開始吧。

呼吸科唐醫(yī)生:

炎性，結(jié)核/NTM?，Ca代排

多發(fā)一些圖，增強(qiáng)的我需要看強(qiáng)化啊，不發(fā)薄層的，很多細(xì)節(jié)看不清，5年前的片也多發(fā)一些

這個(gè)病灶有些怪，1.兩肺多發(fā)支氣管壁增厚，遠(yuǎn)端有樹芽征，下面支氣管擴(kuò)張，所以我認(rèn)為慢性炎性病變是肯定有的，結(jié)核或NTM是最常見的。右下葉的病灶，邊緣非常平直，5年前是空腔，現(xiàn)在變密實(shí)了，所以癌不能除外。這里如果從囊腔性肺癌不能排除，囊腔性病變?nèi)绻兠軐?shí)了，要高度警惕癌可能。這個(gè)病灶對比5年前，是個(gè)囊腔，但炎性病變也要考慮。

沒意見:

老年女性，起病隱匿，既往腸癌術(shù)后，咳嗽氣喘2個(gè)月，抗感染無效，CEA顯著異常，影像:左肺下葉大片狀實(shí)變影，長軸與氣道垂直，并緊貼胸膜，邊緣膨隆，邊界清晰GGO，內(nèi)部低密度區(qū)，支氣管近端截?cái)?，縱隔窗淋巴結(jié)不大，無胸腔積液，指向性比較明顯，粘液腺癌，鑒別隱球菌肺炎，后者多為肉芽腫炎，亦為外周分布為主，收縮更為明顯，往往伴有支氣管氣象，可以進(jìn)一步莢膜試驗(yàn)，經(jīng)皮活檢以資鑒別

宇宙星空:

左肺胸膜下大片狀高密度影，形態(tài)不規(guī)則，局部膨脹，周圍GGO邊緣模糊，病灶長軸與胸膜平行，病灶近端支氣管部分阻塞，支持粘液腺癌，鑒別隱球菌感染

確實(shí)轉(zhuǎn)移也不能排除，有病史

高廣飛:

病史特點(diǎn)：老年女性，病程2月，既往有腸癌病史。普通抗感染治療后無效。CEA增高

感染性疾?。夯颊哂心c癌手術(shù)史，并行化療，宿主免疫受損，影像學(xué)見左下肺外，外周分布的高密度實(shí)變影，并與支氣管走行垂直，肺隱球菌病需考慮。

非感染性疾病：左肺下葉可見高密度實(shí)變影，病灶周圍有斑片影，結(jié)合病史及CEA增高，肺炎型肺癌不除外。

初步診斷：肺隱球菌病？肺癌？

 小趙:

老年女性，腸癌化療病史，可疑免疫功能受損。左肺下葉團(tuán)塊狀實(shí)變，周圍磨玻璃影，長軸平行于胸膜，考慮隱球菌感染?？死撞畻U菌肺炎待排。

 隨遇而安:

老年女性，反復(fù)咳嗽咳痰伴胸悶氣喘2月入院，咳較多白痰，無發(fā)熱等急性感染表現(xiàn)，覆蓋格蘭氏陽性、陰性及非典型病原體的抗感染3天治療欠佳。輔助檢查：血常規(guī)無異常，結(jié)核痰檢陰性，超敏C反應(yīng)蛋白：24.2mg/L，結(jié)核涂片（-）,痰培養(yǎng)（-），CEA ↑35.82ng/ml、SCC ↑4.6ng/ml、CA153 ↑ 49.5U/ml。影像表現(xiàn)：沿胸膜下分布實(shí)變影，長軸與胸膜平行，邊緣GGO邊緣尚清，右下葉肋膈角處見小葉間隔增厚，實(shí)變病灶內(nèi)見斑點(diǎn)狀低密度影及蟲蝕樣空洞，見支氣管氣相，部分空洞與支氣管相通，無增強(qiáng)病灶內(nèi)部血管情況不詳。結(jié)合以上考慮惡性，粘液腺癌首選，轉(zhuǎn)移瘤鑒別。鑒別1.結(jié)核：影像不符合干酪性肺炎表現(xiàn)，但有部分空洞與支氣管相通；痰檢查未見結(jié)核菌，未見低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。2.淋巴瘤：影像表現(xiàn)實(shí)變分布是以肺門側(cè)向外，淋巴道分布為主，未提供更多支持淋巴瘤實(shí)驗(yàn)室檢查如LDH等，也未見其他部位明顯淋巴結(jié)腫大影像。

