心源性休克是左、右或雙心室功能障礙引起的循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)。心源性休克也被定義為原發(fā)性心功能不全所致的嚴(yán)重器官灌注不足狀態(tài)。心源性休克不僅是簡單的心肌收縮功能下降，也是一種累及整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的多器官功能障礙綜合征，常并發(fā)嚴(yán)重的細(xì)胞和代謝異常的全身炎癥反應(yīng)綜合征 。心源性休克的臨床表現(xiàn)從休克前的血流動(dòng)力學(xué)異常到輕度休克，進(jìn)展為更嚴(yán)重的休克，最后發(fā)展為高死亡率的難治性休克。此外，還可能出現(xiàn)其他急性的改變疾病進(jìn)程的表現(xiàn)如心律失常、血管擴(kuò)張、缺血和感染。目前心源性休克的治療包括早期診斷和以優(yōu)化氧輸送和組織灌注為目標(biāo)的治療措施。

心源性休克的診斷基于存在以下表現(xiàn)：(1) 持續(xù)性低血壓，定義為收縮壓 < 90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓 (MAP) 低于基線 30 mmHg 或需要使用血管活性藥物才能達(dá)到收縮壓90 mmHg； (2) 盡管血容量正?；蚋哐萘?，但仍存在器官灌注障礙的表現(xiàn)（例如，中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，包括意識(shí)模糊或缺乏警覺性，甚至意識(shí)喪失；少尿；皮膚和四肢濕冷、呼吸急促、乳酸> 2 mmol /L）。

一些臨床試驗(yàn)將血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括在診斷標(biāo)準(zhǔn)中，包括低心指數(shù) (CI) <1.8 L/min /m2無血管活性藥物支持或有支持但CI 仍<2.2 L/min /m2）和充盈壓升高（左心室舒張末壓 >15 mmHg）。盡管如此，心源性休克的診斷仍主要依靠臨床檢查。

心源性休克最常見的原因是急性冠脈綜合征。其他原因包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征的機(jī)械并發(fā)癥、心肌炎、右心衰竭和心肌病引起的進(jìn)行性心力衰竭。在 CardShock 研究中，219 例心源性休克患者中，68 例發(fā)生 ST 段抬高型心肌梗死 (STEMI)，9 例發(fā)生心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥，20 例非急性冠脈綜合征原因，如慢性心力衰竭惡化、瓣膜性心臟病、應(yīng)激性心肌病和心肌炎?；颊哌€可能在心臟手術(shù)后，顯著的室性心律失常、肺栓塞或心包填塞時(shí)出現(xiàn)心源性休克。

心源性休克仍是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的疾病，死亡率約為 50%。在過去的一個(gè)世紀(jì)中，管理心源性休克患者的臨時(shí)性機(jī)械循環(huán)支持已取得進(jìn)展。然而，臨時(shí)機(jī)械循環(huán)支持的適應(yīng)癥和器械選擇則需要充分考慮心源性休克嚴(yán)重程度、早期和迅速的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)、特定患者的危險(xiǎn)因素、技術(shù)限制、充足的醫(yī)療資源和培訓(xùn)以及治療無效的評估。選擇適當(dāng)?shù)臋C(jī)械循環(huán)支持裝置進(jìn)行早期干預(yù)可改善結(jié)局（圖 1）。

心源性休克治療的重點(diǎn)是通過血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇和優(yōu)化以防止器官衰竭，同時(shí)評估和治療潛在的可逆的病因。

血流動(dòng)力學(xué)支持

心肌細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致每搏輸出量螺旋式下降，心室舒張壓和室壁應(yīng)力增加，從而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈灌注壓降低。此外，左心室功能障礙和缺血會(huì)增加舒張期室壁僵硬度，從而導(dǎo)致左心房壓力升高，進(jìn)而導(dǎo)致肺充血、缺氧和缺血加劇。最初的代償機(jī)制可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。在約 40 -50%的病例中，伴隨著細(xì)胞因子激活、誘導(dǎo)型一氧化氮合酶 (iNOS) 增加，可出現(xiàn)NO 水平升高，血管擴(kuò)張以及低血壓。炎癥級聯(lián)反應(yīng)的激活與心肌抑制有關(guān)。細(xì)胞因子如白介素 (IL)-1、IL-6 和腫瘤壞死因子 (TNF)-α和活性氧 (ROS) 可干擾局部自身調(diào)節(jié)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙。這也可能導(dǎo)致組織水平的氧攝取減少。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的改善反映了大循環(huán)的正?；?，但并不總是反應(yīng)微循環(huán)的恢復(fù) 。這一現(xiàn)象已經(jīng)被一些研究所提出。復(fù)蘇可以使全身大循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)逐漸趨于正常，但并不一定意味著微循環(huán)灌注和氧合的改善。

