關(guān)鍵詞： 心源性休克；急性心肌梗死；機(jī)械循環(huán)輔助

Impella（Abiomed,Danvers,MA,USA）是迄今為止最常用的經(jīng)瓣膜血流設(shè)備，可為左心室和右心室提供機(jī)械循環(huán)輔助。

左心設(shè)備包括具有13F或14F經(jīng)皮動脈通路的Impella 2.5和Impella CP，以及需要手術(shù)通路的Impella 5.0和Impella 5.5裝置。Impella RP是一種右心裝置，使用經(jīng)皮22F靜脈通路。這些設(shè)備產(chǎn)生連續(xù)的流量。

在AMICS中，Impella CP通常在急性情況下是首選，以此種方式提供高達(dá)3.8 L/min的持續(xù)血流[5]。

冠狀動脈閉塞后，除非有足夠的側(cè)支，否則受累心肌區(qū)域的收縮力會降低并最終停止。即使冠狀動脈血流恢復(fù)，收縮力的恢復(fù)也通常需要幾個小時，并且持續(xù)數(shù)天[6]。

經(jīng)瓣膜左心軸流泵從左心室（LV）抽吸血液并將其射入升主動脈，這將導(dǎo)致心室負(fù)荷降低，心室壁張力降低，心肌耗氧量減少，心輸出量改善，進(jìn)而冠狀動脈和全身灌注增加[4,7,8]。

與用于VA-ECMO（靜脈-動脈體外膜肺氧合）的離心式血流泵技術(shù)相反，軸流泵主要增加舒張壓，并可能降低收縮壓，對平均動脈血壓影響不大[9]。

仔細(xì)選擇患者是使用軸流泵或其他MCS系統(tǒng)治療患者獲得可接受預(yù)后的關(guān)鍵因素。這些復(fù)雜的侵入性治療成本高昂，并可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，嚴(yán)格選擇患者的標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。

AMICS是一種異質(zhì)性疾病，可見于ST段抬高的AMI和非ST段抬高的AMI，并且通常發(fā)生在心臟驟停之前[10]。雖然AMICS主要與左心室衰竭有關(guān)，但也可見于右心室（RV）或雙心室衰竭，或機(jī)械并發(fā)癥。因此，AMICS的幾種表現(xiàn)可能不應(yīng)以相同的方式進(jìn)行管理。

AMICS也是一個持續(xù)進(jìn)展的嚴(yán)重疾病，最近被心血管造影和介入學(xué)會（SCAI）分為5類[11]：

SCAI C類包括那些明顯灌注不足的人，而不是那些有發(fā)生CS風(fēng)險的人（SCAI A類和B類）。Impella CP的持續(xù)流量高達(dá)3.8L/min，可顯著提供流量，但通常不能完全恢復(fù)流量，并且泵需要RV功能足夠或低肺血管阻力。因此，該裝置的最佳候選人是灌注不足的SCAI C類患者，LV有一定的固有功能和RV有足夠的功能，可以使左心室足夠充盈。在某些情況下，SCAI D（惡化）類患者可能會受益于軸流泵，但是，在最嚴(yán)重的病例和SCAI E類（終末期）中的患者可能更適合VA-ECMO。

因此，在接受MCS評估的患者中，必須立即評估心功能，并確定可能排除使用軸流裝置的潛在疾病，例如左心室血栓、中度/重度主動脈瓣反流以及AMI的機(jī)械并發(fā)癥。

為此，超聲心動圖特別適合提供即時圖像，也可用于指導(dǎo)設(shè)備的放置，如圖1所示。使用右心導(dǎo)管插入術(shù)的有創(chuàng)血流動力學(xué)雖然不能直接了解瓣膜功能、左心室血栓或局部室壁運(yùn)動，并且在打開梗死相關(guān)冠狀動脈的時間至關(guān)重要的情況下，這種方法更耗時，但可以提供重要的血流動力學(xué)信息。最后，應(yīng)使用血乳酸升高＞2 mol/L確認(rèn)低灌注[12]，如果不可能，通過經(jīng)典的臨床標(biāo)準(zhǔn)（皮膚濕冷、精神狀態(tài)改變、少尿）來評估低灌注，盡管這些可能不具有特異性和主觀性。

