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梗死性心源性休克(CS)的死亡率居高不下，達40-50%。在難治性CS中，包括靜脈-動脈體外膜氧合(VA-ECMO)在內的主動機械循環(huán)支持裝置正在迅速發(fā)展。然而，VA-ECMO治療梗死相關CS的支持證據(jù)很少。本綜述旨在對VA-ECMO治療的基礎、現(xiàn)有證據(jù)、正在進行的試驗、患者選擇和潛在的并發(fā)癥進行綜述。
關鍵詞：急性心肌梗死；心源性休克；體外膜氧合；體外生命支持 心源性休克（CS）是急性心肌梗死（AMI）住院患者的主要死亡原因。高達10%的AMI患者發(fā)生CS，其中左心室(LV)衰竭是主要原因(高達80%的患者)，其次是右心室衰竭和AMI的機械并發(fā)癥。盡管在急性心臟治療方面取得了重大進展，但死亡率仍然很高，在最初的30天里達到了30-50%。迄今為止，罪魁禍首病變的血運重建是唯一的因果和有效的循證治療。因此，繼續(xù)尋求進一步改善治療情況，特別是使用主動機械循環(huán)支持裝置正在迅速發(fā)展。靜脈-動脈體外膜氧合(ECMO)，又稱體外生命支持(ECLS)，是僅次于經(jīng)皮LV輔助裝置的CS機械循環(huán)支持的主要代表。與其他機械循環(huán)支持裝置相比，VA-ECMO能夠提供充分的血流動力學和呼吸支持。CS占所有病例的80%，是使用VA-ECMO的領先實例。特別是在2010至2015年間，它的使用呈指數(shù)級增長。除了易用性，新的經(jīng)皮穿刺技術，以及更小和更容易使用的系統(tǒng)的開發(fā)，這一時期恰逢隨機對照試驗(RCT)顯示主動脈內氣囊反搏(IABP)作為AMI-CS以前的標準治療方案沒有提供生存益處的時候。ECMO配件的詳細結構因制造商而異?；旧?，VA-ECMO系統(tǒng)包含（1）流入套管，將血液從中心靜脈輸送到泵，（2）泵，將溶血保持在最低限度的離心泵，（3）膜氧合器能夠充分進行血液的氧合和脫羧作用，（4）血液加熱器，（5）通向中央動脈的流出套管（圖1）。因此，該裝置能夠提供雙心室血流動力學支持。插管可以在中心(通過右心房和主動脈或鎖骨下動脈)或外周(主要通過股血管)進行，這是目前在非心臟切開術后CS更常見的選擇。外周入路的一個主要優(yōu)點是侵襲性較小，不需要胸部手術干預。這樣，沒有現(xiàn)場心臟手術的經(jīng)驗豐富的中心也可以進行VA-ECMO治療。然而，在清醒的患者中，應考慮使用中心插管以便于早期活動。此外，嚴重的外周血管疾病可能是中心插管的指征。在VA-ECMO治療期間，持續(xù)的外周抗凝通常被認為是強制性的，以避免血栓并發(fā)癥。
圖1. VA-ECMO基本概述 盡管VA-ECMO在AMI-CS中的應用穩(wěn)步增加，但現(xiàn)有證據(jù)很少，指南建議也相對薄弱。歐洲心力衰竭指南建議選擇難治性CS患者進行短期經(jīng)皮機械循環(huán)支持(推薦IIa類，證據(jù)C級)。美國指南僅建議在難治性心臟驟停時考慮使用VA-ECMO。在AMI-CS患者中，有關VA-ECMO的結果數(shù)據(jù)大多為非隨機試驗。Sattler等人的研究顯示，對AMI-CS患者進行的非常小規(guī)模的回顧性單中心研究顯示，與沒有接受VA-ECMO的患者相比，接受VA-ECMO的患者在短期隨訪中存活的人數(shù)更多。在另一項小型回顧性分析中，Sheu等人證實了對AMI和重度CS（定義為盡管接受了藥物和IABP治療，收縮壓<75 mmHg）的患者生存獲益。在一項包括這兩項僅涵蓋95名患者的小型薈萃分析中，VA-ECMO治療與30天存活率的提高有關(絕對風險差為0.33，95%CI為0.14-0.52；p=0.0008)。然而，這些結果需要謹慎解讀，因為在VA-ECMO治療的早期階段存在選擇偏差和交叉包容的高風險。