我們可將心源性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)管理分為三步。

第1步：初步評估（搶救階段）

識(shí)別到心源性休克應(yīng)立即展開一系列對病因的篩查和初步的血流動(dòng)力學(xué)情況的基本評估，包括病史，體格檢查，實(shí)驗(yàn)室檢查，心電圖和超聲心動(dòng)圖。最初的評估和管理應(yīng)在患者所在的任何地方進(jìn)行-急診室，血液動(dòng)力學(xué)實(shí)驗(yàn)室，手術(shù)室或重癥監(jiān)護(hù)室。即使在院前診斷的情況下，也應(yīng)該在這個(gè)階段就開始適當(dāng)?shù)墓芾?。?dòng)脈通路：動(dòng)脈血壓必須使用連續(xù)的動(dòng)脈血管通路監(jiān)測?？紤]到個(gè)體差異，初始目標(biāo)MAP應(yīng)至少為65 mmHg。在此情況下首選橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈。動(dòng)脈通路還允許進(jìn)行血?dú)夥治龊腿樗岜O(jiān)測。動(dòng)脈導(dǎo)管提供脈壓變化度（PPV）的計(jì)算，PPV是機(jī)械通氣患者液體反應(yīng)性的預(yù)測指標(biāo)。微創(chuàng)心輸出量監(jiān)測，如使用基于動(dòng)脈波形分析的設(shè)備，可能對患者的初始治療有用。然而，許多研究表明這些設(shè)備在急性/極低心輸出量狀態(tài)和心源性休克中的表現(xiàn)并不一致。

中心靜脈導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管（CVC）允許及時(shí)給予液體，正性肌力藥和血管加壓藥。從CVC可以獲得重要的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，例如中心靜脈壓（CVP），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）和中心靜脈二氧化碳壓（PcvCO2）。CVC最好是在超聲引導(dǎo)下置入頸內(nèi)靜脈。

超聲心動(dòng)圖：在心源性休克的情況下，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對診斷和隨訪治療至關(guān)重要。在ICU中，建議重復(fù)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評估左心和右心室功能，瓣膜功能障礙以及機(jī)械并發(fā)癥的排除/診斷。超聲心動(dòng)圖也作為ICU中的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測工具出現(xiàn)，用于估計(jì)心輸出量，心臟充盈壓，預(yù)測容量反應(yīng)性，并監(jiān)測患者對重癥干預(yù)措施的反應(yīng)。超聲心動(dòng)圖的主要優(yōu)點(diǎn)是其非侵入性及其評估心臟結(jié)構(gòu)和功能的能力。通過測量左室流出道中的流速 - 時(shí)間積分（VTI），測量右心室大小，探查心包積液和腔靜脈直徑隨呼吸的變化，重癥醫(yī)生可以快速確認(rèn)和/或定義休克類型。此外，由于左室流出道的面積在短時(shí)間內(nèi)保持不變，因此可以通過VTI的變化可靠地估計(jì)液體反應(yīng)性試驗(yàn)或給與液體導(dǎo)致的心輸出量的變化 。

     血管加壓藥：去甲腎上腺素被認(rèn)為是心源性休克的首選血管加壓藥。心源性休克患者的亞組分析表明，與多巴胺相比，去甲腎上腺素組的死亡率更低。推測可能與多巴胺使用相關(guān)的心率增加導(dǎo)致缺血事件增加有關(guān)。在最近對膿毒性休克患者進(jìn)行的一項(xiàng)研究中，除了通過增加左室后負(fù)荷而增加動(dòng)脈壓的作用外，早期復(fù)蘇時(shí)去甲腎上腺素的使用也可增加心臟收縮功能。對于在使用去甲腎上腺素（劑量>0.2μg/ kg / min）的情況下，仍然難以糾正的血管舒張性休克患者，應(yīng)開始使用加壓素。這類藥物可降低心房顫動(dòng)發(fā)生率，減少腎臟替代治療（RRT）使用率。腎上腺素不應(yīng)用于心源性休克，因?yàn)樗鼤?huì)增加乳酸水平，增加氧耗和心律失常的發(fā)生率，并且還會(huì)導(dǎo)致死亡率升高。

