眾所周知，多年來，用于管理心源性休克患者的臨時機械循環(huán)支持領域取得了進展。然而，臨時機械循環(huán)支持和設備選擇的適應癥是一個復雜過程的一部分，需要考慮心源性休克的嚴重程度、早期和及時的血液動力學復蘇、特定的患者風險因素、技術限制、充足的資源和培訓以及對護理無效的評估。早期干預，適當選擇最合適的機械循環(huán)支持裝置，可改善結果(圖1)。

根據(jù)心源性休克的病因具體處理

在急性冠狀動脈綜合征引起的心源性休克病例中，心肌血運重建是唯一一種經(jīng)證實具有生存益處的循證治療方法。當不能及時經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)時，STEMI患者應保留纖溶治療。休克試驗是心源性休克中具有里程碑意義的隨機試驗之一。盡管早期基于血管再灌注的PCI或冠狀動脈旁路移植術(CABG)不能降低30天的死亡率，但在6個月和長期隨訪中死亡率顯著降低。超過80%的心源性休克患者存在多血管或左主干病變。這些患者的死亡率高于單血管疾病患者。比較PCI和CABG的證據(jù)表明，血運重建類型不影響心源性休克患者的預后。

機械循環(huán)支持

升壓藥增加與死亡率的增加有關。機械循環(huán)支持是心源性休克管理的重要組成部分，無論是康復、姑息治療、心臟移植還是耐用的機械循環(huán)支持裝置，都被廣泛用作決策的橋梁。

（1）IABP

主動脈內(nèi)球囊泵(IABP)是一種經(jīng)皮放置于降主動脈的反搏泵，是目前世界上使用最多的輔助裝置。多年來，IABP一直被用于改善心源性休克患者的血流動力學參數(shù)。IABP可以減少后負荷，增加心輸出量，優(yōu)化冠狀動脈流量，降低耗氧量。并且插入IABP相對容易，成本低，相關血管并發(fā)癥也很少。但由于有研究表明IABP的作用不大導致ESC指南中的IABP被建議降級，目前的iii類IABP建議常規(guī)使用IABP治療心源性休克。2017年ESC STEMI指南現(xiàn)在建議IABP僅用于機械并發(fā)癥患者(IIa級，C級)。

（1）TandemHeart

TandemHeart是一種經(jīng)皮離心泵，通過連續(xù)離心泵提供高達4L/min的機械循環(huán)支持。經(jīng)間隔穿刺放置21 Fr流入導管，經(jīng)15-17 Fr流出導管從左心房抽回含氧血，再經(jīng)15-17 Fr流出導管重新注入下腹主動脈或髂動脈。TandemHeart通過股靜脈插入，穿過房間隔進入左心房。需要經(jīng)間隔穿刺是其廣泛應用的一個潛在限制。

（3）Impella

Impella是一種連續(xù)的、無脈動的軸向流阿基米德螺桿泵，通過將吸入的血液從左心室排至升主動脈來提供主動支持。與IABP不同，Impella不需要EKG或動脈波形觸發(fā)，即使在快速心律失常或機電離解的情況下也能促進穩(wěn)定性。報道的并發(fā)癥包括設備移位、血栓形成導致的設備故障、溶血、需要輸血的出血、心律失常、肢體缺血、填塞、主動脈或二尖瓣損傷和中風。

（4）右心室支持

急性右心衰竭可在多種情況下發(fā)生，包括急性心肌梗死、心肌炎、急性失代償性心力衰竭、急性肺栓塞、肺動脈高壓、心臟切除術后、移植后和左心室輔助裝置植入后。目前可用于右心室支架的設備有Centrimag、帶磁懸浮螺旋槳的離心泵、Impella RP、基于軸向?qū)Ч艿谋靡约皫w外離心泵的Protek Duo導管。

（5）V-A ECMO

VA-ECMO為心臟和/或肺在急性情況下無法維持生命的患者提供延長支持。VA-ECMO為難治性心源性休克患者提供心肺支持，作為心肌恢復、決策、持久機械循環(huán)支持、心臟移植或姑息治療決策的橋梁。泵和氧發(fā)生器技術、經(jīng)皮插管技術和重癥監(jiān)護管理方面的重要進展使ECMO被認為是一種可行的救生方式。

心源性休克小組的作用

心源性休克是一種死亡率高、管理復雜的疾病。休克小組的存在有助于促進及時干預，避免因浪費時間而導致的嚴重的后果。在國外，休克小組由一名介入心臟病專家、心臟病專家、心胸外科醫(yī)生、一名重癥護理醫(yī)生和專業(yè)護士組成的多學科小組。休克小組不僅必須準備好在急性情況下選擇和插入適當?shù)难b置，而且還必須考慮長期的戰(zhàn)略，如永久性裝置和移植。休克小組還必須做好準備，當發(fā)生特殊情況，如發(fā)生多器官衰竭，或在病情嚴重時，能夠提供行之有效的診療意見。

對于臨床而言，心源性休克應被認為是一種高死亡率的疾病，從最初的休克到器官衰竭和死亡的發(fā)生是一個連續(xù)的過程。現(xiàn)今階段的許多進展都有助于改善心源性休克的診斷和治療。但是這些進展卻并沒有改善預后結果。在未來，為了獲得更好的治療效果，我們應該學會如何在一個及時和多方面的策略內(nèi)提供現(xiàn)有的最有效的療法。早期使用機械循環(huán)支持而不是增加血管加壓藥的劑量可能避免心源性休克患者的高發(fā)病率，提高患者的存活率。適當?shù)脑O備選擇仍然是一個復雜的決策過程，我們希望在不久的將來獲得更多客觀數(shù)據(jù)，以幫助決策過程，同時考慮到心源性休克的嚴重程度、護理目標、患者特定的風險和技術限制，以及對護理無效性的評估。

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參考文獻：

[1] Hajjar L A, Teboul J. Mechanical Circulatory Support Devices for Cardiogenic Shock: State of the Art[J]. Critical Care, 2019,23(1):76.