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本文刊于：中華心血管病雜志,2022，50(10) : 959-972 作者: 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會 中華心血管病雜志編輯委員會 通信作者： 周勝華，江洪，韓雅玲 摘要 經(jīng)皮機械循環(huán)輔助（percutaneous mechanical circulatory support，pMCS）是一種主要應(yīng)用于心血管急危重癥救治的生命支持技術(shù)。近年來，隨著復(fù)雜、高危心血管疾病介入治療的開展，pMCS在心血管疾病介入治療中的應(yīng)用也逐漸受到重視。為指導(dǎo)pMCS技術(shù)的應(yīng)用，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會組織國內(nèi)相關(guān)專家，匯總國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合我國實際情況，制定了《經(jīng)皮機械循環(huán)輔助在復(fù)雜心血管疾病介入治療應(yīng)用中國專家共識》。該共識對pMCS裝置，pMCS在復(fù)雜、高危冠狀動脈疾病、心律失常、瓣膜性心臟病介入治療中的應(yīng)用，pMCS的管理，并發(fā)癥及處理，撤離等進(jìn)行了全面的介紹，并給出了建議。共識的頒布和實施對規(guī)范pMCS的臨床應(yīng)用有重要意義。機械循環(huán)輔助（mechanical circulatory support，MCS）是一種廣泛應(yīng)用于臨床的生命支持技術(shù)。根據(jù)美國國際非營利性醫(yī)療保健機構(gòu)聯(lián)盟-體外生命支持組織的數(shù)據(jù)，截至2020年，全球已有超過130 000例患者接受了體外生命支持治療，且仍在快速增長，MCS已成為急危重癥患者治療的重要手段。經(jīng)皮MCS（percutaneous mechanical circulatory support，pMCS）是重要的MCS技術(shù)，主要應(yīng)用于心血管急危重癥患者的救治。近年來，隨著復(fù)雜、高危心血管疾病介入治療的廣泛開展，pMCS在心血管疾病介入治療中的應(yīng)用也逐漸受到重視［1, 2, 3］。為推動pMCS的規(guī)范開展，中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會組織了由預(yù)防學(xué)組牽頭，聯(lián)合心血管急重癥學(xué)組、介入心臟病學(xué)組、結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組以及心律失常學(xué)組，在國內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國實際情況，制定了《經(jīng)皮機械循環(huán)輔助在復(fù)雜心血管疾病介入治療應(yīng)用中國專家共識》，以指導(dǎo)pMCS的臨床應(yīng)用。目前在心血管疾病介入治療中應(yīng)用的pMCS裝置主要有：主動脈內(nèi)球囊反搏（intra-aortic balloon counter-pulsation，IABP）、靜脈-動脈體外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）、Impella以及TandemHeart［4, 5］，由于TandemHeart尚未在國內(nèi)使用，故本共識僅介紹IABP、ECMO和Impella，3個裝置基本概況見表1。1.IABP：（1）工作原理：IABP的基本原理是利用置入降主動脈內(nèi)的球囊，在心臟的舒張期充氣，收縮期回吸排氣而達(dá)到心臟、循環(huán)輔助作用。（2）血流動力學(xué)效應(yīng)：舒張期主動脈內(nèi)球囊充氣，可以提高舒張壓，增加冠狀動脈血流，改善心肌供血、供氧，同時也可增加大腦、腎臟及外周的血流灌注；在收縮期球囊快速回吸排空，可以產(chǎn)生“空穴效應(yīng)”，減輕左心室后負(fù)荷，降低心肌氧耗。（3）適應(yīng)證：急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）合并嚴(yán)重心力衰竭（心衰）或心原性休克（cardiac shock，CS）；心肌梗死機械并發(fā)癥；難治性心絞痛；暴發(fā)性心肌炎；高危經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的圍術(shù)期支持；心臟移植前過渡等［6］。（4）禁忌證：中、重度主動脈瓣關(guān)閉不全；主動脈竇瘤破裂；主動脈疾病如主動脈夾層、主動脈瘤、主動脈外傷等；嚴(yán)重外周血管疾??；心臟停搏、心室顫動；嚴(yán)重出血傾向和出血性疾??；嚴(yán)重貧血；不可逆的腦損害；腦出血急性期等。（5）應(yīng)用現(xiàn)狀：IABP是目前應(yīng)用最為廣泛的pMCS，根據(jù)2009—2013年美國國家心血管數(shù)據(jù)注冊中心（National Cardiovascular Data Registry，NCDR）的數(shù)據(jù)［7］，在使用pMCS支持的患者中，89.3%使用IABP，其他輔助裝置僅占10.7%。雖然近年來IABP使用率有所下降，但2020年更新的NCDR數(shù)據(jù)顯示，仍有70%的患者使用了IABP［8］。早期研究顯示，IABP可以降低CS的死亡率，但是2013年發(fā)布的IABP-SHOCK Ⅱ研究以及隨后6年隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)，IABP沒有降低AMI合并CS患者的全因死亡率，也沒有改善幸存者的生活質(zhì)量［9, 10］。因此，歐美主要指南都下調(diào)了IABP的推薦等級，其中歐洲心臟病學(xué)會（European Society of Cardiology，ESC）將IABP在AMI并CS中的常規(guī)應(yīng)用降為Ⅲ級推薦，僅在AMI合并機械并發(fā)癥出現(xiàn)CS時推薦使用（Ⅱa級推薦）［11］；美國心臟病學(xué)會基金會（American College of Cardiology Foundation，ACCF）/美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）則將IABP降為Ⅱb級推薦［12］。