一切∮隨緣:

分析:左肺下葉胸膜下實(shí)變，邊緣彭隆，寬基地與胸膜相連，近端與肺組織交界模糊，部分病變包繞支氣管，并近端支氣管截?cái)?，縱膈窗:病灶內(nèi)可見低密度壞死和小空泡，病灶以外帶朝內(nèi)生長，胸膜下間隙清晰，病變周圍可見GGO，病變沒有增強(qiáng)，缺少診斷信息，臨床:亞急性病史，血象未見異常，無發(fā)熱，又有腸癌術(shù)后，病灶單發(fā)、局限，首選考慮腫瘤性病變1:粘液腺癌2:轉(zhuǎn)移瘤3淋巴瘤，鑒別:OP

那個(gè)人:

老年女性，慢性咳嗽伴氣促。腸癌病史，CEA明顯升高。左肺下葉，胸膜起源，大片實(shí)變影，密度相對均勻，實(shí)變中空洞，空洞張力不高，未見液平，支氣管近端有堵塞，有直達(dá)病灶邊緣，實(shí)變邊緣大部分平直，有膨隆，病灶周圍大片磨玻璃邊界，有清楚有模糊，雙肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮原發(fā)性腺癌？鑒別隱球菌及腸癌轉(zhuǎn)移

王秀仙:

左肺下葉胸膜下大片實(shí)變，邊緣磨玻璃清晰，部分邊緣膨隆，考慮粘液腺癌。

影子(LL):

老年女性，咳嗽咳痰氣促2月。腸癌化療史，CEA升高。左肺下葉片實(shí)變影，見空泡征，支氣管近端有堵塞，部分膨隆，雙肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)，考慮惡性病灶，粘液性腺癌，鑒別腸癌轉(zhuǎn)移。

紅日東升:

老年女性，咳嗽咳痰胸悶兩月，無發(fā)熱，炎性指標(biāo)不高，CEA升高數(shù)倍，抗感染治療效差，腸癌術(shù)后11年。左肺下葉大片實(shí)變，胸膜下分布為著，糊墻，病灶內(nèi)密度不均，內(nèi)見空泡，支氣管狹窄閉塞，周圍磨玻璃、腺泡結(jié)節(jié)?？紤]肺炎型肺癌。

淘時(shí)光:

左肺下葉大片狀實(shí)變及磨玻璃影，小結(jié)節(jié)影，長軸平行于胸膜，實(shí)變部分與胸膜緊貼，內(nèi)見假空洞影，病灶內(nèi)見部分支氣管穿行，腸癌化療病史，部分腫瘤指標(biāo)稍增高，無發(fā)熱，咳白痰，首先考慮粘液腺癌，鑒別隱球菌。

大雄:

老年女性，腸癌術(shù)后11年，咳嗽咳痰氣喘2月，多白痰。血象正常，超敏CRP高，血沉增快，CEA明顯增高。

左下葉胸膜下實(shí)變影＋磨玻璃影，伴空氣支氣管征，多發(fā)空洞，無液平。

首先可以做增強(qiáng)進(jìn)一步判斷病灶血供和壞死，無創(chuàng)的還有常規(guī)抗炎，2周復(fù)查對比影像學(xué)變化。

單次平掃圖像可以考慮的：

1-腫瘤性病變，粘液腺癌，cea高支持。有待支氣管鏡以及穿刺病理證實(shí)。患者術(shù)后如果有隨訪胸部ct，可以對比老片

2-感染性病變，慢性炎癥，比如隱球，奴卡，需要結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查

3-非感染性病變，機(jī)化性肺炎

張帥:

