奉賢區(qū)中心醫(yī)院---羅志兵

63歲女性，間斷咯血半月，比阿培南治療1周病灶進(jìn)展，CT：6.28見兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界不清，考慮為肺泡源性結(jié)節(jié)，左側(cè)舌葉實變 樹芽征，治療后病灶進(jìn)展，出現(xiàn)實變加重，有毛玻璃影，病灶上葉分布為主，增強(qiáng)顯示縱膈淋巴結(jié)腫大，左肺病灶非明顯強(qiáng)化，未見支氣管堵塞?；颊叻闻菰葱越Y(jié)節(jié)，1周后病灶明顯進(jìn)展，未見支氣管堵塞，不支持淋巴瘤及肺癌；患者CT提示肺內(nèi)病變重，無發(fā)熱，血象正常，比阿培南治療1周病灶進(jìn)展，增強(qiáng)后左肺病灶非明顯強(qiáng)化，不支持普通肺炎；支原體肺炎可變現(xiàn)為肺泡結(jié)節(jié)及樹芽征，血白分不高，但增強(qiáng)CT無明顯強(qiáng)化不是很支持，故支原體肺炎待排；增強(qiáng)CT肺內(nèi)病灶未見壞死灶，復(fù)查病灶見周邊GGO明顯，無結(jié)核中毒癥狀，不支持結(jié)核。有咯血，血象不高，起病初CT見多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)、樹芽征，考慮為肺出血引起，縱膈淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)CT病灶非明顯強(qiáng)化，需考慮血管炎，肺內(nèi)無空洞，無哮喘病史，首先考慮顯微鏡下多血管炎可能；病灶非兩肺彌漫對稱性分布，不支持Goodpasture綜合征；無免疫抑制病史，G試驗陰性，無壞死空洞形成，不支持曲霉，毛霉菌及念珠菌，隱球菌待排。故診斷考慮：1：血管炎：顯微鏡下多血管炎？2：肺隱球菌病，3：支原體肺炎。

南京市胸科醫(yī)院---曾誼

患者為老年，女性，臨床癥狀以咯血為主，血氣分析提示氧分壓降低，感覺病程中應(yīng)該是存在活動后的呼吸困難。影像學(xué)檢查，就診時的胸部CT顯示：左肺下葉及舌段沿氣腔分布的腺泡狀結(jié)節(jié)伴周圍的磨玻璃影，考慮為出血性病變，一周后復(fù)查胸部CT：病灶較前進(jìn)展，形成肺實變，實變區(qū)周圍邊緣模糊，其內(nèi)可見支氣管充氣征，增強(qiáng)前后沒有對照不太好比較，急性進(jìn)展的肺實變主要考慮1，感染性疾病，患者無發(fā)熱，咳嗽等呼吸道感染的癥狀，血常規(guī)示白細(xì)胞，中性粒細(xì)胞分類正常，痰普通菌培養(yǎng)陰性，比阿培南抗感染治療后病灶進(jìn)展，不支持細(xì)菌性肺炎。肺腺泡狀結(jié)節(jié)伴咯血，Tspot，LAM，38KD陽性，感覺結(jié)核需要考慮，但是結(jié)核局灶性病變伴低氧的也不多，病程進(jìn)展的也快了一些。其他感染性因素還要考慮真菌。2、肺癌，肺門處未見明顯腫塊，如果以黏液腺癌解釋，僅一周時間從腺泡狀結(jié)節(jié)發(fā)展成為肺實變似乎也太快了一些。3、肺栓塞，患者有低氧，肺部磨玻璃影和楔形肺實變，需要考慮，應(yīng)查D二聚體和肺動脈造影明確之。4、肺出血性病變，而不論是GPA，MPA，Goodpasture綜合癥，或繼發(fā)于系統(tǒng)性病變引起的肺出血，均以兩肺多發(fā)性彌漫性分布的病灶多一些，本例以左肺病變?yōu)橹?，右肺亦可見少許磨玻璃影，應(yīng)進(jìn)一步查相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)和行肺活檢明確診斷