在最近的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)中，去甲腎上腺素在達(dá)到血液動(dòng)力學(xué)改善目標(biāo)方面優(yōu)于腎上腺素，而腎上腺素可升高急性心肌梗死后心源性休克患者中的乳酸水平。對來自2584名患者的個(gè)體數(shù)據(jù)進(jìn)行的薈萃分析顯示，腎上腺素用于心源性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)治療可使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加三倍。

正性肌力藥：在心源性休克中使用血管加壓藥穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)后，加用正性肌力藥物可能有助于改善每搏輸出量。多巴酚丁胺是作為初始治療的選擇，起始劑量2.5μg/ kg / min可迅速起作用以恢復(fù)每搏輸出量。左西孟旦和米力農(nóng)由于其血管舒張?zhí)匦裕粦?yīng)用于治療心源性休克。

液體和紅細(xì)胞：由于心源性休克可能發(fā)生血管擴(kuò)張，許多患者可能發(fā)生血容量不足。在這些情況下，應(yīng)通過超聲心動(dòng)圖參數(shù)和心輸出量監(jiān)測儀對流體狀態(tài)進(jìn)行動(dòng)態(tài)評估。 容量負(fù)荷試驗(yàn)可同時(shí)發(fā)現(xiàn)并治療液體不足，同時(shí)因其相對少且有針對性的液體量而避免容量過負(fù)荷的有害后果。

     建議在個(gè)體評估的基礎(chǔ)上進(jìn)行紅細(xì)胞輸注，根據(jù)給予正性肌力藥和血管加壓劑后的血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)和液體狀態(tài)評估。通常，血紅蛋白水平需要在 8 g / dL以上來才能夠保證休克患者的氧輸送。 然而，該值取決于血液動(dòng)力學(xué)情況，患者年齡，合并癥以及對貧血和休克的代償性反應(yīng)。

第2步：優(yōu)化和穩(wěn)定

心源性休克血液動(dòng)力學(xué)方面治療的第二階段旨在優(yōu)化血液動(dòng)力學(xué)目標(biāo)并穩(wěn)定患者以防止并發(fā)癥。在此設(shè)定下，推薦進(jìn)行準(zhǔn)確的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，并應(yīng)反復(fù)評估治療方案和患者對治療的反應(yīng)。治療的目標(biāo)是優(yōu)化容量狀態(tài)，并調(diào)整血管活性藥物的劑量以提高氧輸送和組織灌注。

血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測：從臨床檢查，CVP，動(dòng)脈血壓，心率，血?dú)夥治?，超聲心?dòng)圖和微創(chuàng)心輸出量評估等檢查中收集信息后，在大多數(shù)情況下，都可以做出有效的治療決策并選擇最合適的血液動(dòng)力學(xué)治療。如果患者對治療的反應(yīng)是積極的，意味著休克正在糾正，沒有必要添加任何進(jìn)一步的監(jiān)測設(shè)備。如果患者對治療的反應(yīng)并不充分，此時(shí)建議使用更先進(jìn)的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)以獲得更多信息。但是在休克患者出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）時(shí)，建議應(yīng)提前使用先進(jìn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，因?yàn)樵谶@種情況下，液體管理更具挑戰(zhàn)性。目前推薦的先進(jìn)的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)包括肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）和經(jīng)肺熱稀釋系統(tǒng)。雖然在過去的二十年中，PAC的使用因?yàn)槠錅y量和解釋的困難已經(jīng)逐漸減少，并且沒有任何RCT 研究證明其在重癥患者中的獲益。但是PAC仍然在重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測中起關(guān)鍵作用。目前，PAC推薦用于難治性休克患者，RV功能障礙和/或ARDS的休克患者，以及選擇理想的機(jī)械循環(huán)支持設(shè)備時(shí)。它的優(yōu)點(diǎn)是它可用于測量肺動(dòng)脈壓，并提供肺血管阻力和其他可能有用的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的估計(jì)，如右心房壓，左心室和右心室功，肺動(dòng)脈嵌壓（PAOP） ，混合靜脈血氧飽和度（SvO2），氧輸送，氧耗和氧攝取。