老年女性，有咳嗽咳痰癥狀，抗感染治療無效，腫標(biāo)增高，胸CT示左肺下葉實(shí)變影，病變由外周到中心，內(nèi)可見支氣管征，縱隔窗病灶內(nèi)可見低密度區(qū)，綜合考慮惡性病變，粘液腺Ca？

采蓮:

老年女性，咳嗽胸悶2月，腸癌術(shù)后11年，并化療。血沉偏快，CEA升高。左肺下葉可見大片實(shí)變影，內(nèi)支氣管充氣征，沿胸膜下分布，周圍有暈及磨玻璃影，胸膜下脂肪間隙清晰?？紤]隱球菌肺炎，鑒別肺癌。

倏忽:

1-左肺下葉后基底段實(shí)變，糊胸膜。周邊磨玻璃，其內(nèi)密度不均，有支氣管?？紤]粘液腺癌，鑒別隱球，機(jī)化性肺炎

張小兵:

左肺下葉胸膜下實(shí)變及GGO，GGO邊緣清楚，以膨隆為主，病灶主體與胸膜平行，互相相貼，部分支氣管凹凸不平，部分遠(yuǎn)端被粘液堵塞，其內(nèi)見多發(fā)空泡，周圍散在腺泡結(jié)節(jié)。老年女性，慢性病程，喘憋、白痰，CEA增高，首選惡性腫瘤，以粘液腺癌可能。

賴曉宇:

外圍好多小結(jié)節(jié)，起源胸膜下，枯樹枝，支持肺炎型腺癌

wonderful:

粘液腺癌的感覺 結(jié)核腸癌 腸癌轉(zhuǎn)移腺癌？

wumz974:

左肺下葉實(shí)變影，局部有膨隆，考慮粘液腺癌

金豆:

腸癌病史，化療，左肺下葉團(tuán)塊影，密度尚均勻，部分磨玻璃影，平行于胸膜，首先考慮炎性病變，隱球菌。鑒別惡性粘液腺癌。 

丁嘯:

臨床：老年女性，病史兩個(gè)月，咳較多白痰，活動后氣喘，抗感染無效，不發(fā)熱。

提示：慢性或者亞急性的疾病。非感染性或者特殊感染。

輔助檢查：CEA明顯升高。 提示身上一定有惡性腫瘤。主要是肺部或者消化道的腺癌。

影像：

左下肺貼著胸膜下的大片實(shí)變和磨玻璃密度影，長軸和胸膜平行，磨玻璃邊界部分模糊部分清楚?？v隔窗看，邊界有膨隆有凹陷。有較多小支氣管內(nèi)粘液填充，有少許蜂窩狀的壞死。

臨床及影像整體符合粘液腺癌。

小趙:

十一年前的腸癌，轉(zhuǎn)移是不是可能性小了些？

宇宙星空:

腸癌不好說吧 

德芙～云味:

考慮炎性病變～隱球菌

待排粘液腺癌

厚積薄發(fā):

我認(rèn)為op也要納入鑒別

徐婕:

左肺下葉胸膜下實(shí)變，邊緣彭隆，近端與肺組織交界模糊，部分病變包繞支氣管，并近端支氣管截?cái)?，縱膈窗:病灶內(nèi)可見低密度壞死和小空泡，病灶以外帶朝內(nèi)生長，胸膜下間隙清晰，病變周圍可見GGO，病變沒有增強(qiáng)，亞急性病史，血象未見異常，無發(fā)熱，又有腸癌術(shù)后，病灶單發(fā)、局限，首選考慮腫瘤性病變1:粘液腺癌2:轉(zhuǎn)移瘤，鑒別:OP

春暖花開:

左下肺邊界清楚實(shí)變影，伴暈征，CEA增高，考慮粘液腺；雖然既往腸癌病史，影像不符合轉(zhuǎn)移。

飛天:

老年女性，左下肺大片狀高密度影，局部膨脹，周圍GGO邊緣模糊，病灶長軸與胸膜平行，支氣管顯示阻塞，考慮粘液腺癌，鑒別隱球菌

小監(jiān):