在心血管疾病介入治療中，IABP是PCI圍術(shù)期最常使用的輔助裝置，2009—2013年美國NCDR注冊數(shù)據(jù)顯示，PCI圍術(shù)期需要使用pMCS的復(fù)雜、高危冠狀動脈疾病患者（complex high-risk and indicated patients，CHIP），92%使用的是IABP［7］。臨床獲益上，一項復(fù)雜、高危PCI患者預(yù)防性應(yīng)用IABP的薈萃分析顯示，IABP沒有降低主要不良心臟事件（major adverse cardiac event，MACE）和住院死亡率，但可降低34%遠(yuǎn)期全因死亡率。但由于證據(jù)有限，目前并不推薦PCI圍術(shù)期常規(guī)置入IABP。2.VA-ECMO：（1）工作原理：VA-ECMO是ECMO的一種模式，其基本原理是將血液從靜脈引出，通過膜肺交換轉(zhuǎn)化為動脈血，然后在人工泵的工作下將血液回輸?shù)絼用}，達(dá)到呼吸和循環(huán)支持作用。（2）血流動力學(xué)效應(yīng)：VA-ECMO具有2個方面的效應(yīng)，循環(huán)輔助和心臟輔助。循環(huán)輔助主要通過提高平均動脈壓實現(xiàn)。心臟輔助方面，VA-ECMO人工泵可直接替代部分心臟的泵功能，同時VA-ECMO將血液從靜脈引出后，也可以減輕心臟前負(fù)荷。但由于其回輸?shù)絼用}的血液是平流，VA-ECMO會增加左心室的后負(fù)荷。（3）適應(yīng)證：心衰；CS；心臟驟停；心臟術(shù)后低心排；暴發(fā)性心肌炎；難治性惡性心律失常；圍產(chǎn)期心肌??；急性大面積肺栓塞；高危PCI；急性右心功能衰竭等［13］。（4）禁忌證：終末期惡性腫瘤；嚴(yán)重的出血性疾病；存在抗凝禁忌證；嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾?。粐?yán)重免疫抑制狀態(tài)；不可逆的多臟器功能衰竭；患者不能接受血制品；終末期心臟疾病但不適合移植；急性主動脈夾層；主動脈瘤；主動脈瓣的中、重度關(guān)閉不全等［14］。（5）應(yīng)用現(xiàn)狀：VA-ECMO的臨床使用在過去10年中增加迅速，目前應(yīng)用較多的是AMI、暴發(fā)性心肌炎、心臟術(shù)后低心排等原因?qū)е翪S?；仡櫺匝芯匡@示，VA-ECMO可以降低CS死亡率，聯(lián)合應(yīng)用IABP死亡率更低。當(dāng)前的歐洲指南對難治性休克使用VA-ECMO支持推薦級別是IIb級［11］。VA-ECMO在心血管疾病介入治療中應(yīng)用較為廣泛，特別是在PCI中。一項在復(fù)雜、高危PCI患者術(shù)中使用VA-ECMO支持的研究顯示，所有患者住院期間均未發(fā)生MACE事件，且在6個月的隨訪中也未發(fā)生死亡或心肌梗死［15］。在結(jié)構(gòu)心臟病、心律失常介入治療中也有應(yīng)用VA-ECMO的單中心、小樣本報道。3. Impella：（1）工作原理：Impella是一種左心室-主動脈軸流式輔助裝置。其工作原理是運用軸流泵通過置入左心室的導(dǎo)管將血液從左心室端流入口抽吸出，再通過主動脈端流出口回輸至主動脈，而達(dá)到心臟輔助作用。（2）血流動力學(xué)效應(yīng)：Impella可以增加心輸出量，降低左心室壓力和容量，減少心室做功，降低心肌氧耗，也可以改善冠狀動脈血流。（3）適應(yīng)證：常規(guī)治療效果欠佳的急性心肌炎、合并休克的心肌病、頑固性心衰、AMI所致的CS、高危PCI圍術(shù)期支持等［16, 17］。（4）禁忌證：主動脈瓣或左心室血栓；室間隔缺損；主動脈夾層；主動脈竇瘤破裂；嚴(yán)重外周血管疾病。主動脈瓣狹窄或反流不是絕對禁忌證，但應(yīng)權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用。（5）應(yīng)用現(xiàn)狀：目前Impella主要應(yīng)用于AMI合并CS，復(fù)雜、高危PCI圍手術(shù)期的輔助。研究顯示Impella可以改善AMI合并CS的血流動力學(xué)，且心臟指數(shù)改善較IABP更顯著，但MACE事件沒有差異。高危PCI圍術(shù)期使用Impella系統(tǒng)是安全的，也可以提高血運重建成功率，降低MACE事件。但NCDR數(shù)據(jù)顯示，與IABP相比，Impella治療組的院內(nèi)死亡率和大出血發(fā)生率更高［8］。3種裝置的比較見表2。IABP具有操作和管理簡單、并發(fā)癥發(fā)生率低、價格低廉等優(yōu)勢，適合急診使用。VA-ECMO、Impella能夠提供更佳的血流動力學(xué)支持，但并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，管理難度較大。VA-ECMO較IABP的生存獲益更明顯［2，18］；Impella輔助下血流動力學(xué)指標(biāo)如心臟指數(shù)、平均動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓的改善優(yōu)于IABP，但總體死亡率沒有差別，且大出血發(fā)生率高于IABP；VA-ECMO與Impella的生存獲益沒有顯著差異［19］。主要是VA-ECMO與IABP的聯(lián)合。2種裝置聯(lián)合使用時，IABP可以增加循環(huán)支持的力度（增加約0.5~1.0 L/min）和冠狀動脈血流，同時也可以克服VA-ECMO導(dǎo)致的后負(fù)荷增加，在血流動力學(xué)方面呈現(xiàn)互補［20］。觀察性研究顯示，VA-ECMO與IABP聯(lián)合使用時，CS患者28 d死亡率更低［21］。高危冠心病PCI圍術(shù)期聯(lián)合應(yīng)用VA-ECMO和 IABP也可以獲益［22, 23］。目前國內(nèi)在臨床應(yīng)用的MCS裝置是IABP和VA-ECMO，因此，本共識僅討論IABP和VA-ECMO。pMCS的應(yīng)用涉及多個學(xué)科，應(yīng)建立專門的團隊進(jìn)行管理。團隊構(gòu)成可以涵蓋心內(nèi)科、心外科、重癥醫(yī)學(xué)科、血管外科、呼吸科、麻醉科、體外循環(huán)、超聲影像等相關(guān)學(xué)科醫(yī)師，以及護(hù)理、技術(shù)等人員［1］。團隊成員應(yīng)熟悉pMCS的設(shè)備管理、并發(fā)癥防治、緊急情況處置等。pMCS團隊?wèi)?yīng)對成員定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核，主要團隊成員應(yīng)具備pMCS資質(zhì)（尤其是ECMO）。