   對于嚴(yán)重休克的患者，特別是在ARDS的情況下，建議使用經(jīng)肺熱稀釋手段進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。該技術(shù)間歇測量心輸出量，但經(jīng)肺熱稀釋還可通過初始校準(zhǔn)后的壓力波形分析提供心輸出量的實(shí)時(shí)測量。壓力波形分析還連續(xù)提供脈壓變異度PPV和/或每搏量變異（SVV），這兩個(gè)評估液體反應(yīng)性的指標(biāo)。即使在進(jìn)行高流量的血流凈化治療的患者中，心輸出量測量也是準(zhǔn)確的。熱稀釋曲線的數(shù)學(xué)分析提供了其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如全心舒張末期容積（GEDV），心臟前負(fù)荷指標(biāo)，心功能指數(shù)和全心射血分?jǐn)?shù)，心臟收縮功能的標(biāo)志物。血管外肺水（EVLW）是肺水腫和肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)的定量標(biāo)志，是肺毛細(xì)血管滲漏的指標(biāo)。因此，這種設(shè)備特別適用于指導(dǎo)伴隨急性循環(huán)和呼吸衰竭的患者的液體管理，因?yàn)樗鼈儙椭R床醫(yī)生評估給液的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。獲益可以通過這些設(shè)備提供的評估液體反應(yīng)性的動(dòng)態(tài)指標(biāo)（PPV，SVV，脈搏波形分析得出的心輸出量對被動(dòng)抬腿或呼氣末閉塞試驗(yàn)的反應(yīng)）。使用高級血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測應(yīng)僅適用于對初始治療無反應(yīng)和/或伴有ARDS的休克患者 。

第3步：滴定治療策略

在此階段，應(yīng)仔細(xì)評估患者對治療的反應(yīng)。臨床檢查，大循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)，組織灌注標(biāo)記物，如果可能的話，微循環(huán)應(yīng)該以綜合方法進(jìn)行評估，以試圖辨別患者的循環(huán)狀態(tài)。在

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可以開始減少血管活性藥物劑量，并且以降階梯治療治療為目標(biāo)。然而，10-15％的患者會(huì)發(fā)生難治性休克，需要增加血管加壓劑和正性肌力藥的劑量，并出現(xiàn)組織缺氧的跡象，此外，在許多情況下患者已經(jīng)發(fā)生器官衰竭。在這種情況下，應(yīng)考慮機(jī)械循環(huán)支持。

根據(jù)心源性休克的病因?qū)嵤┚唧w管理

在由于急性冠狀動(dòng)脈綜合征引起的心源性休克的情況下，心肌血運(yùn)重建是唯一已經(jīng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的可使患者獲益的治療手段。對于STEMI患者，當(dāng)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）不可行時(shí)，應(yīng)考慮溶栓。 SHOCK試驗(yàn)是心源性休克的一項(xiàng)里程碑式隨機(jī)試驗(yàn)。盡管通過PCI或CABG早期血運(yùn)重建治療未能顯示30天死亡率降低，但是在6個(gè)月和長期隨訪中死亡率則顯著降低。超過80％的心源性休克患者患有多支血管或左主干冠狀動(dòng)脈疾病。這些患者的死亡率高于單支病變患者。近年來，對除了罪犯血管之外的所有嚴(yán)重血管病變進(jìn)行直接多支血管PCI[2]受到推薦。然而，一項(xiàng)隨機(jī)，多中心的研究CULPRIT-SHOCK試驗(yàn)，比較在心源性休克患者中，僅對罪犯血管進(jìn)行立即PCI vs多支血管PCI，顯示僅對罪犯病變PCI的顯著臨床獲益，減少了30天死亡率或嚴(yán)重的需要RRT的腎功能衰竭（45.9％僅罪犯血管PCI vs 55.4％多支血管PCI組;RR 0.83; 95％CI 0.71-0.96; p = 0.01），其中最主要的原因是30天死亡率高達(dá)8.2％的下降（43.3％ vs 51.5％; RR 0.84; 95％CI 0.72-0.98，p = 0.03）。兩項(xiàng)最近的薈萃分析證實(shí)，多支血管PCI的短期和長期隨訪死亡率增加。來自CULPRIT-SHOCK試驗(yàn)一年的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，兩組的死亡率在1年時(shí)沒有顯著差異; 然而，罪犯血管PCI組中因心力衰竭和再次血運(yùn)重建的再住院率高于多支血管PCI組。