圖1. 急性心肌梗死相關(guān)性心源性休克患者選擇機(jī)械循環(huán)輔助決策過程的流程圖

MCS，機(jī)械循環(huán)輔助；SCAI，心血管血管造影和介入學(xué)會；VA-ECMO，靜脈-動脈體外膜肺氧合。

約40%的AMICS患者會出現(xiàn)院外心臟驟停（OHCA）[1,10]。盡管入院時具有相似的血流動力學(xué)特征，但由于血液循環(huán)突然停止和隨后的心臟驟停后綜合征引起的全身缺血的潛在病理生理學(xué)與無心臟驟停的低灌注患者病程不同[13]。

因此，在OHCA人群中應(yīng)特別注意根據(jù)對容量優(yōu)化、血管加壓藥和多次超聲心動圖評估的即時反應(yīng)，來識別需要MCS的患者。

一些AMICS患者無論是立即MCS還是血運(yùn)重建都會死亡，并且已經(jīng)提出了幾種針對心源性休克患者的風(fēng)險模型，但準(zhǔn)確性不大[14,15]。這些模型大多是在大部分未接受MCS治療的人群中研究的，相同的危險因素可能不適用于選擇MCS的患者[16]。

僅高齡就是一個有爭議的無效標(biāo)準(zhǔn)，有報道關(guān)于老年患者使用Impella治療的預(yù)后可以接受[17]。然而，關(guān)于80歲以上患者的數(shù)據(jù)非常有限，在該組患者中使用Impella的證據(jù)幾乎沒有。

由于大多數(shù)AMICS患者在血運(yùn)重建后具有左心室功能改善的潛力，因此在AMICS患者中使用MCS的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該比用于確定心臟移植或長期左心室輔助裝置候選人的標(biāo)準(zhǔn)限制更少。

然而，嚴(yán)重的外周動脈疾病、嚴(yán)重的慢性肺部疾病、晚期多器官衰竭，尤其是肝衰竭等并發(fā)癥與嚴(yán)重的不良預(yù)后相關(guān)[18,19]，并且任何MCS裝置改善這些患者預(yù)后的可能性較低。盡管最近的數(shù)據(jù)表明，在高度選擇的難治性心臟驟停和持續(xù)胸部按壓患者中，VA-ECMO可提高生存率[20]，但通常不鼓勵在缺氧性腦損傷（無癥狀驟停、低灌注＞45分鐘、原發(fā)性不可電擊復(fù)律的心律）的患者中使用Impella。

鑒于目前風(fēng)險模型的準(zhǔn)確性，休克治療團(tuán)隊?wèi)?yīng)做出無效的決定，因此，未來的研究應(yīng)關(guān)注無效標(biāo)準(zhǔn)和選擇標(biāo)準(zhǔn)。

在實(shí)驗(yàn)研究中，在冠狀動脈閉塞期間放置Impela，即使延長缺血時間，也被證明可以降低心室壁張力并減少心肌耗氧量，與立即血運(yùn)重建相比，可以減少梗死面積[3,8]。

注冊數(shù)據(jù)顯示，血運(yùn)重建前植入Impella的生存率高于PCI后植入Impella的患者[21,22,23]。然而數(shù)據(jù)受到選擇偏倚和其他混雜因素的影響，證據(jù)水平較低。

在無休克的AMI患者中，PCI前應(yīng)用Impella在可行性試驗(yàn)中已被證明是安全的[24]，正在進(jìn)行的“Door to Unload”試驗(yàn)（ClinicalTrials.gov 標(biāo)識符：NCT03947619）將深入了解PCI前應(yīng)用Impela在無休克AMI患者中的潛在獲益。

在獲得隨機(jī)數(shù)據(jù)之前，植入Impela的時機(jī)應(yīng)該在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的嚴(yán)重程度和冠狀動脈病變復(fù)雜性之間平衡，而立即血運(yùn)重建被證明是唯一可以改善AMICS預(yù)后的治療方法[25]。

