來源：重癥醫(yī)學

研究目的

本綜述的主要目的是強調和總結最近發(fā)表的短期機械循環(huán)支持用于治療心源性休克的研究。需要注意的是，本文重點介紹的是經(jīng)皮植入裝置。

最近的發(fā)現(xiàn)

近年來，主動機械循環(huán)支持裝置，例如：基于導管的左心室輔助裝置和靜脈-動脈體外膜肺氧合裝置（ECMO），已得到了廣泛使用。為了改善心源性休克患者的治療結果，已有若干種針對這些設備使用的策略被提出來，內容范圍包括從專門的流程來早期識別和治療休克患者，到這些循環(huán)支持設備的組合使用。然而，支持這些循環(huán)輔助設備使用的并非前瞻性隨機試驗的證據(jù)，而是回顧性分析研究的證據(jù)，這很容易受到偏倚影響的。

結論

心源性休克患者的機械循環(huán)支持治療是非常有必要通過隨機對照試驗來驗證。而更重要的是，這些試驗的重點應該放在患者的選擇標準上。

關鍵詞：心源性休克，體外膜肺氧合治療，主動脈內球囊反搏泵（IABP）、Impella（注：目前尚無通用的譯名）

介紹

盡管相對于其它專科來說，目前在心血管疾病治療領域具有明顯的優(yōu)勢，但心源性休克患者的死亡率仍然居高不下。實際上，心源性休克是由于心臟不能產(chǎn)生足夠的心輸出量而導致的低心輸出量狀態(tài)。它可以是急性心肌梗死的并發(fā)癥，并且具有較高的住院病死率。然而，急性心肌梗死并非心源性休克的唯一病因，因為大約有三分之二的心源性休克病例與急性缺血事件無關（例如：急性失代償性心力衰竭的嚴重發(fā)作)。

由于擔心其會增加心肌耗氧量，以及導致死亡率的持續(xù)上升，強心藥在這種情況下已經(jīng)失去了意義，因此機械循環(huán)支持(MCS)裝置在解決低心輸出量的臨床問題當中的應用出現(xiàn)了暴增?，F(xiàn)有的機械循環(huán)支持平臺背后的理念是支持衰竭的心臟，并提供足夠的心輸出量和組織灌注，直至患者的心臟收縮力恢復。雖然實現(xiàn)這一目標的確切機制不同，但在這種情況下最常用的裝置都具有經(jīng)皮、經(jīng)血管通路的相似性。首先，這提供了相對容易和快速部署機械循環(huán)支持裝置的優(yōu)勢。其次，發(fā)達國家擁有大量的導管室和介入心血管專家，為這種裝置的使用提供了所需的基礎。然而，這些經(jīng)皮機械循環(huán)支持裝置可能僅在有限的時間(天)內使用，故可被視為短期解決方案。因此，長期、持久的機械循環(huán)支持平臺可用于在幾天內心臟沒有恢復的患者。

本綜述將著重于現(xiàn)有的證據(jù)，關于最常見的用于心源性休克短期治療的機械循環(huán)支持設備:主動脈內球囊反搏泵(IABP)、基于導管的心室輔助設備(cVAD)和靜脈動脈體外膜肺氧合 (VA-ECMO) 治療。

主動脈內球囊反搏泵(IABP)

多年以來，IABP已成為心源性休克治療的重要組成部分。它使用一個球囊，在舒張期主動膨脹，收縮期收縮，從而使心輸出量被動增加，通過減少左心室(LV)后負荷來改善冠狀動脈灌注。盡管IABP已被廣泛使用，同時在試驗性研究和回顧性分析中還得到了陽性結果，但在一項納入了急性心肌梗死合并心源性休克患者的隨機前瞻性試驗中，但與藥物治療相比，IABP并沒有顯示出生存獲益。這個結果在所有被測試的亞組以及在各自試驗的不同時間點上都是一致的。此外，IABP并不能縮小無心源性休克的廣泛前壁心肌梗死患者的梗塞范圍。因此，最新指南不建議常規(guī)使用IABP治療急性心肌梗死合并心源性休克。