團隊?wèi)?yīng)建立定期病例總結(jié)和討論機制。pMCS團隊在介入治療中主要負(fù)責(zé)術(shù)前評估、置入時機的確定、裝置的選擇以及pMCS的置入及管理、并發(fā)癥的防治等，工作中尤其要注重團隊協(xié)作，包括團隊內(nèi)的協(xié)作，以及與手術(shù)組的協(xié)作。1. 術(shù)前評估：pMCS術(shù)前評估包括臨床、手術(shù)、醫(yī)療支出效價比、術(shù)后撤離困難風(fēng)險評估等［1，24］，但對于危及生命的急診情況，可不進(jìn)行評估。（1）臨床評估：主要是介入治療高風(fēng)險因素的評估。①心血管高危因素：如急性冠脈綜合征、CS、嚴(yán)重心衰［左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%］、心電活動不穩(wěn)定、心肺復(fù)蘇后、既往心臟手術(shù)史，合并多種心血管疾病等；②其他高危因素：高齡（>75歲）、伴有全身合并癥（如糖尿病、外周血管疾病、腦血管疾病、慢性腎臟疾病、慢性阻塞性肺疾?。┑?。（2）手術(shù)評估：主要是手術(shù)復(fù)雜性和風(fēng)險的評估，通常由手術(shù)醫(yī)生及pMCS團隊共同評估。（3）醫(yī)療支出效價比評估：由于pMCS相關(guān)的費用昂貴，術(shù)前應(yīng)評估效價比，并結(jié)合患者的意愿，選擇最優(yōu)的循環(huán)支持方案。（4）術(shù)后撤離困難風(fēng)險評估：由于經(jīng)濟或技術(shù)原因，國內(nèi)尚不能常規(guī)開展長期心室輔助和心臟移植。因此術(shù)前應(yīng)評估pMCS撤離困難的風(fēng)險，對于術(shù)后撤離困難可能性大、終末期心臟、無植入左心室輔助裝置或心臟移植條件的患者，pMCS支持宜慎重。2.術(shù)前處置：術(shù)前處置主要是對影響手術(shù)及pMCS的臨床情況的處理。如果術(shù)前已存在CS、嚴(yán)重心衰、心電活動不穩(wěn)定、心肺復(fù)蘇、呼吸衰竭等嚴(yán)重的臨床情況，術(shù)前應(yīng)給予相應(yīng)治療，必要時可以先行pMCS，待病情穩(wěn)定、具備手術(shù)條件后行手術(shù)。但對于危及生命的急診情況，可邊處置邊準(zhǔn)備手術(shù)。根據(jù)pMCS的臨床應(yīng)用目的，可以分為治療性使用、預(yù)防性使用、補救性使用、預(yù)備使用4種方式。1.治療性使用：指的是由于原發(fā)疾病治療的需要，在介入治療前使用pMCS，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。介入治療術(shù)中可繼續(xù)使用原pMCS裝置，或根據(jù)需要更換其他裝置。2.預(yù)防性使用：術(shù)前評估手術(shù)風(fēng)險大時，手術(shù)前預(yù)先置入pMCS，提高手術(shù)的安全性。3.補救性使用：術(shù)中發(fā)生病情變化或并發(fā)癥時，緊急使用pMCS。4.預(yù)備使用：雖然術(shù)前評估手術(shù)風(fēng)險不高，但存在病情、手術(shù)等的特殊情況，pMCS可以作為備用。1.pMCS在冠狀動脈介入治療中的應(yīng)用：pMCS在PCI中的應(yīng)用是目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較多的領(lǐng)域。雖然部分研究顯示，pMCS沒有降低死亡率，多數(shù)指南也不推薦常規(guī)使用，但其在提高手術(shù)安全性方面的作用仍然得到了廣泛認(rèn)可。（1）適應(yīng)證：①術(shù)前合并嚴(yán)重心血管并發(fā)癥：術(shù)前合并CS、嚴(yán)重心衰、惡性心律失常、機械并發(fā)癥等心血管并發(fā)癥時，根據(jù)治療需要，可以先使用pMCS，待穩(wěn)定病情后再進(jìn)行介入治療，以提高手術(shù)的安全性。但pMCS能否降低PCI遠(yuǎn)期死亡率存在爭議。一項來自底特律的多中心研究發(fā)現(xiàn)，AMI合并CS早期置入pMCS可以顯著改善預(yù)后［25］。另一項薈萃分析也顯示VA-ECMO可降低AMI并CS患者PCI術(shù)后30 d死亡率［26］。但是，IABP-SHOCK Ⅱ研究卻顯示，IABP沒有改善AMI合并CS早期血運重建的主要終點和1年全因死亡率［9］，隨后6年的隨訪結(jié)果也沒有顯示明顯獲益［10］。②CHIP：CHIP是指臨床高危、冠脈病變復(fù)雜、有血運重建指征但無法行外科手術(shù)治療的患者。CHIP患者有兩方面的特點：第一，冠狀動脈病變復(fù)雜：如僅存單支血管病變、無保護(hù)左主干、嚴(yán)重鈣化病變等。第二，臨床情況高危：伴有心血管并發(fā)癥或者其他全身合并癥，如糖尿病、腎功能不全、心功能嚴(yán)重受損等［27］。CHIP患者介入治療術(shù)中及術(shù)后的風(fēng)險均比較大，pMCS作為循環(huán)支持手段，可以降低手術(shù)風(fēng)險。BCIS-1研究結(jié)果顯示，PCI術(shù)前置入IABP可減少遠(yuǎn)期全因死亡［28, 29］。其他研究也顯示，VA-ECMO支持下行PCI術(shù)可以降低不良事件、改善短期預(yù)后［15，26，30, 31, 32］。③術(shù)中發(fā)生病情變化或并發(fā)癥：PCI手術(shù)中，突然出現(xiàn)難以控制的心衰、電風(fēng)暴、泵衰竭、休克，或者冠脈穿孔、心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥時，緊急補救性使用pMCS可以穩(wěn)定病情，為下一步治療爭取時間。（2）置入時機：pMCS置入時機可由pMCS團隊和手術(shù)醫(yī)生共同決策。對于術(shù)前合并嚴(yán)重心血管并發(fā)癥的患者，在介入治療前可以治療性使用pMCS，待病情穩(wěn)定后再行PCI術(shù)［33］；CHIP患者術(shù)前評估手術(shù)風(fēng)險較大時，可預(yù)防性置入pMCS；如術(shù)中發(fā)生病情變化或嚴(yán)重并發(fā)癥時，應(yīng)立即使用。（3）裝置選擇：影響裝置選擇的因素包括血流動力學(xué)狀況、pMCS裝置的特點、操作的難易程度、支持治療目標(biāo)以及經(jīng)濟水平等。①合并心血管并發(fā)癥或合并癥：IABP操作簡單、快速，可以作為圍術(shù)期pMCS的最初選擇；對于合并嚴(yán)重心功能不全、CS的患者，可直接使用VA-ECMO或者VA-ECMO聯(lián)合IABP；合并呼吸衰竭時，優(yōu)先選擇VA-ECMO［1，34, 35］。