在AMICS中使用軸流泵的證據(jù)很少，而且是基于兩項(xiàng)小型隨機(jī)研究、相互矛盾的回顧性病例系列和注冊研究。

左心室輔助裝置治療心源性休克患者（ISAR-SHOCK）的療效研究是一項(xiàng)可行性研究，涉及25例患者，將Impella 2.5與主動脈球囊反搏（IABP）進(jìn)行比較[26]。ISAR-SHOCK旨在評估對血流動力學(xué)參數(shù)的影響，該參數(shù)顯示Impella組心輸出量增加。在IMPella與IABP降低重度心源性休克（IMPRESS）中直接PCI治療STEMI患者的死亡率比較中，48例AMICS難治性休克患者被隨機(jī)分配到Impella或IABP[27]。該研究未能確定Impella CP的益處。

該研究基于以下假設(shè)：用Impela治療可將30天的絕對死亡率從95%降至60%，但未達(dá)到，因?yàn)閮山M6個月時的死亡率均為50%。大多數(shù)患者（>90%）發(fā)生OHCA，主要死因是缺氧性腦損傷。Schrage等人進(jìn)行了一項(xiàng)規(guī)模較大（n = 237）的回顧性研究，對符合IABP-Shock 2納入標(biāo)準(zhǔn)但臨床接受Impella 2.5或CP治療的患者與IABP-Shock 2試驗(yàn)患者進(jìn)行了傾向匹配比較[28]。使用Impela與30日全因死亡率的改善沒有任何相關(guān)[28]。

此外，在最近一項(xiàng)基于美國心臟病學(xué)會國家心血管數(shù)據(jù)登記處Cath PCI和胸痛中心登記處數(shù)據(jù)的回顧性研究中，Dhruva等人對Impella與IABP治療患者相比死亡率過高表示擔(dān)憂[29]。由于在放置設(shè)備時沒有評估血流動力學(xué)狀態(tài)，因此該研究具有很高的選擇偏倚和不受控制的偏倚風(fēng)險。

與這些登記數(shù)據(jù)相反，國家心源性休克倡議（NCSI）是一種以Impella CP為主的AMICS治療方案為基礎(chǔ)的方法。該方案建議早期放置設(shè)備（74%為PCI前）。采用這種方法，在有明顯血液代謝紊亂（平均乳酸5.4 mmol/L）的人群中，30天存活率已達(dá)到72%[30]。雖然與先前報道的研究相比，生存率更高，但如果沒有明確的對照組和較長的隨訪時間，則很難進(jìn)行直接比較。

因此，目前沒有強(qiáng)有力的證據(jù)支持在AMICS中常規(guī)使用軸流泵，進(jìn)一步的證據(jù)需要從足夠有力的隨機(jī)試驗(yàn)中獲得。

丹麥-德國的心源性休克研究（DanGer shock）是一項(xiàng)正在進(jìn)行的試驗(yàn)，隨機(jī)分配ST段抬高AMICS患者，這些患者沒有OHCA和乳酸＞2.5mmol/L[31]。該研究旨在將360名患者隨機(jī)分配到Impella CP組或常規(guī)治療組（允許IABP和VA-ECMO）。到2021年底，已經(jīng)登記了75%的樣本量，預(yù)計將在2023年取得研究結(jié)果。在美國，正在開展一項(xiàng)基于NCSI算法的隨機(jī)研究（RECOVER IV），并強(qiáng)制PCI前放置Impela。RECOVER IV的注冊登記預(yù)計將于2022年開始。

在AMICS放置Impella CP和血運(yùn)重建后，應(yīng)監(jiān)測患者是否存在循環(huán)支持不足的體征，直到原有的心臟功能恢復(fù)。

升級通常使用更強(qiáng)大的Impella設(shè)備，例如Impella 5.0和5.5，Impella聯(lián)合VA-ECMO（ECMELLA），或者在特定情況下使用Impella RP聯(lián)合CP（BIPELLA），如圖2所示。

應(yīng)避免Impella和IABP聯(lián)合使用。

在左心室衰竭中，NCSI主要數(shù)據(jù)顯示若Impella CP的位置良好，需要升級的病例相對較少（9%的患者需要升級Impela CP）[30]。通過動脈導(dǎo)管、肺動脈導(dǎo)管（用于評估肺動脈壓、中心靜脈壓、肺動脈搏動指數(shù)、肺毛細(xì)血管楔壓、心輸出量）監(jiān)測患者循環(huán)支持不足的征象，同時測量乳酸，多次超聲心動圖可提供高質(zhì)量的監(jiān)測[32]。