在同一薈萃分析中，對兩項觀察性研究進行了研究，將VA-ECMO與TandemHeart或經(jīng)皮LV輔助裝置(Impella?，Abied，Danver，MA，USA)進行了比較。這些結果顯示VA-ECMO對死亡率沒有好處(絕對風險差為-0.03；95%CI為-0.21-0.14；p=0.7)。到目前為止，僅有42名患者在接受血管重建的基礎上，以1：1的方式隨機接受VA-ECMO或藥物治療，這是目前唯一可用的關于VA-ECMO治療急性心肌梗死-CS的隨機試驗。大多數(shù)患者在納入研究之前都經(jīng)歷了心肺復蘇(CPR)。在以左心室射血分數(shù)為主要終點方面，兩組在30d時無差異(VA-ECMO組50.0%(IQR：44.0%-59.0%)，對照組50.8%(IQR：47.2%-60.6%，P=0.86))。此外，次要終點如全因死亡率（VA-ECMO組為19%，對照組為33%，p=0.37）、中風或出血均沒有差異。當僅比較住院幸存者時，VA-ECMO治療與更長的重癥監(jiān)護病房住院時間和機械通氣時間相關。然而，考慮到相對較低的總死亡率和30天后左室射血分數(shù)的中位數(shù)為50%，納入的患者中CS的嚴重程度可能只是輕微的。進一步的限制包括對照組中冠狀動脈病變血管的數(shù)量更多，這被認為是CS預后更差的獨立預測因素。目前，三個大型隨機試驗(RCT)正在評估VA-ECMO在AMI-CS中的應用（ECLS-SHOCK，EURO-SHOCK和ANCHOR）。表1顯示了這三個試驗的詳細特征。所有這三個試驗都是為了評估死亡率的潛在差異或死亡率和主動機械循環(huán)支持需求的聯(lián)合終點。
機械并發(fā)癥所致的CS患者在VA-ECMO治療中具有特殊的作用。在這些手術中，VA-ECMO可以作為過渡到外科或介入治療的一種選擇，手術或介入治療通常在間隔一周或更長時間后進行。再說一次，目前幾乎沒有證據(jù)。與歐洲心力衰竭指南相反，急性冠脈綜合征指南建議短期機械循環(huán)支持，建議IIb級，室間隔破裂和難治性CS的證據(jù)水平C。最近的一篇綜述討論了主動機械循環(huán)支持在室間隔缺損術中的應用。VA-ECMO治療是一種侵入性治療策略，經(jīng)常會出現(xiàn)并發(fā)癥，可能導致更糟糕的結果，下一章將進一步介紹。使用VA-ECMO絕不是良好結果的保證。VA-ECMO治療急性心肌梗死的短期存活率達到25%-45%。因此，在有進一步的證據(jù)可用之前，患者選擇是非常重要的。絕對禁忌癥很少見。在AMI-CS合并未校正主動脈夾層的患者中，應避免嚴重的主動脈瓣返流或失血，是體外抗凝VA-ECMO的禁忌癥。VA-ECMO治療老年患者與較高的死亡率相關，因此應仔細評估。一項小型回顧分析顯示，在60歲以上的急性心肌梗死患者中，VA-ECMO的死亡率高達80%。一般來說，VA-ECMO不建議用于沒有恢復可能的急性或慢性疾病，也不建議用于治療不能導致下一步治療的情況(通往康復的橋梁、永久性機械循環(huán)支持或移植)。制定了不同的評分來評估CS的嚴重程度，并支持未來識別潛在的適合接受機械循環(huán)支持的患者(例如，IABP-SHOCK II評分，CardShock評分)。由于這些評分僅對外部驗證提供了適度的預測性判別，臨床常規(guī)中機械循環(huán)支持的決定不應僅僅基于這些評分?；趯嶒炇抑档母陀^的CLIP評分僅在最近發(fā)表的研究中給出了預測死亡率有希望的結果。其次是一般的急性心肌梗死-CS風險模型，根據(jù)因難治性休克而接受VA-ECMO治療的CS隊列得出的預測分數(shù)。在ENPROVER評分中，VA-ECMO在難治性AMI-CS中可獲得評分，在首次驗證時給予風險組之間可接受的區(qū)分。PREDICT評分僅包含三個治療點生物標志物(動脈乳酸、pH和標準碳酸氫鹽濃度)，并顯示出無論評分評估的時間(1、6或12小時)如何，對于CPR或CS的VA-ECMO治療的住院死亡率具有良好的區(qū)分性。