心臟驟停的患者，VA-ECMO支持下的心肺復(fù)蘇術(shù)可降低死亡率、改善神經(jīng)功能［36, 37］。②CHIP圍術(shù)期：CHIP患者可以根據(jù)PCI術(shù)的復(fù)雜程度和心功能狀態(tài)來選擇pMCS裝置。如左心功能正?；蜉p度減低，PCI術(shù)不復(fù)雜，可不置入pMCS；如PCI術(shù)復(fù)雜，但心功能正?；蜉p度減低，或PCI術(shù)不復(fù)雜但合并嚴(yán)重心功能不全（LVEF<35%），可以預(yù)防性使用IABP；對PCI術(shù)復(fù)雜，同時合并嚴(yán)重心功能不全（LVEF<35%），可考慮應(yīng)用VA-ECMO或VA-ECMO聯(lián)合IABP［1，34, 35］。③根據(jù)裝置特點選擇：IABP因置入速度快、可有效改善冠脈血流和降低心肌耗氧，可優(yōu)先考慮。由于IABP的工作依賴于穩(wěn)定的心律，有使用指征時，宜早期使用。VA-ECMO可床旁置入，且能提供更好的血流動力學(xué)支持，更適合危重患者的救治。（4）pMCS決策：冠狀動脈介入治療中pMCS的決策路徑見圖1。 （點擊查看大圖） （點擊查看大圖）2. pMCS在復(fù)雜心律失常介入治療中的應(yīng)用：pMCS在復(fù)雜心律失常介入治療中的應(yīng)用研究較少，主要集中在高危室性心動過速（室速）的導(dǎo)管消融。pMCS支持有助于保證術(shù)中終末器官血流灌注，為導(dǎo)管消融創(chuàng)造條件。 （1）適應(yīng)證：①手術(shù)風(fēng)險高危：可采用PAAINESD風(fēng)險評分系統(tǒng)識別高?；颊撸ū?）［38］。PAAINESD風(fēng)險評分大于15分，手術(shù)風(fēng)險較高，可考慮術(shù)前置入pMCS。②頑固性室速、電風(fēng)暴：對術(shù)前或術(shù)中發(fā)生頑固性室速、電風(fēng)暴的患者，pMCS可以穩(wěn)定循環(huán)，提高手術(shù)安全性。觀察性研究顯示對頑固性室速患者預(yù)先置入VA-ECMO，可以為標(biāo)測及射頻消融治療創(chuàng)造條件［39］。 
（2）置入時機：①高?；颊撸盒g(shù)前預(yù)防性置入pMCS可以提高消融治療的成功率和安全性。一項納入150例瘢痕相關(guān)室速消融的觀察性研究顯示，預(yù)防性置入pMCS組生存率更高、急性心衰發(fā)生率更低［40］。而在術(shù)中出現(xiàn)病情變化后再補救性使用pMCS的患者30 d死亡率更高［41］。因此，對于高危患者（PAAINESD風(fēng)險評分大于15分），在評估手術(shù)風(fēng)險后，可在術(shù)前預(yù)防性使用pMCS。②頑固性室速、電風(fēng)暴：術(shù)前使用pMCS可穩(wěn)定病情，為消融治療創(chuàng)造條件。一項納入64例VA-ECMO支持下行室速射頻消融治療術(shù)（平均LVEF 27%，15例CS，40例為電風(fēng)暴）的研究顯示，VA-ECMO可以穩(wěn)定血流動力學(xué)，為射頻消融治療贏得時間［42］。Di Monaco等［43］也發(fā)現(xiàn)頑固性室速、電風(fēng)暴患者在VA-ECMO支持下行射頻消融術(shù)手術(shù)成功率可達(dá)84%。（3）裝置選擇：pMCS裝置選擇主要基于以下因素：患者血流動力學(xué)狀態(tài)、裝置特點。與IABP比較，VA-ECMO在延長室速標(biāo)測時間、提高室速消融成功率上更有優(yōu)勢［44, 45］。（4）pMCS決策：心律失常導(dǎo)管消融時的pMCS決策路徑見圖2。 （點擊查看大圖）
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3. pMCS在瓣膜性心臟病介入治療中的應(yīng)用：近年來，隨著瓣膜性心臟病介入治療的廣泛開展，pMCS在高危心臟瓣膜疾病，尤其是主動脈瓣疾病介入治療中的應(yīng)用逐漸受到重視，但目前尚缺乏大樣本的臨床研究，應(yīng)用經(jīng)驗較為有限。 （1）適應(yīng)證：①術(shù)前合并嚴(yán)重心血管并發(fā)癥：術(shù)前合并心衰、休克、嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥時，pMCS既是挽救生命的手段，也可以提高介入治療的安全性。 研究顯示，重度主動脈瓣狹窄合并嚴(yán)重冠狀動脈病變、左心室功能不全患者出現(xiàn)CS時，VA-ECMO支持可以穩(wěn)定血流動力學(xué)，并為經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）創(chuàng)造條件［46, 47］。也有在血流動力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定的重度二尖瓣反流患者中應(yīng)用VA-ECMO或VA-ECMO聯(lián)合IABP穩(wěn)定循環(huán)后，行經(jīng)皮二尖瓣鉗夾術(shù)成功的報道［48-51］。 ②術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：術(shù)中出現(xiàn)心室或瓣環(huán)破裂、急性瓣膜反流、急性冠狀動脈阻塞、心臟驟停及血流動力學(xué)惡化等緊急情況時，可以緊急置入pMCS。Trenkwalder等［52］回顧了1 810例TAVR患者，其中33例術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（心室破裂、低心排、出血、冠狀動脈阻塞、重度主動脈瓣反流、瓣環(huán)破裂、主動脈夾層等）后緊急置入VA-ECMO，短期（院內(nèi)和出院后30 d）死亡率為46%；另一項納入了5 191例TAVR患者的薈萃分析顯示，有203例（3.9%）因術(shù)中出現(xiàn)瓣環(huán)破裂、快速血流動力學(xué)惡化、急性主動脈瓣反流、心臟驟停及左主干閉塞并發(fā)癥時緊急置入VA-ECMO，短期（院內(nèi)和出院后30 d）死亡率29.8%，1年死亡率52.4%［53］。目前已有的觀察性研究顯示，TAVR術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時緊急使用VA-ECMO 死亡率仍然較高，但VA-ECMO仍是重要而有效的循環(huán)支持手段。 ③手術(shù)高?