然而，上述試驗主要針對急性心肌梗死并發(fā)心源性休克的患者。因此，現(xiàn)有的證據(jù)不能毫無限制地推廣到其他心源性休克亞群。這就為IABP的應用留下了潛在的領域，例如急性心力衰竭的嚴重發(fā)作。在這些患者中，IABP可以提供血流動力學支持，最重要的是，降低左室后負荷，這是已知的改善心力衰竭患者結局的措施。在這方面，最近對接受IABP治療的患者的回顧性分析表明，不管其潛在原因是什么，早期植入IABP可以提高生存率。不幸的是，目前還沒有針對這種情況下的隨機、對照研究來把IABP和藥物治療進行比較。因此，未來的試驗需要弄清楚IABP提供的被動血流動力學支持是否超過潛在的并發(fā)癥，并改善急性心力衰竭嚴重發(fā)作患者的預后指標(從死亡率到發(fā)病率終點)。

基于導管的左心室輔助裝置(cVAD)

與IABP提供的被動支持相反，cVAD提供的一種主動支持機制，可減輕左心室負荷并增加心輸出量。

Tandem-Heart (心臟輔助器，美國)是一種有效的的機械循環(huán)支持設備，它將含氧血液從左心房（導管從靜脈植入，經(jīng)房間隔穿入左房）泵入一側股動脈。兩項早期的隨機對照試驗將該裝置與被動循環(huán)支持主動脈內球囊反搏泵（IABP）進行了比較。兩項試驗都納入了幾十例心源性休克患者（分別為41例和33例），然后以1:1的比例隨機分組，要么接受Tandem-Heart的主動支持，要么接受IABP的被動支持。在這些試驗中，雖然在干預組中顯示出了血流動力學的改善，但在兩個試驗中，干預組和對照組的死亡率是相似的。此外，其中一項試驗顯示，Tandem-Heart的并發(fā)癥發(fā)生率（如出血和肢體缺血）有所增加。到目前為止，尚無明確的證據(jù)證明Tandem-Heart支持對心源性休克的療效，也無強有力的隨機對照試驗評估其對心源性休克患者死亡率終點的影響。

在過去的幾年里，另一種有效的機械循環(huán)支持設備，Impella(美國)，被越來越多地用于心源性休克的短期支持治療。Impella是一種基于導管的微軸流泵，通過主動脈瓣進入左心室。在這里，它積極地將血液從左心室泵入主動脈，從而減輕心臟負荷，增加心臟輸出量。目前，有兩種不同型號（Impella 2.5和CP）可供選擇，它們可以經(jīng)股動脈進入，分別提供高達2.5–4.0升/分鐘的血液動力學支持。這一基本概念已在動物實驗和心源性休克患者的系列病例研究中得到了證實。在這些研究中，左心室主動卸載降低了心肌負荷和耗氧量，改善了冠狀動脈灌注，增加了周圍組織灌注。這使得Impella越來越多的用于心源性休克的治療，特別是在急性心肌梗死的情況下。

因此，有幾項研究試圖評估Impella治療心源性休克的有效性和安全性，并為這一重要課題提供證據(jù)。第一項試驗就是IMPRESS-IN-SEVERE-SHOCK試驗 (英文全稱為：IMPella versus IABP REduces mortality in STEMI patients treated with primary PCI IN SEVERE and deep cardiogenic SHOCK)，它主要是評估Impella CP心室輔助系統(tǒng)對心源性休克患者死亡率的影響?？偣布{入了48例性心肌梗死并發(fā)心源性休克的患者，以1:1的比例隨機分組，分別接受主動脈內球囊反搏泵（IABP）或Impella CP的支持。兩組間在30天全因死亡率（主要終點）方面具有可比性(IAPB組50% VS Impella組46%，P=0.92)，并且在Impella CP組中大出血的發(fā)生率較高(33% VS 8%)。此外，該試驗也沒有顯示干預組乳酸水平的顯著降低。然而，值得注意的是，在本研究中隨機分組的所有患者均采用機械通氣，均接受高劑量強心藥或血管升壓藥的治療，且所有患者在接受進一步治療前均有心臟驟停。因此，推測認為Impella的血液動力學益處已經(jīng)被這些嚴重的共存條件所弱化。此外，該試驗設計是探索性的，并且由于缺少療效標志，該研究沒有擴大，因此它還不足以可靠地評估30天全因死亡率這個主要終點。