然而，預測VA-ECMO治療期間的死亡率并不足以做出支持或反對VA-ECMO治療的決定，因為還需要確定哪些AMI-CS患者可以在沒有機械循環(huán)支持的情況下存活下來，從而可能因潛在的VA-ECMO并發(fā)癥而受到傷害。心血管造影術和介入學會(SCAI)引入了一種專家共識分類系統(tǒng)，該系統(tǒng)不是基于數(shù)字評分，而是根據(jù)主要由臨床表現(xiàn)描述的不同CS階段，并隨時間動態(tài)評估。與其他現(xiàn)有評分相比，可能的優(yōu)勢是包含了臨床時間進程。SCAI的目標是在臨床試驗中使以前不同的CS定義同質化。驗證研究顯示了不同的結果，在各個階段的結果數(shù)據(jù)都有偏差。因此，最近公布了SCAI分類的更新版，其中對各個階段進行了進一步完善。此外，還提出了一個三軸模型，將SCAI休克階段與CS的復雜性聯(lián)系起來。需要對更新后的分類進行后續(xù)驗證，以評估未來的益處。然而，在不久的將來，沒有一個分數(shù)能夠令人滿意地指導臨床決策。這尤其適用于徒勞的預測，在道德和經(jīng)濟考慮的背景下，這一預測變得越來越重要。最近的回顧分析表明，VA-ECMO治療的時機可能會影響結果。Lee等人在一項涵蓋362名接受VA-ECMO治療的難治性CS的患者的多中心研究中顯示，在加權COX模型中，早期接受VA-ECMO治療的患者30天全因死亡率低于晚期接受VA-ECMO治療的患者(HR 0.53；95%CI：0.28-0.99)。早期啟動VA-ECMO與一年內ECMO脫機失敗和全因死亡率的降低進一步相關，根據(jù)安全性測量，兩組之間沒有顯著差異。雖然早期血運重建是AMI-CS治療的中心支柱，但Choi等人進行了一項單中心的回顧性研究。在147名患者中，50名患者在血運重建前接受了VA-ECMO，而97名患者在血運重建后接受了VA-ECMO。在血運重建前接受VA-ECMO的組，住院死亡率、LV輔助裝置植入和心臟移植的主要終點的發(fā)生率顯著減少(32.0%vs.49.5%，OR 0.480，95%CI 0.235-0.982，p=0.045)。然而，考慮到這些研究的回顧性設計和高偏差風險，關于VA-ECMO時機的證據(jù)仍然很少，特別是在Choi等人的研究中。在正在進行的RCT中，對于正在進行的難治性CS，VA-ECMO-SHOCK打算在PCI前插入VA-ECMO，而EURO-SHOCK則在血運重建后30分鐘插入。在VA-ECMO治療期間關于重癥監(jiān)護治療的循證建議很少。為了最佳的血流動力學評估和監(jiān)測，在CS的使用率下降到10%以下后，放置肺動脈導管(PAC)變得再次引起人們的興趣。有觀察數(shù)據(jù)表明，在開始機械循環(huán)支持治療之前放置PAC與提高存活率有關。PAC是評價CS個體血流動力學表型和時間進程的有價值的工具。尤其是在VA-ECMO中，及早發(fā)現(xiàn)肺毛細血管楔壓(PCWP)升高有助于指導排氣策略的決策(見下文)。在CS的觀察性研究中，藥物血流動力學支持水平越高，死亡率越高。因此，用VA-ECMO治療的急性心肌梗死患者的兒茶酚胺治療應盡可能保持在最低水平，盡管缺乏隨機數(shù)據(jù)。SOAP-II試驗的亞組分析顯示，與AMI-CS中的去甲腎上腺素相比，多巴胺治療的結果更差。單中心RCT DOREMI最近在CS中顯示多巴酚丁胺與米力農相比沒有優(yōu)勢。然而，在VA-ECMO治療過程中，兒茶酚胺的最佳治療策略知之甚少。一項回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與多巴酚丁胺/左西孟旦或無正性肌力兒茶酚胺相比，在VA-ECMO治療CS或體外心肺復蘇術（eCPR）期間，腎上腺素治療患者的預后更差，但高度懷疑存在選擇偏倚。VA-ECMO上的大多數(shù)患者由于AMI-CS后的呼吸功能不全而機械通氣。呼氣末正壓可降低右、左室后負荷。