廣州市胸科醫(yī)院---馬志明

一．臨床特征：1.女性，63歲，間斷咯血半月?？垢腥荆ū劝⑴嗄希┲委?，療效不佳。2.血氣提示低氧血癥。ATA、IGRAs陽性。痰A(chǔ)FB、血清G試驗陰性。3.既往無慢性疾病史。二.影像學(xué)特點：初次就診（28/6）胸部CT 示雙肺多發(fā)微結(jié)節(jié)影，似呈小葉中央型分布。左上下舌葉結(jié)節(jié)影融合，部分見樹芽征。雙下肺后基底段見GGO。比阿培南治療后，病變未見吸收，實變范圍范圍增大，周圍見GGO。右中葉見少許呈小葉中央型分布的磨玻璃樣結(jié)節(jié)影。最后1次抗感染治療后，左舌葉實變影進(jìn)一步增多。左下肺多發(fā)斑片狀陰影。三. 診斷與鑒別診斷：1.感染性病變：1)、肺結(jié)核？左主支氣管結(jié)核？患者lGRAS、ATA陽性，患者左舌葉實變影進(jìn)展，應(yīng)想到左舌葉支氣管病變，尤其是支氣管結(jié)核及咯血血塊阻塞導(dǎo)致左舌葉肺實變可能性，建議纖支鏡檢查，了解左舌葉支氣管開口情況。2)、曲霉性支氣管炎？曲霉性氣管支氣管炎目前分為侵襲性、潰瘍性、偽膜壞死性、氣管支氣管腔內(nèi)曲菌栓?？赏瑫r伴有肺曲霉病。根據(jù)病變程度患者可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難等癥狀。本例左舌葉實變及雙肺多發(fā)小葉中央性結(jié)、樹芽征，應(yīng)考慮曲霉性氣管支氣管炎并肺曲霉病可能。但患者無明顯免疫低下因素，應(yīng)支氣管鏡檢查進(jìn)一步排除。2.血管炎？1)、GPA？涉及到多臟器損害，本例無上呼吸道病變、腎臟病變等其它臟器損害表現(xiàn)，不太支持。2)、MPA？顯微鏡下多血管炎（MPA）是一種系統(tǒng)性、壞死性小血管炎，主要累及小動脈、小靜脈和毛細(xì)血管，也可累及中等動脈，其病理特征為小血管節(jié)段性纖維素樣壞死，無肉芽腫形成，免疫組織學(xué)檢查無或寡免疫復(fù)合物沉積。MPA起病急緩不一，呈急性起病，表現(xiàn)為急進(jìn)性腎小球腎炎、肺出血和咯血；有些也可非常隱匿，起病數(shù)年，以間斷發(fā)紺、輕度腎臟損害、間歇性咯血等為表現(xiàn)。典型病例多具有皮膚-肺-腎的臨床表現(xiàn)。本病無皮膚、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)、消化等多臟器、多系統(tǒng)受累，似乎不太支持，可完善ANCA等相關(guān)檢查進(jìn)一步排除。3.腫瘤？間斷咯血、左舌葉實變影、抗炎治療療效不佳，應(yīng)排除支氣管肺癌，完善腫瘤標(biāo)記物及氣管鏡等檢查。4.肺動脈栓塞？患者間斷咯血、低氧血癥，需排除本病，完善D-二聚體、CTPA，進(jìn)一步排除。說這么多話，都沒用，先做下支氣管鏡再說。

