今天繼續(xù)給宅在家里的小伙伴們講點(diǎn)簡(jiǎn)單CT片，等到某一天，你能通過(guò)一張片子分辨出肺結(jié)核和肺癌，沒(méi)準(zhǔn)會(huì)讓身邊人大贊不已，興趣是最好的老師。

說(shuō)起肺結(jié)核灶，很多醫(yī)生也頭疼，瞧著有分葉毛刺，按照肺癌動(dòng)了手術(shù)，結(jié)果切下來(lái)是個(gè)陳舊性肺結(jié)核；還有的瞧著像肺結(jié)核，結(jié)果手術(shù)病理是肺癌，叫人后怕不已，幸好手術(shù)了。

沒(méi)辦法，很多醫(yī)生把肺結(jié)核稱(chēng)作“妖”，結(jié)核桿菌與身體免疫力在肺臟大戰(zhàn)三百回合之后，就像真假美猴王，會(huì)把戰(zhàn)場(chǎng)搞出72種變化，有的像肺炎、有的像肺癌。

我們看幾張CT圖片，看看唐三藏遇上真假美猴王，緊箍咒是如何失效的

在我們這個(gè)星球上，大約1/4的人口潛伏有結(jié)核菌感染，其中大約3~5%的潛伏性感染者在其一生中會(huì)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病。超過(guò)80%的為肺部病變，約20%的病人發(fā)生肺外結(jié)核（比如腸結(jié)核、骨結(jié)核、腎結(jié)核），但在免疫抑制人群比如艾滋病患者、長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良的人中，超過(guò)50%的病例可發(fā)生肺外結(jié)核。

我們關(guān)注新聞，有時(shí)會(huì)看到某高校高三學(xué)生發(fā)生肺結(jié)核，之后感染身邊的同學(xué)，就是高三學(xué)習(xí)壓力大，睡眠不足免疫力下降，由潛伏性感染發(fā)病所致。有些結(jié)核灶酷似肺癌。

病例來(lái)自山東腫瘤醫(yī)院黃教授

上面這位78歲老爺子，胸部CT發(fā)現(xiàn)左上肺團(tuán)塊影，形態(tài)不規(guī)則，邊緣有毛刺和胸膜牽拉，沒(méi)有鈣化和空洞形成，病人經(jīng)濟(jì)條件還好，直接花幾千塊做了PET-CT，顯示病灶內(nèi)高濃聚（左下圖黃白色區(qū)域），在多家醫(yī)院診斷為肺癌，準(zhǔn)備手術(shù)切除。

這個(gè)病例提醒我們，PET-CT（派克）對(duì)于判斷某些病灶的良惡性并不具明顯優(yōu)勢(shì)，不過(guò)它對(duì)評(píng)估腫瘤的分期很有價(jià)值，可以手術(shù)前排查有無(wú)全身播散。

相信只憑這些資料，任何醫(yī)生都不敢排除肺癌。這時(shí)候該怎么辦呢？

病人的兒子帶著片子去找了黃教授會(huì)診，黃教授建議先做個(gè)增強(qiáng)CT，看看病灶內(nèi)有無(wú)血供。

1.陳舊性結(jié)核灶里面的血管會(huì)被結(jié)核桿菌破壞掉，增強(qiáng)掃描是不強(qiáng)化的（活動(dòng)期可見(jiàn)強(qiáng)化，多為包膜樣強(qiáng)化）；

2.如果是肺癌，里面會(huì)有雜亂血管滋養(yǎng)癌細(xì)胞，增強(qiáng)CT多呈現(xiàn)輕中度不均勻強(qiáng)化，通過(guò)測(cè)量CT至可以明確。

老爺子后來(lái)預(yù)約了增強(qiáng)CT，顯示病灶沒(méi)有強(qiáng)化，動(dòng)脈期和靜脈期病灶密度沒(méi)有增加，說(shuō)明高密度的造影劑隨血液循環(huán)過(guò)來(lái)后，進(jìn)不去病灶內(nèi)部，里面沒(méi)有血管，提示為陳舊性肺結(jié)核。

為求萬(wàn)全之策，又做了經(jīng)皮肺穿刺，證實(shí)為陳舊性肺結(jié)核，沒(méi)有癌細(xì)胞，老人避免了手術(shù)創(chuàng)傷。嗯，也省了一筆錢(qián)。

這個(gè)病例告訴我們，當(dāng)從形態(tài)特點(diǎn)上無(wú)法鑒別肺結(jié)核與肺癌時(shí)，增強(qiáng)CT有時(shí)會(huì)提供有價(jià)值線索。

除了增強(qiáng)CT之外，觀察圖像細(xì)節(jié)，也能發(fā)現(xiàn)不同之處

觀察CT圖片，細(xì)節(jié)為王，壞人做壞事，總會(huì)露出一些蛛絲馬跡，我們要像高明的偵探一樣，用放大鏡找出這些細(xì)節(jié)做統(tǒng)一匯總，才能無(wú)限接近真相。肺結(jié)核的普通CT片，要重點(diǎn)觀察兩個(gè)部分：內(nèi)部特點(diǎn)和外周變化。