     比較PCI vs CABG的證據(jù)表明，血運(yùn)重建的類型并未影響心源性休克患者的預(yù)后。在目前的臨床實(shí)踐中，直接CABG僅在不到4％的患者中進(jìn)行。在急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者PCI期間和之后，抗血栓治療，包括抗血小板和抗凝治療是必不可少的。所有接受PCI的患者除了阿司匹林外，普拉格雷/替格瑞洛或氯吡格雷也同樣適應(yīng)。由于不穩(wěn)定患者口服抗血小板作用的延遲和不充分，糖蛋白IIb / IIIa抑制劑或坎格雷洛可能更多地用于心源性休克。普通肝素或低分子肝素也應(yīng)與抗血小板藥一起給藥。在心源性休克患者中沒有針對性的隨機(jī)試驗(yàn)，因此同樣的建議適用于其他類型的急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者。病因診斷對改善預(yù)后至關(guān)重要。超聲心動(dòng)圖應(yīng)在心源性休克患者的初步評估中及時(shí)進(jìn)行用于診斷和治療急性心肌梗死，心包填塞，急性瓣膜功能不全或肺栓塞的機(jī)械并發(fā)癥。除了必要的治療手段外，還必須根據(jù)休克嚴(yán)重程度給予器官保護(hù)和支持。

高劑量的血管加壓藥和正性肌力藥與死亡率增加是相關(guān)的。機(jī)械循環(huán)支持是心源性休克管理的重要組成部分，它通常被用來作為通往最后決策的橋梁。無論是恢復(fù)，姑息治療，心臟移植還是長期的機(jī)械循環(huán)支持，表1中顯示了經(jīng)皮輔助裝置的基本特征。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）泵是在降主動(dòng)脈中經(jīng)皮放置的反搏泵，是世界范圍內(nèi)使用最多的輔助裝置。它需要主動(dòng)脈內(nèi)氣囊與心臟的心動(dòng)周期同步運(yùn)行。四十多年來，IABP已被用于改善心源性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 IABP可減少后負(fù)荷，增加心輸出量，優(yōu)化冠狀動(dòng)脈血流并減少氧耗。IABP植入相對容易，成本低且相關(guān)的血管并發(fā)癥很少見。然而，心輸出量的增加相對較小，約為500-800mL / min / m2。 IABPS-HOCK II試驗(yàn)將急性心肌梗死和早期血運(yùn)重建術(shù)后600例心源性休克患者隨機(jī)分入IABP或常規(guī)治療組，發(fā)現(xiàn)組間30天死亡率無差異。這些結(jié)果導(dǎo)致ESC指南中的IABP建議降級，目前IIIB類建議常規(guī)使用IABP治療心源性休克。 2017 ESC STEMI指南現(xiàn)在建議IABP僅用于機(jī)械并發(fā)癥患者（IIa級，C級）。

最近一項(xiàng)對急性心肌梗死后心源性休克的患者進(jìn)行IABP治療的薈萃分析（納入IABP-SHOCK II試驗(yàn)的結(jié)果）進(jìn)一步質(zhì)疑了IABP治療對這些患者的效用。分析來自17項(xiàng)研究的數(shù)據(jù)，Romeo等指出接受IABP治療的患者在短期或長期死亡率方面沒有總體差異。有趣的是，當(dāng)通過初始治療分層時(shí)，IABP治療顯著降低接受溶栓治療的患者的死亡率（RR 0.77,95％CI 0.68-0.87），但接受直接PCI的患者死亡率顯著增加（RR 1.18,95％CI 1.04-1.34）。

盡管有證據(jù)反對常規(guī)使用IABP，但它通常用作初始機(jī)械支持（橋接治療），直到其他更復(fù)雜的設(shè)備可用。

另一個(gè)感興趣的領(lǐng)域是IABP在接受體外膜肺氧合（ECMO）的患者中的應(yīng)用。有數(shù)據(jù)顯示，由于降低后負(fù)荷的作用，ECMO患者可從使用IABP可獲益，降低PAOP，減少肺水腫，增加生存率。