老年女性，亞急性病程，腫瘤病史，抗感染治療效果差，胸部CT提示左側(cè)感染性病變，但支氣管內(nèi)似有占位，惡性首選。

張延軍:

左肺下葉實(shí)變影，局部膨隆，周圍伴磨玻璃影，部分邊緣偏清，內(nèi)夾雜小結(jié)節(jié)（間質(zhì)），臨床癥狀慢性過程，咳白痰，考慮粘液腺癌轉(zhuǎn)移代排

朱瑩:

增強(qiáng)后可能還有血管造影征

青衫賦雪??:

女性，腫瘤病史，CEA，CA153升高，1.轉(zhuǎn)移瘤2.粘液腺癌?1

hxz小貓 :

患者為老年女性，有ca病史，有咳嗽胸悶癥狀。左肺實(shí)變影，病灶長軸與胸膜平行，病灶內(nèi)可見低密灶，CEA增高，考慮肺腺癌

 三生石上:

支持隱球菌，病灶長軸平行胸膜

小監(jiān):

老年女性，亞急性病程，腫瘤病史，抗感染治療效果差，胸部CT提示左側(cè)感染性病變，但支氣管內(nèi)似有占位，惡性首選。

Shelia:

左肺下葉大片實(shí)變影，胸膜下分布，粘液腺癌？鑒別隱球菌

彎弓射大雕:

老年女性，腸癌術(shù)后多年（11年），咳悶月余，有白痰，經(jīng)治療后無效果，腫瘤標(biāo)志增高，CT左下肺葉大片實(shí)變影，病灶內(nèi)可見支氣管征，縱隔窗見低密度區(qū)，考慮惡性病變，粘液腺癌。轉(zhuǎn)移待排。

良孑:

胸膜下實(shí)變，近端有充氣支氣管，與胸膜平行，首選隱球菌，其次腺，但不支持腺的是無枯樹枝無假大空？

錯(cuò)過:

左下肺實(shí)變影，結(jié)節(jié)樣改變，考慮肺炎型肺癌

南邊:

臨床：老年女性，病史2月，腸癌術(shù)后11年，化療過，癌標(biāo)高

我說一下影像征象：大家綜合分析，左下葉大片實(shí)變，與支氣管走行不一致，周圍GGO，GGO分布不太均勻，部分邊界偏清

實(shí)變病灶邊緣膨隆+收縮；內(nèi)可見斑片狀低密度影，并可見條狀粘液栓

南邊:

其余肺部見多發(fā)小葉中心小結(jié)節(jié)，及GGO、斑片

大家覺得該如何考慮？如何鑒別？

1、結(jié)核考慮嗎？

丁嘯:

細(xì)支氣管里粘液栓這個(gè)有意義，而且有蜂窩狀壞死，隱球菌按理不會，隱球菌壞死也是凝固性壞死。

彎弓射大雕:

有粘液栓排除了隱球

塵緣:

不考慮結(jié)核

金豆:

不考慮結(jié)核。干酪性壞死不符合，無鈣化。樹芽征  衛(wèi)星灶都沒有

崇軍:

不考慮，樹芽征無，結(jié)節(jié)邊界不清，

小監(jiān):

結(jié)核一般痰不多吧。

張小林:

結(jié)核征象不明顯

大雄:

病史沒有啥特異性吧，結(jié)核；慢性感染，都這樣

南邊:

抗炎效果不佳，病史時(shí)間長，按理結(jié)核要考慮啊，鑒別的依據(jù)是？

張延軍:

結(jié)核的多形，多變，多態(tài)影像特點(diǎn)沒有，臨床不支持

賴曉宇:

沒樹芽征，還有太多GGO。原發(fā)還是轉(zhuǎn)移？應(yīng)該不符合轉(zhuǎn)移吧

liu汗:

結(jié)核單肺下葉太少了

影子(LL):

結(jié)核涂片陰性，這個(gè)片狀病灶，結(jié)核會涂陽了

長溝流月去無聲:

腫標(biāo)好高

彎弓射大雕:

如果是結(jié)核，1無芽2無衛(wèi)星灶。對腫標(biāo)高！所以提示惡性

丁嘯:

嗯，CEA這么高，一定有癌

南邊:

臨床化驗(yàn)不支持，影像病灶太單一，無樹芽征

2、隱球菌如何鑒別？

我覺得就是隱球菌，大家如何推翻我的診斷？

臨床：腫瘤標(biāo)志物高

影像哪里不符合？大家說說

張小兵:

粘液栓，病灶主體與胸膜密切，無間隙

影子(LL):

好像很多地方喜歡用左氧氟沙星聯(lián)合抗感染

隨遇而安:

結(jié)節(jié)偏多

彎弓射大雕:

有粘液栓，也不支持隱球

南邊:

有粘液栓，有結(jié)節(jié)

大雄:

主體與胸膜密切？這不是鑒別點(diǎn)吧？

丁嘯:

粘液栓，壞死，邊界，結(jié)節(jié)，

賴曉宇:

支氣管會進(jìn)入后擴(kuò)張，不會粘液栓 

塵緣:

結(jié)節(jié)和粘液栓最重要。

南邊:

GGO有啥不一樣？

金豆:

隱球形態(tài)單一  密實(shí)   有暈征

這個(gè)似乎符合

但有粘液栓塞就否定

賴曉宇:

ggo不清

隨遇而安:

隱球邊境不清

小監(jiān):

應(yīng)該還是粘液栓最重要吧

彎弓射大雕:

GGO顯示模糊

張小林:

粘液栓更重要

隨遇而安:

粘液栓

金豆:

粘液栓可以作為鑒別隱球依據(jù)

「 查無此人 」:

南邊:

肺炎性肺癌

南邊老師病例小結(jié)：

這個(gè)病例臨床有提示，腫瘤標(biāo)志物非常高，這個(gè)非常有價(jià)值。

這種肺炎型肺癌多見的是腺癌，粘液腺癌相對來說比例偏高。左下葉的病變有沿著支氣管血管束垂直的方向，也就是胸膜下分布的特點(diǎn)，這種分布特點(diǎn)炎性的病變我們見得最多的是隱球。然后腫瘤性病變，粘液腺癌更多見，影像診斷為肺炎型肺癌，范圍非常廣。關(guān)于鑒別：

1.首先我們說隱球，像這種大片狀結(jié)節(jié)型的有什么特點(diǎn)呢？

1）在外圍，也就是胸膜下。

2）病灶類似，像兄弟一樣。

3）結(jié)節(jié)很容易融合成團(tuán)，形成胸膜下與胸膜平行的帶狀病變。

4）隱球這種病變很實(shí)在的，它就朝周圍發(fā)展，向肺內(nèi)發(fā)展，不超過胸膜。一開始是磨玻璃密度影，支氣管是通暢的；當(dāng)它變密實(shí)，支氣管就堵掉了。隱球不會沿淋巴道、支氣管或血道傳播，它老老實(shí)實(shí)從周邊一步一步踏出去。

5）隱球外圍臟，里面干凈。病變周圍有很多磨玻璃影，模模糊糊，好像很臟的樣子。但是它內(nèi)部呢，如果它有空洞，雖然有分隔，但內(nèi)部是很干凈，沒有什么殘留物，非常少見。這就是隱球菌的特點(diǎn)。

2.反觀該病例

1）周圍磨玻璃，隱球菌周圍磨玻璃很均勻，沿病變周圍一圈，很均勻；而這個(gè)病變不是，結(jié)節(jié)狀的、亂七八糟分布，有朝外蔓延的趨勢，所以這個(gè)不符合它的特點(diǎn)。

2）內(nèi)部，隱球沒有支氣管粘液栓，是實(shí)性成分直接堵進(jìn)去的，包括一些肉芽組織；而這個(gè)病變可以看到明顯的低密度粘液栓。部分隱球菌也可以有低密度，如壞死，但不會有支氣管粘液栓。

3）隱球菌沿周圍向外發(fā)展；而這個(gè)病變遠(yuǎn)處結(jié)節(jié)、斑片什么都有，應(yīng)該考慮播散在里面。再結(jié)合臨床，考慮肺炎型肺癌，結(jié)論是腺癌。