；颊撸篢AVR術(shù)高危因素包括冠狀動脈旁路移植術(shù)史、心尖部入路、LVEF<30%、冠狀動脈堵塞高危風(fēng)險、既往曾行外科主動脈瓣置換術(shù)、瓣中瓣置入等［54, 55］，高危患者術(shù)前置入pMCS可以提高手術(shù)安全性。一項回顧性研究結(jié)果顯示，手術(shù)風(fēng)險高危患者術(shù)前預(yù)防性使用VA-ECMO的院內(nèi)生存率為100%［3］。另一項研究觀察了7例VA-ECMO支持下行TAVR術(shù)的患者，其中6例成功脫離VA-ECMO，且無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［56］。 對于二尖瓣介入治療高危的患者，有研究表明，在二尖瓣鉗夾術(shù)前預(yù)防性置入pMCS也可以提高手術(shù)的安全性［57］。 （2）置入時機：①術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)了血流動力學(xué)不穩(wěn)定等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥時，可以置入pMCS穩(wěn)定病情后再行手術(shù)。②術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥時，可以緊急補救性使用pMCS。③高危患者，術(shù)前評估手術(shù)風(fēng)險后，可以預(yù)防性置入pMCS。PARTNER研究表明，高危患者術(shù)中病情變化后再補救性使用pMCS，1年的死亡率高達(dá)49.1%［58］。另一項納入577例TAVR患者的觀察性研究結(jié)果顯示，54例使用pMCS的患者中，37例為預(yù)防性使用，17例為發(fā)生緊急事件時使用，發(fā)生緊急事件后使用較術(shù)前預(yù)防性使用pMCS的死亡率高［54］。有關(guān)pMCS在二尖瓣、三尖瓣介入治療中的預(yù)防性應(yīng)用，也有單中心成功的報道［48, 49, 50, 51，57，59］。 （3）裝置選擇：目前有關(guān)研究多選擇使用VA-ECMO，因此優(yōu)先推薦。  （點擊查看大圖）
pMCS為血管內(nèi)裝置，需長時間維持，管理工作量及難度均較大，應(yīng)由具有資質(zhì)的pMCS團隊專門管理。團隊的管理應(yīng)貫徹到介入治療術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程，同時加強與手術(shù)組的協(xié)作，及時根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整pMCS方案。pMCS管理的重點包括抗凝管理和裝置工作中的管理。 pMCS工作期間栓塞和出血的風(fēng)險均較高，合適的抗凝治療至關(guān)重要［60］。pMCS在介入治療中的抗凝管理分為手術(shù)中和手術(shù)后。1. pMCS抗凝藥物的選擇：（1）手術(shù)中：由于介入治療術(shù)中通常需要抗凝治療，pMCS的抗凝藥物應(yīng)結(jié)合介入治療的需要進(jìn)行選擇，通常首選普通肝素［61］。（2）手術(shù)后：對于術(shù)后需要繼續(xù)pMCS支持的患者，臨床可根據(jù)基礎(chǔ)疾病治療需要來確定抗凝方案［61］。通常首選普通肝素，次選低分子肝素。如有禁忌或出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少（heparin-induced thrombocytopenia，HIT）時，可以更換為直接凝血酶抑制劑，如比伐蘆定或阿加曲班等［62］。（3）不同裝置的抗凝：①IABP：是否常規(guī)抗凝存在爭議，臨床多主張抗凝，但如果存在活動性出血或高出血風(fēng)險可以不抗凝［63, 64］。抗凝藥物首選普通肝素，次選低分子肝素，也可考慮直接凝血酶抑制劑、磺達(dá)肝癸鈉等。也有使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替代抗凝藥物的報道［65］。②VA-ECMO：裝置運行中需要全身抗凝，首選普通肝素，次選低分子肝素。如肝素有禁忌，可以選擇直接凝血酶抑制劑［66］。肝素首劑為7.5~20.0 U/（kg·h），低分子肝素起始劑量15~20 U/（kg·h），阿加曲班劑量為0.2~0.5 μg/（kg·min），比伐蘆定維持劑量0.025~0.05 mg/（kg·min）［62］。在撤除ECMO前應(yīng)給予肝素負(fù)荷量，使活化的全血凝固時間（activated clotting time of whole blood，ACT）值大于400 s。2.抗凝強度：裝置以及患者基礎(chǔ)情況不同，抗凝強度及其監(jiān)測均有所不同。（1）IABP：工作期間維持部分活化凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）在正常的1.5~2.0倍，應(yīng)用初始階段每2~4 小時監(jiān)測1次，穩(wěn)定后可延長監(jiān)測間隔時間［62, 63］。（2）VA-ECMO：抗凝強度主要通過監(jiān)測ACT（初始階段每小時檢測1次，穩(wěn)定后適當(dāng)延長間隔時間）來調(diào)整，通常維持ACT在180~200 s，若有活動性出血，維持在120~140 s，必要時停用肝素［67］。使用低分子肝素時可以監(jiān)測APTT（即基線值1.5~2.5倍，或40~60 s）和Ⅹa因子水平（0.3~0.7 U/ml）以調(diào)整抗凝強度［67, 68］。3.抗凝注意事項：抗凝期間應(yīng)根據(jù)出血情況、凝血功能及血小板計數(shù)等情況調(diào)整抗凝藥物的劑量。在pMCS治療期間，存在凝血物質(zhì)消耗、丟失等情況，可根據(jù)需要補充新鮮血漿、凝血因子及血小板，并維持血小板>50×109/L［69］。同時加強營養(yǎng)支持等綜合治療。pMCS工作中的管理重點包括設(shè)備工作情況、參數(shù)設(shè)置以及異常情況的處理。1. IABP：（1）工作狀態(tài)的管理：重點在球囊位置、工作時相和反搏波的管理。①球囊位置：球囊導(dǎo)管的位置應(yīng)位于左鎖骨下動脈開口以下1~2 cm和腎動脈開口以上2~3 cm之間，以避免球囊工作時影響頸動脈、左鎖骨下動脈和腎動脈供血。臨床可以通過胸部X線檢查來確定，此時球囊尖端金屬標(biāo)記應(yīng)位于左側(cè)第2~3肋間隙之間。②工作時相：IABP的最佳工作時相是應(yīng)在主動脈瓣關(guān)閉后球囊充氣，主動脈瓣開放時球囊回吸。不適當(dāng)?shù)墓ぷ鲿r相可影響效果，甚至增加心臟負(fù)擔(dān)。