（一）肺結(jié)核與肺癌的內(nèi)部特點(diǎn)

重點(diǎn)觀察鈣化和空洞。

1.鈣化的意義：

肺癌的生長(zhǎng)周期比較短，很少發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，據(jù)統(tǒng)計(jì)，周?chē)头伟┲挥屑s3%可見(jiàn)鈣化（小細(xì)胞肺癌要高一些），即使發(fā)生鈣化，通常密度也比較淺淡；而肺結(jié)核和其他一些良性病灶常見(jiàn)鈣化。

所以專(zhuān)業(yè)醫(yī)生總結(jié)：小于2厘米的肺結(jié)節(jié)，如果見(jiàn)到鈣化，基本都是良性。

我們舉例說(shuō)明：

這是一位50歲男子，胸悶體檢發(fā)現(xiàn)左肺尖小結(jié)節(jié)灶，形態(tài)不規(guī)則，邊緣有胸膜牽拉，害怕是小肺癌，結(jié)果縱隔窗發(fā)現(xiàn)密度很高，隨訪3年無(wú)變化，考慮陳舊性肺結(jié)核灶。這種的就沒(méi)必要手術(shù)和穿刺了。

2.空洞的意義：

肺癌和肺結(jié)核的空洞都不少見(jiàn)，它們都可以造成內(nèi)部肺組織壞死、液化，經(jīng)支氣管排除后就會(huì)形成空洞。

但肺結(jié)核桿菌及壞死物中含有較多脂質(zhì)成分（干酪樣壞死），這些脂肪壞死液化以后，可以與周?chē)拟}離子發(fā)生皂化反應(yīng)，形成脂肪酸鹽（肥皂里主要是脂肪酸鈉，結(jié)核干酪樣壞死病灶里是脂肪酸鈣），具有清潔功能。

這種結(jié)核桿菌制造的小肥皂有親脂端和親水端，親脂端可結(jié)合油脂，再通過(guò)親水端清洗掉，這也是肥皂去污的原理。所以結(jié)核性空洞里常常比較干凈，就像被肥皂水洗過(guò)一樣，使空洞壁變得光滑。而且結(jié)核桿菌的破壞力很強(qiáng)，壞死常常很徹底。如下圖，內(nèi)壁光滑的空洞，確診肺結(jié)核：

而肺癌空洞通常不規(guī)則，癌細(xì)胞生長(zhǎng)較快，有時(shí)會(huì)在空洞表面形成一些小突起，稱(chēng)作壁結(jié)節(jié)；或者造成空洞內(nèi)面凹凸不平。如下圖，癌性空洞：

（二）肺結(jié)核與肺癌的周?chē)兓?/p>

癌細(xì)胞早期一般不亂跑，細(xì)胞體量不夠，小股部隊(duì)出去的話(huà)很容易被免疫細(xì)胞滅掉，只能抱團(tuán)猥瑣發(fā)育等長(zhǎng)到一定程度再說(shuō)，所以早期肺癌周?chē)谓M織是比較干凈的，頂多在腫瘤邊緣有一點(diǎn)小毛刺。

而肺結(jié)核則不然，它會(huì)繁殖，并且比癌細(xì)胞快很多倍，它適宜生長(zhǎng)溫度為37℃，正好是人體溫度，增代時(shí)間大約為14-20小時(shí)。而且經(jīng)氣道吸入的結(jié)核菌原本就可以散布在多個(gè)角落，一起繁殖后代，造成病灶多發(fā)，所以我們看到結(jié)核球的周?chē)?jīng)常有一些衛(wèi)星灶，可以呈粟粒狀、索條狀、樹(shù)芽征等多種表現(xiàn)，所以我們常說(shuō)結(jié)核灶千變?nèi)f化、無(wú)所不能。

下圖是一位40多歲的男子，體檢發(fā)現(xiàn)右肺腫塊，周?chē)卸喟l(fā)粟粒狀、小斑片狀影，提示結(jié)核球伴衛(wèi)星灶，他比較緊張，選擇手術(shù)切除，病例就是肺結(jié)核：

萬(wàn)物都有規(guī)律，重視細(xì)節(jié)分析就能無(wú)限靠近答案！

當(dāng)然了，某些不典型病灶單純依賴(lài)肺部CT是不夠的，要結(jié)合病人的癥狀、病程、化驗(yàn)檢查，必要時(shí)還要支氣管鏡或者肺穿刺才能確診。很多時(shí)候病理才是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。

不過(guò)對(duì)一些惡性征象很明顯的病灶，近年來(lái)一些專(zhuān)家開(kāi)始不推薦穿刺取病理了，直接手術(shù)更安全，因?yàn)橛行〔糠只颊邥?huì)有癌細(xì)胞擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)小病灶，不以手術(shù)為目的，有些專(zhuān)家不推薦穿刺了。但中晚期的即使不手術(shù)，有時(shí)候也要做，比如需要一定量的標(biāo)本做基因檢測(cè)，指導(dǎo)選擇敏感的靶向藥物，有些藥太貴，不推薦盲吃。