武漢市肺科醫(yī)院---楊澄清

63歲女性，咯血為主要癥狀，抗感染（比阿培安）1周病灶明顯進(jìn)展，繼續(xù)抗感染一周病灶（不知具體抗生素）進(jìn)一步進(jìn)展。T-SPOT陽性，低氧血癥，血常規(guī)，D葡聚糖等均正常。最初影像學(xué)左上葉及舌葉下葉似乎沿支氣管束分布結(jié)節(jié)伴GGO影。1周后明顯進(jìn)展為大片狀實變伴GGO影，可見支氣管氣象，病灶有強(qiáng)化。臨床資料有限，從影像學(xué)似乎首先需考慮感染性疾病，但與臨床不符，炎性指標(biāo)均不高，癥狀僅有咯血（后來抗感染是否完全無癥狀？）給予比阿培安（起初影像學(xué)及癥狀給予如此高級別的抗生素還是欠妥?。┑侨匀幻黠@進(jìn)展，普通社區(qū)獲得性肺炎覺得可以能性小。那么其他特殊感染？國內(nèi)常見的結(jié)核？T-SPOT陽性，咯血，剛開始影像學(xué)似乎沿氣道播散的結(jié)節(jié)，GGO多考慮出血，還是需要考慮的，纖支鏡了解氣道情況是否非常必要的，但是短期進(jìn)展實變好像也不多見這樣的結(jié)核，且也不是常見發(fā)病部位。真菌感染也易咯血，伴GGO，但感覺影像學(xué)急劇變化與臨床不符。非感染性疾病1.腺癌，雖然說后來的影像是需要鑒別腺癌，但腺癌一般對血管侵襲少，咯血少，且影像急劇變化也太快了，雖然結(jié)核之窗都見過幾例但仍然做前幾位考慮，2.血管炎，有咯血，GGO，結(jié)節(jié)，實變，需考慮，但單側(cè)病變，沒有提及腎臟等受累還是考慮可能性不大，3.COP，外周實變伴GGO，需要考慮。病例臨床資料還是偏少，影像學(xué)特異性不強(qiáng)，還是很困難，就當(dāng)猜個答案：肺結(jié)核。完善以上考慮診斷相關(guān)檢查，纖支鏡如無發(fā)現(xiàn)及時經(jīng)皮肺穿刺活檢。

大連市結(jié)核病醫(yī)院---李達(dá)

診斷及鑒別診斷：肺小血管炎（顯微鏡下多血管炎）？肺淋巴瘤？隱源性機(jī)化性肺炎？肺部浸潤性黏液性腺癌？肺結(jié)核并支氣管結(jié)核？ 診斷依據(jù)： 1.女性，63歲，農(nóng)民。 2.半月前間斷咯血2口，鮮紅，10毫升，胸部CT提示雙肺陰影，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院應(yīng)用“比阿培南”治療1周，復(fù)查胸部CT示肺部病變進(jìn)展，轉(zhuǎn)診西安唐都醫(yī)院，抗感染1周，病灶無變化，故來院鑒別診斷。 3.?？茩z查：LAM-Ab（ ）、TB.T-SPOT（ ）——不支持結(jié)節(jié)病，痰A(chǔ)FB陰、痰TB- PCR陰。 4.鑒別檢查：痰普培陰，D聚糖正常范圍——不支持念珠菌、毛孢子菌、曲霉菌、鐮刀菌、卡氏肺孢子菌等，不除外隱球菌、接合菌等。 5.影像表現(xiàn)：6.28CT（初次）示左肺上葉尖后段、舌段伴支氣管血管束分布及胸膜下分布的模糊結(jié)節(jié)影（淋巴管周結(jié)節(jié)？），胸膜下實變影；應(yīng)用比阿培南1周后CT示左肺上葉病變進(jìn)展，舌段原結(jié)節(jié)影融合、實變明顯，病變范圍擴(kuò)大，胸膜下原實變影增大，內(nèi)見空洞？左肺下葉背段新發(fā)高密度結(jié)節(jié)融合成片；再次抗感染1周后CT示肺部病變繼續(xù)進(jìn)展，左上葉前段及右肺中葉新發(fā)模糊結(jié)節(jié)及磨玻璃密度區(qū)域，原病變實變明顯。 處置：支氣管鏡檢查 肺活檢 胸腔鏡檢查明確診斷。