③反搏波：可以通過反搏波的形態(tài)評估IABP的工作狀態(tài)、球囊的工作情況，反搏波也可以直接顯示反搏壓、動脈壓力值。（2）參數(shù)設(shè)置：IABP主要參數(shù)是觸發(fā)模式和反搏比。觸發(fā)模式通常選擇心電觸發(fā)，也可以選擇壓力或起搏觸發(fā)。反搏比通常采用1∶1，撤離前可短時間改為1∶2、1∶3。（3）介入治療術(shù)中的管理：與術(shù)后管理基本一致，但術(shù)中IABP觸發(fā)模式首選心電觸發(fā)，反搏比通常選擇1∶1，以保證術(shù)中的循環(huán)支持。2. VA-ECMO：（1）流量管理：根據(jù)病情、血壓目標(biāo)及器官灌注狀況來選擇VA-ECMO的輔助流量，通常滿足臨床需要的最低流量即可。休克患者應(yīng)選擇將平均動脈壓維持在50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以上的流量［70］。對于術(shù)前因治療需要而置入VA-ECMO的患者，為盡早穩(wěn)定循環(huán)、糾正缺氧，在應(yīng)用初期可采用較高流量的支持（3~4 L/min，約為心輸出量的50%~60%），而后結(jié)合心率、血壓、中心靜脈壓、乳酸等指標(biāo)逐漸調(diào)整至最佳流量［71］。介入治療中如無特殊情況可以維持原流量，介入治療后，如病情穩(wěn)定，先減少血管活性藥物及正性肌力藥物的用量，再逐漸降低VA-ECMO流量［72］。（2）VA-ECMO工作狀態(tài)的管理：主要包括管路、離心泵和氧合器工作情況的管理。管路管理：重點觀察管路固定是否牢固、通暢，有無血栓形成。可通過靜脈端負(fù)壓監(jiān)測了解管路引流情況，如負(fù)壓大于-30 mmHg則提示引流不暢［72］。離心泵管理：運行正常時離心泵轉(zhuǎn)速與流量處于穩(wěn)定狀態(tài)，如轉(zhuǎn)數(shù)與流量不匹配，可能與血容量、管道不通暢（打折）、血栓形成等有關(guān)［72］。氧合器管理：重點觀察氧合器工作情況，同時注意有無血栓形成［72］，當(dāng)氧合器前后壓力顯著增高時，應(yīng)警惕血栓形成的可能［71］。（3）介入治療術(shù)中的管理：重點關(guān)注流量和設(shè)備運轉(zhuǎn)情況。介入治療期間預(yù)防性使用VA-ECMO的患者，初始流量可設(shè)置為基本支持流量，通常2~3 L/min，并根據(jù)需要調(diào)整［73］。pMCS的并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)前詳細(xì)評估、術(shù)中細(xì)致操作可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。各裝置主要并發(fā)癥的比較見表4。
（點擊查看大圖） （一）血管并發(fā)癥 常見的血管并發(fā)癥包括血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺、血管破裂及血管夾層等，多與血管穿刺或切開、置管操作有關(guān)。血管并發(fā)癥重在早期發(fā)現(xiàn)、早期處理。穿刺部位的血腫、假性動脈瘤可局部壓迫處理，而腹膜后血腫、動靜脈瘺、血管破裂、夾層等，嚴(yán)重時需介入或外科手術(shù)治療［1］。在血管超聲或X線等影像的引導(dǎo)下操作，可以減少血管并發(fā)癥的發(fā)生。 （二）出血 出血是pMCS較為常見的并發(fā)癥，尤其是VA-ECMO，發(fā)生率可達(dá)30%~56%［74］，其中威脅生命的出血比例約為4%［75］。IABP的出血發(fā)生率較低，約為3%［76］。pMCS出血的主要原因包括：穿刺和操作損傷、抗凝藥物的使用、凝血因子及血小板的消耗、基礎(chǔ)疾病所致凝血功能異常等。根據(jù)出血部位可以分為局部出血和全身性出血，局部出血多在置管部位，與穿刺或切開損傷有關(guān)；而全身性出血多與抗凝藥物使用及原發(fā)病所致的凝血異常、凝血因子消耗等有關(guān)，常見部位包括消化道、泌尿道、腹膜后、漿膜腔等［71］。處理包括：調(diào)整抗凝藥物、加壓包扎、介入治療、外科手術(shù)、內(nèi)鏡下止血、補充血小板及凝血物質(zhì)等。預(yù)防措施：在血管超聲或X線引導(dǎo)下操作，合理使用抗凝藥物，密切監(jiān)測出、凝血指標(biāo)，根據(jù)需要補充血小板、凝血物質(zhì)等［1］。 （三）感染 pMCS為體內(nèi)置入裝置，存在感染的風(fēng)險。IABP感染的發(fā)生率相對較低，小于1%［77］，VA-ECMO感染發(fā)生率較高，達(dá)3%~18%［74］。感染的部位主要有置管部位、血源性、肺部和泌尿系統(tǒng)。處理包括局部處理及使用抗生素，如果感染與導(dǎo)管相關(guān)且抗生素治療效果不佳，應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管。預(yù)防措施：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，定期傷口換藥，加強支持治療，必要時預(yù)防性使用抗生素。 （四）肢體缺血 pMCS導(dǎo)致肢體缺血的原因包括動脈斑塊脫落、導(dǎo)管阻斷血流、血栓形成、動脈損傷、抗凝不充分和原發(fā)疾病導(dǎo)致低灌注、縮血管藥物的使用等。IABP肢體缺血發(fā)生率<2%［77］，VA-ECMO下肢缺血發(fā)生率高達(dá)40%［74］，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肢體壞死，甚至截肢，主要與所需導(dǎo)管直徑大、全身低灌注、使用血管活性藥物等原因有關(guān)。預(yù)防及處理包括：①根據(jù)血管直徑選擇合適型號的導(dǎo)管，并在超聲引導(dǎo)下操作；②保持適當(dāng)?shù)目鼓龔姸?；③缺血高?；颊撸谥w遠(yuǎn)端預(yù)防性置入灌注導(dǎo)管；④加強肢體血運的觀察，定期行下肢血管超聲檢查；⑤減少縮血管藥物的使用。 （五）溶血 pMCS工作時，血液高速流動、球囊充放氣等機械因素可對紅細(xì)胞造成直接破壞導(dǎo)致溶血。IABP導(dǎo)致溶血較少見，VA-ECMO溶血發(fā)生率約4%［78］。溶血發(fā)生后，應(yīng)針對溶血的原因給予相應(yīng)的處理，如適當(dāng)調(diào)低轉(zhuǎn)速、調(diào)整導(dǎo)管位置、避免管道打折等，嚴(yán)重溶血不能糾正時，應(yīng)考慮撤除pMCS。 （六）血小板減少 主要原因包括：循環(huán)輔助裝置工作時造成血小板的機械性破壞、消耗以及肝素使用導(dǎo)致的HIT等［1］。IABP、ECMO運行中血小板減少的發(fā)生率分別為54.5%［79］和38.8%［80］。處理：如血小板計數(shù)≥50×109/L且無出血，可密切觀察；血小板計數(shù)<50×109/L，應(yīng)適當(dāng)補充血小板；若考慮HIT，需停肝素，改用其他抗凝劑［14］。 （七）其他并發(fā)癥 包括神經(jīng)并發(fā)癥、設(shè)備故障、IABP球囊破裂、南北綜合征。 IABP球囊破裂：臨床少見，表現(xiàn)為球囊導(dǎo)管腔內(nèi)出現(xiàn)血液、IABP工作異常，球囊破裂后應(yīng)立即拔除并更換。IABP設(shè)備多自帶漏氣檢測功能，如出現(xiàn)漏氣，IABP會自動抽氣并停止工作，通常不會造成嚴(yán)重后果。 南北綜合征：是VA-ECMO工作時的一種特殊情況，表現(xiàn)為上半身發(fā)紺，而下半身紅潤。其原因是VA-ECMO回流的血液與心臟泵出的前向血液之間形成對沖平面，當(dāng)平面位于降主動脈且患者合并呼吸衰竭時，會出現(xiàn)由心臟泵出血液供應(yīng)的上半身氧合低、發(fā)紺，而由VA-ECMO供血的下半身氧合正常、顏色紅潤。處理：①將動脈回流導(dǎo)管的位置上移。②增加靜脈輸入管，并更改為VAV-ECMO模式。③增加VA-ECMO逆向血流的流量［75］。 pMCS支持下介入治療術(shù)后的處理包括原發(fā)病的治療、介入治療圍術(shù)期及pMCS的管理、并發(fā)癥的防治、全身情況處置等方方面面，任務(wù)繁重，因此尤其強調(diào)pMCS團隊、手術(shù)團隊、病房/心臟重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)生共同協(xié)作，對患者進(jìn)行綜合管理。介入治療術(shù)后處理后，如病情穩(wěn)定，可根據(jù)不同使用方式選擇pMCS的撤離策略。1. 治療性應(yīng)用：介入治療術(shù)后，如果原發(fā)病的治療仍然需要繼續(xù)使用pMCS，應(yīng)在原發(fā)病控制后再制訂撤離方案。（1）撤離的評估：由pMCS團隊共同評估：①心臟功能評估。推薦經(jīng)胸或經(jīng)食管超聲心動圖評估心臟功能以指導(dǎo)撤機，但尚無統(tǒng)一的評估指標(biāo)。一般以心臟指數(shù)>2.4 L/（min·m2）、中心靜脈壓<18 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、LVEF≥30%作為撤機指征［75］。②循環(huán)狀態(tài)評估。在不需要或者僅需低劑量的縮血管藥物維持下，血流動力學(xué)穩(wěn)定、血乳酸正常、酸中毒等內(nèi)環(huán)境紊亂得以糾正，混合靜脈血氧飽和度>65%，動脈血氧飽和度>90%時，可考慮撤離［71］。VA-ECMO支持時，流量在2.0~2.5 L/min，動脈脈壓差>10 mm/Hg，平均動脈壓>65 mm/Hg，可以考慮撤離。（2）撤離方案：逐漸調(diào)低支持力度至最低，病情穩(wěn)定即可撤離。VA-ECMO支持時，通常以每3~4 h減少1 L/min的速度，或以更慢的速度（每6~24 h減少0.5 L/min）減少VA-ECMO血流量，至1 L/min或以下［71］，IABP的反搏比例逐步降低至1∶3時，若血流動力學(xué)穩(wěn)定，心功能達(dá)到預(yù)期水平即可撤機。若為IABP聯(lián)合ECMO輔助時，可先撤離ECMO，再撤離IABP。2. 預(yù)防性應(yīng)用：如果術(shù)中無特殊情況，術(shù)后病情穩(wěn)定，可即刻或數(shù)小時后撤除pMCS。如術(shù)后仍需要繼續(xù)使用pMCS，可以根據(jù)病情需要制訂撤離方案，具體可參照治療性應(yīng)用時的策略。3. 補救性使用：術(shù)后如病情穩(wěn)定，可即刻撤除pMCS。如術(shù)后需繼續(xù)使用，可參照治療性應(yīng)用時的撤離方案。4. 撤離失?。喝绯冯x失敗，可調(diào)整治療方案，待病情穩(wěn)定后再行嘗試。對于不能脫離pMCS的患者，需植入心室輔助裝置長期支持或心臟移植。 （點擊查看大圖）
近年來，pMCS在急危重癥患者救治、高危心血管介入治療領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)展迅速，但其臨床獲益仍有待高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。未來值得關(guān)注的方向包括：開展大規(guī)模臨床研究以明確pMCS的適應(yīng)證、應(yīng)用時機及獲益；研發(fā)更微型化、更高組織相容性、更耐久、能微創(chuàng)置入的pMCS裝置；開展pMCS關(guān)鍵材料和技術(shù)的國產(chǎn)化研究，為臨床提供更方便、更可靠、更廉價的國產(chǎn)pMCS裝置。 執(zhí)筆專家：傅向華（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），楊躍進(jìn)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），陳茂（四川大學(xué)華西醫(yī)院），吳書林（廣東省人民醫(yī)院），唐建軍（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院） 核心專家（按姓氏拼音排序）：韓雅玲（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），何奔（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院），高傳玉（阜外華中心血管病醫(yī)院），江洪（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），陶凌（西），吳永?