升級的決定很復(fù)雜，不應(yīng)基于單一的血流動力學(xué)測量，而應(yīng)綜合多種測量，特別是血液代謝對治療的反應(yīng)性很重要（乳酸正?；?。理想情況下，應(yīng)停用正性肌力藥物以降低心肌耗氧量。

圖2. 關(guān)于識別急性心肌梗死相關(guān)性心源性休克中Impella CP可能升級的患者的決策流程圖

AI，主動脈瓣閉鎖不全；BIPELLA，Impella RP聯(lián)合左心Impella；ICU，重癥監(jiān)護(hù)室；CI，心臟指數(shù)；CVP，中心靜脈壓；ECMELLA，VA-ECMO聯(lián)合Impella；MAP，平均動脈壓；PAC，肺動脈導(dǎo)管；pAO2，動脈氧分壓；PCWP，肺動脈楔壓；PAPi，肺動脈搏動指數(shù)；RV，右心室。*只有在氧合充分的情況下才應(yīng)考慮BIPELLA。

在AMICS中，從模擬支持后的24~48小時開始，應(yīng)該每天評估從軸流裝置脫機(jī)的可能性。

關(guān)于從MCS設(shè)備撤機(jī)的時機(jī)和模式的證據(jù)非常有限。一般而言，患者必須穩(wěn)定，動脈波形為搏動波，使用低劑量血管升壓藥，且無或僅有最低限度的正性肌力藥物支持。

撤機(jī)應(yīng)通過肺動脈導(dǎo)管進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測來指導(dǎo)[32]。在Impella支持的患者中，沒有有效的超聲心動圖臨界值預(yù)測成功脫機(jī)。

在危重患者中使用軸流泵會引起通路部位并發(fā)癥和與流量泵相關(guān)的并發(fā)癥，即使仔細(xì)管理通路部位并持續(xù)評估放置位置，也無法避免。

最常見通路部位相關(guān)的并發(fā)癥是出血。

Dhruva等人基于注冊表的研究報告根據(jù)胸痛中心注冊表報告大出血率為31%。其中，11%報告為接入部位出血，顯著高于IABP治療的患者（3%與通路部位相關(guān)）[29]。Schrage等人的回顧性研究顯示，使用Impella治療中有19%的患者出現(xiàn)中度出血，10%出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重出血，而IABP患者中這一比例分別為21%和2%[28]。在NCSI中，需要干預(yù)的通路部位出血發(fā)生率為10%[30]。意大利最近的一項(xiàng)研究報告稱，有11%的通路部位出血[33]。沒有研究報告說使用超聲引導(dǎo)的股動脈穿刺可以降低通路部位相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。此外，需要對出血并發(fā)癥進(jìn)行更統(tǒng)一的報道，以便更好地制定治療標(biāo)準(zhǔn)，并對不同研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

溶血通常見于早期治療過程，表現(xiàn)為無血漿血紅蛋白升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)血紅蛋白下降。

溶血的風(fēng)險隨著裝置位置不當(dāng)和LV抽吸事件而急劇增加。在問題得到解決之前，溶血應(yīng)始終提示泵水平降低，并應(yīng)立即進(jìn)行影像學(xué)檢查以優(yōu)化放置，并評估RV功能和容量狀態(tài)。

在AMICS等與心輸出量極低、心肌收縮力降低和心室壁應(yīng)力增加相關(guān)的情況下，一種在不增加心肌需氧量的情況下解除心肌負(fù)荷并恢復(fù)CO的治療在理論上是有吸引力的。

以左心室衰竭為主且心臟驟停較長的SCAI C類患者很可能是軸流泵的最佳人選。

注冊表數(shù)據(jù)表明，PCI前放置Impella可能優(yōu)于PCI后放置。然而，在最佳患者選擇、無效標(biāo)準(zhǔn)、時機(jī)、撤機(jī)和升級策略方面存在一些知識空白，在獲得來自足夠規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)之前，當(dāng)患者被診斷為AMICS時，需要由休克團(tuán)隊立即進(jìn)行MCS個體評估；見表1。