氧合良好后，缺氧性肺血管收縮功能可能會減輕。然而，有創(chuàng)通氣，特別是使用高壓，與肺部損傷和感染有關。由于VA-ECMO能保證充分的氣體交換，在VA-ECMO過程中應盡可能地進行機械通氣以保護肺。在VA-ECMO患者中，需要進行腎臟替代治療(RRT)的頻率很高，高達85%的患者液體超負荷是常見的報告適應癥。目前，一項隨機對照試驗正在研究早期開始持續(xù)的RRT是否與更好的生存相關(NCT03549923)。在此結果公布之前，RRT將主要限于常規(guī)適應癥。eCPR在VA-ECMO治療中有單獨的作用。主要目標是在難治性心臟驟停時建立全身灌注，以診斷并治療潛在的原因。院外心臟驟停的最常見原因是急性心肌梗死。因此，eCPR方法在冠狀動脈血運重建和恢復心功能方面似乎很有吸引力。然而，由于難治性心臟驟?；颊叩念A后通常較差(尤其是神經(jīng)學)，eCPR的適應癥應慎重考慮，僅包括具有與良好結局相關特征的患者，如最小無灌流時間、初始可電擊節(jié)律、從心臟驟停到介入治療的有限時間等。eCPR和傳統(tǒng)CPR傾向匹配的較小觀察性研究發(fā)現(xiàn)，eCPR在住院期間心臟驟停的存活率更高(陳等人：一年死亡率的HR 0.53，95%CI 0.33-0.83，p=0.006；Shin等人：出院時的死亡率或嚴重的神經(jīng)功能障礙，0.17，95%CI 0.04-0.68；p=0.012)。然而，尤其是院外心臟驟停(OHCA)的觀察性研究，在存活率和神經(jīng)結局方面顯示出相互矛盾的結果。Holmberg等人以前的系統(tǒng)評價得出結論，由于存在偏倚和異質性的嚴重風險，對現(xiàn)有數(shù)據(jù)進行薈萃分析是不可能的。隨后，在ECLS中發(fā)表了第一個RCT，包括30名難治性室顫患者。由于ECMO優(yōu)勢的后驗概率，試驗提前終止。主要結果是存活到出院，ECPR組為43%，對照組為7%(風險差異36.2%，95%CI 3.7-59.2)。在最近提出的布拉格-OHCA試驗中，共有264名難治性OHCA患者在臨床前隨機分為接受微創(chuàng)治療（機械壓迫裝置，鼻內冷卻，導管插入實驗室和ECLS評估）與遵循現(xiàn)行準則的標準治療。最初的分析表明，接受微創(chuàng)治療具有潛在的好處。目前正在進行幾項eCPR設置的進一步隨機試驗（VA-ECMO的院內實施：開始[NCT03101787]，ECPB4OHCA[NCT01605409]，VA-ECMO的院內實施：現(xiàn)場[NCT04620070]）。雖然完整的雙心室和呼吸支持有助于恢復或器械/移植的橋梁，但VA-ECMO的并發(fā)癥發(fā)生率仍然很高。最常見的包括：出血、凝血、溶血、肢體缺血、左心室排出不足、丑角綜合征、感染。出血與血栓并發(fā)癥密切相關，止血平衡是VA-ECMO治療的主要挑戰(zhàn)。VA-ECMO治療需要持續(xù)抗凝。由于缺乏證據(jù)，目前還沒有關于抗凝方案的具體指南。通常使用普通肝素；或者使用低分子肝素或阿加曲班。對于普通肝素，活化的部分凝血活酶時間（APTT）目標通常是上限的1.5倍?？鼓潜匾?，以防止在氧合器中形成血栓和隨后的大片異物表面的血栓栓塞并發(fā)癥，這可能會導致中央靜脈和動脈系統(tǒng)的受累而產生災難性的后果。大約10%的病例描述了VA-ECMO回路中相關的血栓形成，而血栓卒中的發(fā)生率較低，VA-ECMO病例中有4%-7%的病例。抗凝反過來會增加出血的風險，而由于體外循環(huán)中合成表面大、內皮損傷和剪切力大，凝血因子的消耗已經(jīng)增加了出血的風險。通常必要的輸血成分會引起免疫反應，從而進一步增加出血傾向。如果出血風險較高，則可考慮使用較新的有涂層的ECMO回路進行預防性抗凝。由于所需的鞘大小，出血通常位于插管部位，但并不局限于此。在大型研究中，高達44%的VA-ECMO患者出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，其中約2%患有顱內出血。