(zhǎng)，病灶此起彼伏，患者有手關(guān)節(jié)疼痛，綜合考慮肉芽腫性血管炎合并結(jié)核可能性大，鑒別結(jié)核合并NTM、真菌及惡性病變可能。

云破月影 ：

老年女性，雙肺多發(fā)簇狀實(shí)變，周?chē)c(diǎn)狀衛(wèi)星灶，邊界較清（符合結(jié)核結(jié)節(jié)），左肺上葉薄壁空洞，空洞內(nèi)壁光整，抗結(jié)核治療后好轉(zhuǎn)，首先考慮結(jié)核，左肺上葉病灶收縮力明顯，有壁結(jié)節(jié)，需警惕惡性。

楊長(zhǎng)德 ：

TB，合并肺癌

張小林 ：

結(jié)核合并肺癌有可能，不會(huì)是韋格吧?

金豆 ：

老年男性，左肺上葉薄壁空洞，內(nèi)壁光滑，周?chē)l(wèi)星灶以及小增殖灶，樹(shù)芽，支持結(jié)核且抗結(jié)核有效，抗結(jié)核治療幾個(gè)月后進(jìn)展，考慮二元，合并GPA，鑒別肺癌。

張小林 ：

是否考慮有血管炎類(lèi)病變?

風(fēng)之子 ：

老年男性，咯血兩年，病史長(zhǎng)，左肺病變?yōu)橹?，咯血，空洞，結(jié)節(jié)，樹(shù)芽，IGE明顯增高，EOS未見(jiàn)，整體傾向慢性感染性病變（NTM，奴卡？），按理這種結(jié)核不太可能找不到病原菌，故診斷放后面

良孑 ：

左上葉薄壁空洞，可見(jiàn)長(zhǎng)毛刺，鄰近肺野可見(jiàn)播散灶，左下葉空洞周?chē)嗫梢?jiàn)滲出灶，炎性標(biāo)志物不高，G十GM(一)，空洞內(nèi)無(wú)絲狀物，抗TB治療欠佳，綜和考慮NTM可能性大

王光恩 ：

左上的病灶，抗結(jié)核治療有效吧

日月@中心 ：

老年男性，間斷咳血，左肺上葉空洞，兩肺彌漫結(jié)節(jié)，病灶抗結(jié)核有效但欠佳，G實(shí)驗(yàn)-抗核抗體-，支氣管鏡-，同意屈老師意見(jiàn)，NTM可能。

南邊 ：

目前最起碼大家不考慮惡性

有多個(gè)基礎(chǔ)病變

老年男性

薄壁空洞，壁光滑，稍厚

雙側(cè)對(duì)比中央間質(zhì)增厚

多發(fā)結(jié)節(jié)、斑片，大樹(shù)芽征，沿支氣管血管束分布

這報(bào)告提示病灶此起彼伏，反反復(fù)復(fù)

南邊 ：

問(wèn)個(gè)問(wèn)題：哪些病變會(huì)此起彼伏？空洞 樹(shù)芽征？

一般：血管炎、過(guò)敏、曲霉菌、寄生蟲(chóng)、OP

結(jié)核、NTM此起彼伏的少

大方向炎性

還有一個(gè)要提一下，努卡

曲霉菌不支持，空洞內(nèi)面太干凈了

這么久沒(méi)反應(yīng)

過(guò)敏這樣表現(xiàn)不支持

我倒是懷疑血管炎

南邊：

這些是支氣管壁增厚為主

這些我覺(jué)得血管增粗比支氣管還厲害

查anca陰性