IMPRESS-IN-SEVERE-SHOCK試驗的另一個批評點是植入Impella的時機，因為有80%的患者是在血管重建后植入該設備的。據(jù)推測，Impella的早期植入，例如在血管重建前植入，可以改善心源性休克的預后指標，該指標被稱為door-to-unloading time（從患者到達醫(yī)院到Impella植入運轉所用的時間）。這一假設是基于USpella注冊中心的調查結果。在這項多中心、以美國注冊中心為基礎的Impella治療患者的研究中，結果顯示在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療前和使用強心藥/升壓藥治療之前就植入Impella與住院死亡率改善是相關的。從病理生理學角度來看，早期cVAD支持可以通過左室主動減負來減少風險心肌的數(shù)量，還可以限制因心輸出量的增加而繼發(fā)性的終末器官損傷的進展。然而，值得注意的是，由于缺少對照組，上述研究具有局限性，早期左室減負對心源性休克預后的影響尚未在設計充分的隨機對照試驗中得到驗證。

為了進一步評估Impella支持治療的使用情況，最近發(fā)表的一項研究以匹配的方式將237例來自于回顧性多中心登記處的經(jīng)過Impella治療的缺血性心源性休克患者與237例來自IABA-SHOCK II試驗（英文全稱：Randomized Clinical Study of Intraaortic Balloon Pump Use in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction）的患者進行了比較。這項研究是首次提供適當對照組的大規(guī)模分析研究，并未顯示impella治療可改善30天全因死亡率(48.5%對46.4%，P=0.64)。與IMPRESS-IN-SEVERE-SHOCK試驗的結果一樣，Impella組的大出血發(fā)生率(8.5%比3.0%，P < 0.01)和周圍血管并發(fā)癥發(fā)生率(9.8%比3.8%，P < 0.01)較高。這些發(fā)現(xiàn)在所有研究的亞組中都是一致的。重要的是，這亞組包括了有或無心臟驟停史的亞組，以及僅在血管重建前就植入Impella裝置的亞組。顯然，這項研究的結果受到缺乏隨機化的限制，并不能取代一項充分有效的前瞻性隨機試驗的需求。在這方面，丹麥-德國聯(lián)合進行的心源性休克試驗(NCT01633502)可能是第一項為該醫(yī)學領域提供可靠證據(jù)的試驗。本試驗旨在對360例ST-段抬高型心肌梗死合并心源性休克患者隨機分組，分別接受常規(guī)循環(huán)支持或接受用Impella CP進行主動左室減負支持治療。重要的是，該研究排除了院外心臟驟停者和持續(xù)昏迷的者。不幸的是，這項研究目前落后于其注冊目標，其最終結果預計在未來1-2年內仍難以面世。

在這里，我們還是需要使用上述所有研究的結果來做一個總結，盡管它們各自存在局限性。重要的是，這些研究表明，Impella治療不可能解決所有心源性休克患者的問題。這與一項基于患者的經(jīng)皮機械循環(huán)支持(MCS)設備的meta分析結果相一致，該分析表明，在四項急性心肌梗死合并心源性休克的臨床試驗中，未經(jīng)選擇的MCS沒有任何益處。充分的患者篩選，對于權衡血液動力學支持的好處和潛在的較高的并發(fā)癥發(fā)生率是至關重要的。使用不同的休克評估方案，包括右心導管置入術和超聲心動圖進行確切的臨床評估，可能會改善在這種情況下的患者篩選。這些方案最好能夠盡早識別出適合cVAD支持的患者，以使左室減負的獲益最大化。對于這一點，最近發(fā)表的一項單中心分析顯示，實施專用的休克方案后，缺血性心源性休克患者是存生存獲益的。不幸的是，由于缺乏充分的對照組，該研究結果存在偏倚，因為該結果是與歷史對照組進行比較的。因此，需要進行更多的研究，以前瞻性、對照的方式把方案指導的治療與標準的治療進行比較，以評價這一有前途的觀點。

靜脈-動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)

與上述MCS平臺相比，VA-ECMO通過體外機械裝置給患者提供循環(huán)和呼吸支持。具體來說，該裝置通過一根導管從大靜脈(主要是腔靜脈)主動地將血液引出，人工清除二氧化碳并為該血液充氧，然后通過另一根導管將血液重新灌注到外周動脈(主要是股動脈)。這類似于一個改良的心肺機，可能提供一個完整的心肺旁路系統(tǒng)。