對CULPRIT-SHOCK研究的事后分析表明，ECMO治療與出血發(fā)生率增加獨立相關（OR 3.31；95%CI 1.64-6.71）。出血反過來是增加30天死亡率的獨立預測因素(HR 2.11，95%CI 1.63-2.75；p<0.0001)。ECMO患者的溶血是常見的，因為循環(huán)中的剪切力增加。在大多數(shù)情況下，表現(xiàn)為低水平，特別是由于離心泵的廣泛使用。然而，存在危險因素的情況下，例如流出管中的流量不足導致泵的負壓升高，需要高血流量，或發(fā)生泵頭血栓，可能會發(fā)生嚴重的溶血，據(jù)報道，高達5%的患者會發(fā)生嚴重的溶血。Lyu等人的回顧性研究中，在總共84例VA-ECMO患者中，血漿游離Hb水平升高與急性腎功能衰竭有關。Omar等人研究甚至認為嚴重溶血(血漿游離Hb峰值>500 mg/L)是預后更差的獨立預測因子，盡管這一領域的數(shù)據(jù)仍然存在爭議，還需要進一步研究。肢體缺血幾乎只發(fā)生在外周VA-ECMO插管中約3.6%的患者。因此，在所有外周VA-ECMO病例中，應放置一個額外的順行鞘以允許肢體遠端灌注。最初的超聲引導插管可進一步減少與入路相關的并發(fā)癥。應該記住，在大口徑動脈插管和順行鞘之間形成一個小的、無灌流的間隙，這可能會促進血栓的形成，導致在VA-ECMO撤機時可能出現(xiàn)血栓栓塞性并發(fā)癥。最近，為了進一步降低肢體缺血率，引入了一種在撤機過程中沖洗這種未灌流的間隙的技術。近年來，VA-ECMO治療下的心室排出越來越受到人們的關注。研究結果表明，由于血液回流到主動脈，左心室的后負荷可能會增加。這可能會導致左心室每搏量進一步減少，導致由于主動脈瓣開放不充分而導致的舒張末期左室壓升高、左室擴張、肺水腫和左室血栓形成。到目前為止，最大的薈萃分析，包括來自16項研究(AMI-CS和心臟切開術后休克)的3930名患者，表明任何LV減壓策略對住院死亡率都有好處(OR 0.54；95%CI 0.42-0.70；p<0.001)。已經(jīng)建立了不同的LV減壓技術。在獲得進一步證據(jù)之前，應在圖2中概述的情況下考慮這些問題。
圖2. VA-ECMO治療期間LV減壓的潛在適應癥。LV=左心室。 所謂的'ECMELLA’(或'ECPELLA’)策略描述了VA-ECMO與LV微軸流泵(美國馬薩諸塞州丹佛斯市Impella?，Abied)相結合的情況。該泵通過股動脈或腋動脈放置，通過將血液從左室泵入升主動脈來提供減壓功能。回顧性研究顯示，與單純使用VA-ECMO的患者相比，采用這種減壓策略的患者存活率更高。Schrane等人的最大傾向匹配研究分析了來自四個跨國三級治療中心的總共510名患者，結果顯示，與單獨使用VA-ECMO相比，ECMELLA的30天死亡率較低(HR 0.79；95%CI 0.63-0.98；P=0.03)，盡管有更高的嚴重出血率(ECMELLA組為38.4%比VA-ECMO組的17.9%)、溶血(33.6%比22.4%)、介入治療(21.6%比12.3%)、腹腔室隔綜合征(9.4%比3.7%)以及需要腎臟替代療法(58.5%比39.1%)。在動物和人類的活體研究中，使用主動脈內球囊反搏(IABP)顯著降低了左心室后負荷和PCWP。最近的一項非隨機分析表明，在VA-ECMO患者同時接受IABP治療的情況下，短期存活是有益的，盡管額外的IABP與較高的大出血風險相關。然而，在這項研究中，沒有IABP的患者數(shù)量很少，不能排除選擇偏倚。一項包括14項回顧研究的薈萃分析顯示，在VA-ECMO治療期間，同時使用IABP作為減壓策略的患者的住院死亡率降低(OR=0.61；95%CI0.46-0.81；p<0.001)，盡管預負荷靶向排出策略的死亡率降低更高。進一步加強LV減壓的策略包括從LV到靜脈ECMO插管的豬尾導管，以及通過心尖部或經(jīng)皮球囊房間隔造口術進行LV的外科插管。