TandemHeart

TandemHeart（TandemLife，Pittsburgh，PA，USA）是一個(gè)經(jīng)皮離心泵，通過連續(xù)的離心泵提供高達(dá)4 L / min的循環(huán)支持。經(jīng)由皮膚跨隔膜穿刺放置21Fr的輸入導(dǎo)管從左心房抽出含氧血液，然后通過15-17Fr流出導(dǎo)管重新注入下腹主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈 。 TandemHeart通過股靜脈插入并穿過房間隔進(jìn)入左心房。經(jīng)中隔穿刺是限制其廣泛使用的潛在原因。 2005年，Thiele等人報(bào)道了他們在急性心肌梗死后心源性休克患者中使用TandemHeart的經(jīng)驗(yàn)。患者隨機(jī)接受IABP或TandemHeart進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)支持。主要終點(diǎn)是血液動(dòng)力學(xué)改善。雖然接受TandemHeart的患者在心泵功能和心指數(shù)有較大改善，但兩組的30天死亡率相似（43％vs 45％，p = 0.86）。 2011年，Kar等人報(bào)告了80例急性心肌梗死后心源性休克患者植入TandemHeart后的結(jié)果 。這些患者中有近一半在植入前或植入時(shí)立即進(jìn)行了心肺復(fù)蘇（CPR）。 TandemHeart插入與血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的顯著改善相關(guān)。 30天和6個(gè)月的死亡率分別為40.2％和45.3％。一名患者在導(dǎo)線銀導(dǎo)的左心房穿孔后死亡。其他并發(fā)癥包括需要輸血（71％），敗血癥/全身炎癥反應(yīng)綜合征 [SIRS]（29.9％），導(dǎo)管周圍出血（29.1％），胃腸道出血（19.7％），凝血功能障礙（11％），腦血管意外（6.8％），與器械相關(guān)的肢體缺血（3.4％）。

Impella

Impella（AbioMed，Danvers，MA，USA）是一種連續(xù)的，非搏動(dòng)的軸流式阿基米德螺旋泵，通過將吸入的血液從左心室排出到升主動(dòng)脈中來提供支持。與IABP不同，Impella不需要心電圖或動(dòng)脈波形觸發(fā)，即使在快速性心律失?；驒C(jī)械電分離的情況下也能保持穩(wěn)定。報(bào)道的并發(fā)癥包括移位，血栓形成引起的功能障礙，溶血，需要輸血的出血事件，心律失常，肢體缺血，填塞，主動(dòng)脈或二尖瓣損傷和腦血管事件。有三種型號的Impella用于左心輔助治療：Impella LP 2.5可提供2.5 l / min的心輸出量，Impella CP可提供3.7 L / min的心輸出量，Impella LP 5.0可提供5.0 l /min的心輸出量。Impella LP 2.5和Impella CP可以通過12-14 Fr的導(dǎo)管經(jīng)皮植入，而植入Impella LP 5.0需要在置入22 Fr導(dǎo)管之前手術(shù)輔助切開股動(dòng)脈或腋動(dòng)脈。

     ISAR-SHOCK試驗(yàn)是一項(xiàng)雙中心，隨機(jī)對照試驗(yàn)研究，將26例急性心肌梗死后心源性休克患者隨機(jī)分入Impella LP 2.5或IABP治療。雖然支持30分鐘后的心臟指數(shù)顯著增加，Impella LP 2.5患者與IABP患者相比（分別為0.49±0.46 vs. 0.11±0.31 L / min / m2; p = 0.02），但4 h時(shí)心臟指數(shù)，心功率指數(shù)（CPI）或血乳酸無明顯差異。 24小時(shí)后，尿量，需要血管加壓藥或機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間沒有顯著差異。 Impella LP 2. 5患者的溶血和輸血事件發(fā)生率明顯較高。兩組的總體30天死亡率為46％。

      Ouweneel等人在2017年報(bào)告了IMPRESS試驗(yàn)的結(jié)果，該試驗(yàn)將48名急性心肌梗死后心源性休克的且需要血流動(dòng)力學(xué)支持的患者隨機(jī)到Impella CP及 IABP組 。器械植入可以在PCI之前，PCI期間或PCI之后。值得注意的是，92％的研究人群有近期心臟驟停史且需要復(fù)蘇。Impella CP組和IABP組的30天死亡率相似（50％ vs 46％; p = 0.92）。接受Impella CP支持的患者出現(xiàn)更多出血事件。在最近的一項(xiàng)包括148例患者的薈萃分析中，Tandemheart或Impella的使用并不能增加心源性休克患者的生存率增加。