河北省遵化市人民醫(yī)院---王國興

老年女性，咳血就診，影像學(xué)檢查，就診時的胸部CT顯示：左肺沿支氣管血管束分布的腺泡狀結(jié)節(jié)伴周圍的磨玻璃影，考慮肺泡蓄血或氣道來源病變，一周后復(fù)查胸部CT：病灶較前進(jìn)展，形成肺實變，實變區(qū)周圍邊緣模糊，其內(nèi)可見支氣管充氣征，治療效果不佳，增強(qiáng)左肺門區(qū)似見增大淋巴結(jié)，實變區(qū)強(qiáng)化較均勻，其內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則空洞。結(jié)合臨床及實驗室檢查，考慮感染性病變，奴卡菌或隱球菌感染？

武漢市肺科醫(yī)院---杜榮輝

1 老年女性，間斷咯血半月;2 T-spot：陽性，結(jié)核抗體：LAM(十）、LAM(十），血沉稍增快；3 胸部CT:左舌葉段性分布腺泡結(jié)節(jié)影，似樹芽征，抗炎一周后，病灶進(jìn)展，左舌葉病灶進(jìn)展實變影，支氣管氣相，右尖后段示毛毛玻璃影，左肺門淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)CT：病灶中度強(qiáng)化，出現(xiàn)融解；考慮診斷：一 感染性病變：1 肺隱球菌病 2 肺放線菌病 3 肺結(jié)核二 血管炎：顯微鏡下血管炎。

惠城區(qū)慢性病防治站---賴曉宇

1，老年女性間斷咯血半月，無發(fā)熱、盜汗、呼吸困難曾與抗感染治療效果不佳，且病灶有擴(kuò)大2、WBC:6.9、血氣氧分壓低、IGRAS 、ESR:30、G試驗—，3、6.28CT:左肺可見多發(fā)斑點斑片狀陰影沿支氣管分布，右上肺圖像不太清，似乎也可見點狀密度增高陰影。抗感染一周后病灶增多增濃，并見實變和小葉間隔增厚，部分成樹芽征，右上肺見小葉中心結(jié)節(jié)及部分磨玻璃影。增強(qiáng)可見左肺門淋巴結(jié)腫大，實變有強(qiáng)化，可見支氣管充氣證，左下肺支氣管壁似乎有增厚。1.首先排除社區(qū)獲得性肺炎，肺炎一般都有發(fā)熱寒戰(zhàn)，血液分析wbc升高，抗感染治療有效，此例抗感染治療病灶仍擴(kuò)大。2.真菌要考慮，真菌最多的是曲霉菌和隱球菌，此病人無發(fā)熱，病情不急，因而曲霉菌暫不考慮，隱球菌影像及臨床比較相符，但該病很少有肺門淋巴結(jié)腫大，因而也存疑。3.最后還是考慮繼發(fā)性肺結(jié)核合并氣管結(jié)核可能性最大。

武漢市肺科醫(yī)院---黃海

病史特點：1.63歲女性，2.間斷咯血半月，3.既往無特殊，4.實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù) 中性粒細(xì)胞比例正常，血LAM 38KDa陽性，T-SPOT陽性，痰結(jié)核菌，普培陰性，D葡聚糖陰性，血沉增快，5.影像學(xué)檢查：6.28胸部CT：左舌葉見腺泡樣結(jié)節(jié)影，沿支氣管走行分布，似見樹芽征，伴磨玻璃影，抗炎后，病灶進(jìn)展，呈大片實變影，右上葉后段出現(xiàn)小結(jié)節(jié)及磨玻璃影，伴左肺門淋巴結(jié)腫大。從病史分析，肺部雖有實變，但血白細(xì)胞總數(shù)不高，抗炎治療效果不佳，不支持普通細(xì)菌性肺炎，病灶短期進(jìn)展，也不支持腫瘤。結(jié)合其有咯血表現(xiàn)，抗炎無效，血結(jié)核蛋白芯片，T- SPOT陽性，影像學(xué)示肺內(nèi)見腺泡樣結(jié)節(jié)，短期出現(xiàn)實變，伴磨玻璃影，需考慮是否有肺結(jié)核可能，但需排除真菌感染可能。雖然影像學(xué)不排除血管炎可能，但由于患者無多系統(tǒng)損壞，可能性不大。

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