然而，這些在臨床常規(guī)中很少使用。最近的動物數(shù)據(jù)證實了房間隔造口術在血流動力學方面的優(yōu)勢。到目前為止，在VA-ECMO治療中還沒有可用于支持選擇性或常規(guī)使用的LV減壓的隨機對照試驗。目前，兩項隨機對照試驗正在進行中：REVERSE(NCT03431467)旨在將總共96名患者隨機分為兩組，一組接受單純的VA-ECMO治療，另一組接受早期Impella CP?減壓治療。EARLY-UNLOAD（NCT04775472）招募了116名患者，比較早期左房間隔造口術和選擇性房間隔造口術。丑角綜合征描述了一種情況，在肺部氣體交換嚴重受限的情況下，氧氣不足的血液通過主動脈的第一支進入冠脈和身體的上半部分。它只發(fā)生在逆行主動脈回流(例如，股動脈插管)的情況下。這種分水嶺現(xiàn)象的結果是，心肌和腦缺氧的風險增加，特別是當左心室開始恢復時。密切的臨床監(jiān)測和右橈動脈的血液樣本勢在必行。在懷疑丑角綜合征的情況下，應優(yōu)化機械通氣，并在持續(xù)差異性缺氧的情況下調整VA-ECMO插管的設置，實施VAV-ECMO或中央主動脈插管以提供順行血流。圖3顯示了常見的VA-ECMO并發(fā)癥和可能的避免策略。
圖3. 避免VA-ECMO治療潛在并發(fā)癥的策略血流動力學和節(jié)律穩(wěn)定后，應考慮逐步撤離VA-ECMO。在此之前，應達到良好的血容量和超聲心動圖，以確?；颊咦约旱男妮敵隽渴亲銐虻?。在一項對51例不同原因的CS患者進行的小型回顧分析中，動脈收縮壓和脈壓升高、主動脈VTI(≥10 cm)、左心室射血分數(shù)(<20-25%)和二尖瓣環(huán)側向收縮峰值速度(TdSA，≥6 cm/s)被發(fā)現(xiàn)對成功脫機有積極預測作用。ECMO撤機的進一步評估標準包括終末器官衰竭的改善和達到治療抗凝目標，因為血栓形成的風險隨著血流量的減少而增加。一項小型的回顧性研究也表明，在心臟手術后患者使用左西孟旦前，VA-ECMO脫機成功率增加。相比之下，Guilherme等人的更大的前瞻性隊列中，顯示左西孟旦治療沒有優(yōu)勢。目前，法國RCT LEVOECMO正在招募206名急性CS患者，他們來自不同的實體，對左西孟旦和安慰劑進行了比較。從VA-ECMO中釋放可以通過逐步減少流量（例如，0.5L步驟至最小流量0.5-1.5L）來進行，或者，可以通過三個步驟減少流量來實施釋放試驗（至起始流量的50%，起始流量的25%和最小流量）。在相應步驟進行30分鐘后，應評估預定義的血流動力學、呼吸、兒茶酚胺和乳酸指標，以決定是否繼續(xù)試驗。撤機后，將根據(jù)最初的插管策略進行拔管：在中心插管的情況下，必須手術切除。在外周插管的情況下，有不同的選擇來實現(xiàn)止血。如上所述，拔管時應注意動脈插管和順行鞘之間形成的死腔。以前的標準是拔管時放置股動脈加壓系統(tǒng)。但是，在止血失敗的情況下，救助選擇是有限的。目前，在VA-ECMO取出術中經(jīng)常引入動脈入口部位的血管閉合裝置，如縫線介導型或膠原型介導型。在止血不充分的情況下，可以使用多種裝置。在最初的插管過程中也可以插入閉合裝置，為以后的拔管做準備。然而，感染性并發(fā)癥可能會增加。目前，尚無關于最佳外周拔管策略的證據(jù)。使用VA-ECMO作為唯一的機械循環(huán)支持裝置可以實現(xiàn)完全的雙心室支持，這一點正在穩(wěn)步發(fā)展。雖然這一概念在難治性或重癥CS中很有吸引力，但作為一種eCPR策略，其使用的證據(jù)主要限于相對較小的非隨機研究，CS中的一項RCT和eCPR中的兩項RCT。迫切需要關于患者選擇和治療方式的更有力的證據(jù)，特別是在并發(fā)癥發(fā)生率高的背景下。來源：J. Clin. Med. 2022, 11, 1256.
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