右心室輔助裝置

急性右心衰竭可能發(fā)生在多種情況下，包括急性心肌梗塞，心肌炎，急性失代償性心力衰竭，急性肺栓塞，肺動(dòng)脈高壓，心臟手術(shù)后，移植后和LVAD植入后。目前可用于RV支持的裝置是CentriMag（St Jude Medical，Waltham，MA），帶有磁懸浮螺旋槳的離心泵，Impella RP，一種軸流泵，以及PROTEK Duo（Cardiac Assist Inc.，Pittsburgh，PA），一種帶有導(dǎo)管的體外離心泵。

RECOVER RIGHT研究評估了30例頑固型右心衰且對藥物治療無效的患者使用Impella RP（4.0 L / min心臟支持）的安全性和有效性。該研究分為LVAD植入后右心衰的患者和急性心肌梗死或心臟手術(shù)后右心衰的患者。研究的主要終點(diǎn)-30天生存率或出院在總研究人群中達(dá)到73.3％，在LVAD植入后右心衰的患者占83.3％，在因急性心肌梗死后心源性休克患者或心臟手術(shù)右心衰竭的患者中占58.3％的。180天隨訪所有出院患者均存活。當(dāng)考慮到心源性休克患者植入RVAD裝置的先前研究報(bào)告出院時(shí)存活率僅為42-57％，這樣的結(jié)果引人注目。 2015年， FDA批準(zhǔn)Impella RP用于成人和體表面積（BSA）≥1.5m2的兒童，且診斷為LVAD植入后，急性心肌梗死，心臟移植或心臟手術(shù)后急性右心衰竭的患者。

CentriMag（Levitronix LLC，Waltham，MA，USA）是一種短中期的過渡支持裝置，包括離心泵，電動(dòng)機(jī)和控制臺(tái)組成。它可以在5000轉(zhuǎn)/分鐘下產(chǎn)生高達(dá)9.9l/min的連續(xù)流量。導(dǎo)管通過沿中線胸骨切開術(shù)置入，其中流入端位于左心室或右上肺靜脈中，流出端則位于主動(dòng)脈中。CentriMag對于急性心源性休克患者需要長期機(jī)械支持或移植或當(dāng)正性肌力藥和IABP支持失敗時(shí)，或許是一種治療選擇 。

VA-ECMO

VA-ECMO是心肺機(jī)的一種形式，為當(dāng)在某急性疾病心臟和/或肺無法維持患者生命時(shí)提供支持。 VA-ECMO為難治性心源性休克患者提供心肺支持，是心肌恢復(fù)的橋梁，通向最終決策的橋梁，長期機(jī)械循環(huán)支持治療的橋梁，心臟移植或姑息性治療的橋梁。近些年來在泵和氧合器技術(shù)，經(jīng)皮插管技術(shù)和重癥監(jiān)護(hù)管理等方面的重要進(jìn)展使ECMO成為一種可行的挽救生命的方式 。

 超過87,000名患者注冊了體外生命支持組織（ELSO），其中包括12,566名使用VA-ECMO的成人，過去十年中VA-ECMO中心數(shù)量大幅增加。在VA-ECMO回路中，乏氧的血液通過大導(dǎo)管從靜脈循環(huán)中抽出?；颊呖梢栽谥行模ㄩ_胸手術(shù)）或外周插管。血液通過泵進(jìn)入氧合器，在那里發(fā)生氣體交換（二氧化碳清除和氧合作用）。然后血液通過離心泵再通過另一個(gè)導(dǎo)管將氧合的血液返回到動(dòng)脈循環(huán)?，F(xiàn)代離心泵造成較少的血液丟失，減少熱量產(chǎn)生，較少的血栓形成，并且比以往的滾壓泵體積小。聚甲基戊烯涂覆的無孔中空纖維膜氧合器需要較低的引發(fā)量并具有較好的氣體交換能力，改善血液相容性，并顯示出更高的穩(wěn)定性和凝血因子和血小板的保留能力。