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王祖祿（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），張健（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張萍（清華大學(xué)長庚醫(yī)院），周勝華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），周玉杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院） 專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳茂（四川大學(xué)華西醫(yī)院），陳紹良（南京市第一醫(yī)院），陳明龍（江蘇省人民醫(yī)院），陳靜（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），陳雅琴（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），程翔（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），竇克非（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），傅向華（河北醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），方臻飛（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），馮沅（四川大學(xué)華西醫(yī)院），高傳玉（阜外華中心血管病醫(yī)院），高連君（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），葛雷（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），郭寧（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院），韓雅玲（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），何奔（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院），胡信群（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），洪浪（江西省人民醫(yī)院），賀勇（四川大學(xué)華西醫(yī)院），江洪（武漢大學(xué)人民醫(yī)院），賈紹斌（寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院），李國慶（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），李凱（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），李飛（西），劉啟明（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），劉玲（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），劉先寶（浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院），劉斌（吉林大學(xué)第二醫(yī)院），劉彤（天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），羅建方（廣東省人民醫(yī)院），梁延春（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），龍德勇（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），馬禮坤（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），聶如瓊（中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院），曲鵬（大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），邱春光（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），唐熠達(dá)（北京大學(xué)第三醫(yī)院），唐建軍（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），唐亮（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），陶凌（西），吳書林（廣東省人民醫(yī)院），吳永?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），王祖祿（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），王斌（廈門心血管病醫(yī)院），魏宇淼（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），謝良地（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），薛玉梅（廣東省人民醫(yī)院），徐凱（北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院），楊躍進(jìn)（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），楊艷敏（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），曾和松（華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院），張斌（廣東省人民醫(yī)院），張?。ㄖ袊t(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張宇輝（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），張萍（清華大學(xué)長庚醫(yī)院），張松（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院），周勝華（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院），周玉杰（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），朱文青（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），朱建華（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院） 利益沖突 所有作者聲明無利益沖突
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