靜脈-動脈體外膜氧合（VA-ECMO）是一種主要應(yīng)用于難治性心源性休克患者的常用機(jī)械循環(huán)輔助方式。其缺點是逆行的主動脈血流可使左室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。VA-ECMO聯(lián)合應(yīng)用減少左室后負(fù)荷的措施，可避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。然而，VA-ECMO期間左室卸負(fù)荷的效果和最佳方式仍不明確。因此，我們對已發(fā)表的研究數(shù)據(jù)進(jìn)行了系統(tǒng)評價，以評估左室卸負(fù)荷對心源性休克VA-ECMO輔助患者臨床結(jié)果的影響。

檢索策略：從2017.3.29日開始對Medline，EMBASE和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了系統(tǒng)檢索，并于2018.8.26日對檢索結(jié)果進(jìn)行更新。檢索策略采用Ovid Medline中的索引術(shù)語和關(guān)鍵詞的組合：1）左室卸負(fù)荷或左室卸負(fù)荷技術(shù)；2）ECMO。經(jīng)審查后再應(yīng)用于EMBASE和Cochrane圖書館數(shù)據(jù)庫，采用Endnote識別重復(fù)項后予以刪除。納入的研究包括：1）VA-ECMO在成人心源性休克患者中的應(yīng)用；2）提供了VA-ECMO輔助患者應(yīng)用或未應(yīng)用左室卸負(fù)荷策略的死亡率數(shù)據(jù)。之后進(jìn)行研究篩選和審查，提取數(shù)據(jù)，質(zhì)量評估以及統(tǒng)計分析。

共檢索2221項研究，其中17項符合納入標(biāo)準(zhǔn)（Figure 1）。

偏倚評估結(jié)果如圖2所示（Figure 2）

3997名心源性休克VA-ECMO輔助患者中，1696名（42％）接受左心卸負(fù)荷，2301名（58％）未接受左室卸負(fù)荷。其中左心卸負(fù)荷的VA-ECMO患者中，1555名（91.7％）采用IABP，93名（5.5％）采用經(jīng)皮穿刺心室輔助裝置（pVAD），48名（2.8％）采用左心房或肺靜脈插管進(jìn)行左室卸載。在VA-ECMO期間接受左室卸負(fù)荷的1696名患者中有396名（23％）采用了預(yù)防性或救治性左室卸負(fù)荷策略。在這396名患者中，左室卸負(fù)荷策略在VA-ECMO插管前或插管時實施的有337人（85％，預(yù)防性），插管后實施的有59人（15％，救治性）?；颊叩幕€特征見Table 1。

VA-ECMO期間與左室卸負(fù)荷相關(guān)的死亡率分析（Figure 3）。

VA-ECMO期間與左室卸負(fù)荷相關(guān)的次要終點分析（Figure 4）

本薈萃分析顯示了在大型聯(lián)合隊列研究中心源性休克患者VA-ECMO輔助期間左室卸負(fù)荷的應(yīng)用情況（Central Illustration）。使用左室卸負(fù)荷策略的VA-ECMO患者死亡率低于不使用的患者。采用左室卸負(fù)荷策略的患者除了溶血發(fā)生率高之外，兩組患者出血并發(fā)癥、多器官衰竭、腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作以及肢體缺血發(fā)生率無明顯差異。我們認(rèn)為在難治性心源性休克VA-ECMO輔助的患者中，可選擇適合的患者應(yīng)用左室卸負(fù)荷。

在決定是否需要在VA-ECMO輔助期間實施左室卸負(fù)荷時，需要注意以下關(guān)鍵問題。首先考慮左室卸負(fù)荷裝置所帶來的潛在風(fēng)險，包括出血，感染和溶血；其次還應(yīng)考慮患者自身因素，如是否有外周動脈疾病及近期手術(shù)，是否有結(jié)構(gòu)性心臟?。ㄖ鲃用}瓣疾病，心尖血栓）和血液系統(tǒng)異常（溶血，出血體質(zhì)）。這些因素可能增加與左室卸負(fù)荷相關(guān)的風(fēng)險，因此選擇最佳患者可減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

在機(jī)械循環(huán)輔助采用左室卸負(fù)荷時，還需要考慮以下幾個關(guān)鍵因素：左室卸負(fù)荷的時機(jī)（預(yù)防性應(yīng)用與救治性應(yīng)用），使用的設(shè)備類型（pVAD、IABP以及其他），心肺輔助設(shè)備之間的相互作用（VA-ECMO，左室卸負(fù)荷裝置及機(jī)械通氣）和撤機(jī)策略。在某些情況下，早期機(jī)械循環(huán)輔助（pVAD或IABP）無效后方考慮VA-ECMO，這時最初的輔助裝置（pVAD或IABP）通常得以保留，以便于在VA-ECMO輔助期間提供左室卸負(fù)荷。相反，最初便使用VA-ECMO輔助的患者可能是不太適合優(yōu)先選用左室卸負(fù)荷裝置，對于此類患者，左心室后負(fù)荷增加會導(dǎo)致血流動力學(xué)更不穩(wěn)定，此時左室卸負(fù)荷是作為救治策略實施。預(yù)防性和救治性使用左室卸負(fù)荷策略的有效性和安全性是未來研究的重點。

局限性：缺乏隨機(jī)對照試驗；存在混雜因素的影響；相關(guān)的數(shù)據(jù)較少；未對不良事件進(jìn)行分析。