現(xiàn)代經(jīng)皮植入的方法已經(jīng)使ECMO能更廣泛的使用，包括院內(nèi)的啟動(dòng)流程，對心肺驟停的患者進(jìn)行ECMO支持（體外心肺復(fù)蘇[eCPR]），具有'現(xiàn)場'ECMO插管能力的轉(zhuǎn)運(yùn)流程，以及心導(dǎo)管室,手術(shù)室和ICU 的圍手術(shù)期ECMO使用。遠(yuǎn)端灌注導(dǎo)管將一部分返回的含氧血流從ECMO回路引導(dǎo)至置管的腿部以減少股動(dòng)脈置管引起的嚴(yán)重肢體缺血的風(fēng)險(xiǎn)。

 使用VA-ECMO支持的患者生存率仍然不高，院內(nèi)死亡率為50-60％，6個(gè)月生存率低至30％。這可能是由于患者選擇不夠恰當(dāng)以及相關(guān)專業(yè)人員培訓(xùn)不足造成的。

ECMO的患者選擇具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)樗鼞?yīng)該考慮足夠的支持，患者特征和考慮休克狀態(tài)的潛在可逆性后實(shí)施操作的時(shí)間。在成人中評估VA-ECMO效果的臨床研究很少。在12項(xiàng)研究中，7項(xiàng)是回顧性研究，2項(xiàng)是薈萃分析，3項(xiàng)是前瞻性研究。存在休克狀態(tài)潛在可逆性的患者，例如暴發(fā)性心肌炎或原發(fā)性移植物功能衰竭，比手術(shù)或急性心肌梗死后心源性休克患者的生存率更高。在心臟驟停期間或之后立即進(jìn)行ECMO的患者預(yù)后尤其差。與不良結(jié)果獨(dú)立相關(guān)的實(shí)施ECMO前的風(fēng)險(xiǎn)因素包括高齡，女性和較高的體重指數(shù)，以及疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，包括腎，肝或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間較長，乳酸水平升高，以及凝血酶原活性降低。

ECMO患者的管理需要基于預(yù)定的方案，包括適當(dāng)?shù)膬x器設(shè)定和流量控制，氣體交換的管理，左心室前負(fù)荷的減少，監(jiān)測容量狀態(tài)和抗凝以及撤機(jī)的評估。建議每天使用超聲心動(dòng)圖評估VA-ECMO患者。

心源性休克是一種死亡率高的疾病，病人的管理非常復(fù)雜，因此必須進(jìn)行早期診斷并調(diào)動(dòng)充足的醫(yī)療資源。休克團(tuán)隊(duì)有助于及時(shí)干預(yù)并避免無效的治療。這個(gè)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)由一個(gè)多學(xué)科小組組成，涉及介入心臟病專家，心臟病專家，心胸外科醫(yī)生，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)師和專業(yè)護(hù)士。休克團(tuán)隊(duì)必須時(shí)刻做好準(zhǔn)備，不僅要在緊急的情況下選擇和置入適當(dāng)?shù)脑O(shè)備，還必須考慮長期的治療策略，如永久性設(shè)備和移植。休克團(tuán)隊(duì)也必須做好在特殊情況下反對植入機(jī)械循環(huán)支持裝置，例如多器官衰竭的發(fā)生，或存在更復(fù)雜的合并癥時(shí)。

心源性休克是一種高死亡率的疾病，從發(fā)病到器官衰竭再到死亡的發(fā)生是一個(gè)連續(xù)的過程。盡管近年來在改善心源性休克的診斷和治療手段方面取得了許多進(jìn)展。然而這些手段并沒有帶來預(yù)后的改善。在未來，為了獲得更好的預(yù)后，我們應(yīng)該學(xué)習(xí)如何利用現(xiàn)有的有效療法提供及時(shí)和多方面綜合考慮的治療策略。

早期使用機(jī)械循環(huán)支持而不是增加正性肌力藥和血管活性藥物的劑量可以避免心源性休克患者出現(xiàn)病情的持續(xù)下降及高死亡率。恰當(dāng)?shù)脑O(shè)備選擇仍然是一個(gè)復(fù)雜的決策過程，我們希望在不久的將來獲得更客觀的數(shù)據(jù)，同時(shí)考慮到心源性休克的嚴(yán)重程度，治療目標(biāo)，患者的特定風(fēng)險(xiǎn)和技術(shù)限制以及評估治療無效的手段，以幫助決策過程。