在過去的幾年中，僅在德國，VA-ECMO用于治療心源性休克的使用量就大幅增加了約30倍。遺憾的是，盡管VA-ECMO使用在增加，但死亡率仍保持在60%左右。這可能與以下幾個方面有關:首先，VA-ECMO治療的有創(chuàng)性使其與并發(fā)癥高風險密不可分，主要是血管并發(fā)癥和出血。這些并發(fā)癥已被證明對VA-ECMO患者的死亡率和發(fā)病率有顯著影響。再次強調，識別出對血流動力學支持的需求并從中獲益超過潛在并發(fā)癥風險的患者是至關重要的。到目前為止，尚沒有對VA-ECMO治療心源性休克的充分的風險評分可用，因為廣泛使用的SAVE評分不包括難治性心臟驟停或乳酸等重要的臨床信息。未來的研究需要推導和驗證VA-ECMO的使用標準。其次，VA-ECMO自身的潛在機制可能影響心源性休克的預后:雖然VA-ECMO可以提供大量的組織灌注和氧合，降低左室前負荷，但它通過主動脈逆行灌注的，會直接增加左室的后負荷。據(jù)推測，后負荷的增加會損害心肌的恢復，從而對脫機和存活產(chǎn)生負面影響。在這方面，一些回顧性研究試圖評估關于VA-ECMO患者積極的左室后負荷減負的策略。其中提出的一種策略是在VA-ECMO的基礎上增加一個cVAD用于主動為左室減負荷。在一項納入63例患者的回顧性傾向匹配分析中，在VA-ECMO上添加Impella支持顯著降低了30天的全因死亡率(47% vs. 80%， P < 0.01)。雖然溶血的發(fā)生率較高，但本研究并未顯示出較高的血管并發(fā)癥或大出血發(fā)生率。這些發(fā)現(xiàn)與隨后關于這個主題的研究以及最近發(fā)表的meta分析中的結果是一致的，表明與傳統(tǒng)的VA-ECMO治療相比，cVAD主動減負荷策略或IABP被動減負荷策略均具有優(yōu)勢。

然而，值得注意的是，關于VA-ECMO用于心源性休克治療的大多數(shù)證據(jù)都來自回顧性研究，因此受到顯著偏倚的影響。此外，一項隨機對照試驗亦未能顯示出VA-ECMO治療對死亡率終點有顯著影響，無論其有無左室減負荷。最近，一項試驗剛剛在小范圍內使用了這種方法，把42例急性心肌梗死合并心源性休克的患者隨機分兩組，分別接受VA-ECMO或不接受機械循環(huán)支持(MCS)治療。雖然在主要終點（30天后的射血分數(shù)）和次要終點（30天后的全因死亡率）方面并無統(tǒng)計學差異;但重要的是，該試驗地證明了在這種情況下隨機試驗設計的可行性。在這方面，兩項具有評估死亡率終點的能力的隨機對照試驗預計將在今年招收病人（兩項研究的英文全稱分別為：EURO-SHOCK，Testing the Value of Novel Strategy and Its Cost Efficacy in Order to Improve the Poor Outcomes in Cardiogenic Shock，NCT03813134；ECLS-SHOCK，Randomized Clinical Study of Extra-Corporal Life Support in Cardiogenic Shock Complicating Acute Myocardial Infarction，NCT03637205）。這兩項研究的結果將有助于進一步確定VA-EMCO在心源性休克治療中的作用。

結論

雖然像cVAD和VA-ECMO這樣的主動支持裝置在心源性休克的治療應用越來越多，但目前仍沒有足夠、可靠的證據(jù)支持它們的使用(表1)。仍需要進行規(guī)模大小足夠的、隨機對照試驗，將每個裝置與有價值的對照組進行比較，并評估死亡率終點，以指導心源性休克的治療。此外，適當?shù)牟∪撕Y選仍將是未來研究在關注的領域（圖1）。

附注：TandemHeart經(jīng)由皮膚跨隔膜心室輔助(PTVA)系統(tǒng)是一種左心室輔助設備(LVAD)，設計作為短期循環(huán)支持系統(tǒng)，不需要徹底的心肺通路手術。該系統(tǒng)由三個部分組成:TandemHeart泵，提供循環(huán)動力將氧合血液從左心房中抽吸出來，推進至全身動脈循環(huán)系統(tǒng)；TandemHeart套管組件，將泵通過2條經(jīng)皮膚通路腹股溝穿刺點連接起來;TandemHeart控制器，為泵提供動力，為泵提供潤滑劑，自動系統(tǒng)監(jiān)測需要引起注意的情況并發(fā)出警報。

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