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編譯：未亞平  目的:心源性休克是一種以終末器官灌注不足為特征，繼發(fā)于心輸出量減少的疾病，并且與較高的死亡率相關。心源性休克的主要治療方法是逆轉潛在病因，同時使用血管活性藥物（血管加壓藥和正性肌力藥）進行支持治療。盡管采取了這些措施，但病情繼續(xù)惡化的患者可能需要機械循環(huán)輔助 (MCS)。在這里，我們回顧了可用于 MCS 的設備及其相關的收益和風險。 制作 介紹 心源性休克被定義為一種低心排血量導致臨床和生化上的末端器官灌注不足。心源性休克最常繼發(fā)于心肌梗塞（占所有心源性休克的50%），但也可能由多種其他原因引起，包括擴張型心肌病、心肌炎、感染性休克或藥物毒性。心源性休克患者可以使用心血管血管造影和干預協(xié)會 (SCAI)分類系統(tǒng)進行分類，該系統(tǒng)根據(jù)低灌注程度和對支持的反應對患者進行風險分層. SCAI嚴重程度的增加預示著更高的死亡率，D級和E級患者的死亡率分別為 40% 和 67%。 盡管總體發(fā)病率有所下降，但心源性休克的死亡率在過去幾十年中保持相對穩(wěn)定，可能與缺乏有效治療有關。治療的重點是逆 轉根本原因。在繼發(fā)于心肌梗死的心源性休克患者中，早期的罪犯動脈血運重建已被證明可以提高死亡率。除此之外，心源性休克的管理主要集中在支持治療上，主要是通過使用血管加壓藥和正性肌力藥。盡管去甲腎上腺素似乎是心源性休克中最有效的血管加壓藥，但支持使用特定的強心劑的實驗數(shù)據(jù)有限，除左西孟旦外，其已顯示出對嚴重程度較低的休克患者的一些療效. 因此， 盡管接受了常規(guī)治療，患者仍可能進展為更嚴重的休克狀態(tài)，并考慮接受臨時機械循環(huán)輔助 (MCS) ， 包 括 主 動 脈 內 球 囊 泵 (IABP) 、 TandemHeart (LivaNova PLC,London,UK)、 Impella (Abiomed Inc.,Danvers, MA, USA)和靜脈動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)，它們提 供循環(huán)支持，被認為是恢復、持久支持或心臟移植的橋梁。這些設備通過各種生理機制提供心臟循環(huán)支持，最終尋求改善系統(tǒng)灌注，并可能減少來自-腎上腺素能劑的傷害。因此，它們的使用在全球范圍內不斷擴大。在本文中，我們簡要回顧了這些臨時設備、它們的功能以及支持它們使用的證據(jù)，未來研究的爭議和重要問題。 適應癥和組織 目前，對臨時MCS的適應癥和時機提供指導的數(shù)據(jù)有限。針對這些設備的大多數(shù)隨機試驗都是小型的，觀察性研究具有固有的局限性。然而，普遍的共識是， MCS 的使用應僅限于具有先進心臟功能的中心 （理想情況下包括持久的 MCS 和心臟移植）。歐洲心臟病學會 (ESC) 建議由多學科休克團隊決定是否啟動臨時 MCS，盡管目前只有觀察數(shù)據(jù)將這些團隊的使用與改善的患者結果聯(lián)系起來。 在患者選擇方面，根據(jù)ESC和美國心臟協(xié)會 (AHA) 均建議僅在患有真正心源性休克的患者（即有組織灌注不 良證據(jù)的患者）中考慮 MCS，并且應首選臨時 MCS 裝置，因為它們的侵入性較小，尤其是重癥患者。文中沒有提到嚴格的選擇標準，相對于其他支持措施(即血管加壓藥和收縮素)的最佳時機也未指明，這強調了未來需要對因心源性休克而接受暫時性MCS的患者的預后相關因素進行研究。最后，應該指出的是，這些裝置本身都不能逆轉心源性休克的病因，因此它們只能被視 為心功能恢復前的支持手段，或作為持久支持或心臟移植的橋梁。 當前可用的設備 表1列出了用于臨時MCS的最常用的市售設備，以及功能、適應癥和最常見并發(fā)癥的描述。
主動脈內球囊反搏 IABP 是全球用于心源性休克的最古老和最常見的臨時MCS設備。IABP通常由股動脈經(jīng)皮插入。它由一個位于降主動脈中的圓柱形聚氨酯球囊組成，距左鎖骨下動脈遠端約1-2厘米。它在舒張期（反搏）使用氦氣給球囊充氣，并在收縮期 主動給球囊放氣。與其他形式的 MCS 不同，雖然經(jīng)常使用肝素全身抗凝，但不是必需的。值得注意的是，雖然IABP不會直接增加心輸出量， 但它確實對心源性休克有一些有益的影響。舒張期球囊膨脹導致冠狀動脈灌注增加。收縮期球囊放氣可降低左心室后負荷從而降低心肌需氧量，增加心肌供氧量。 在所有用于心源性休克的臨時 MCS 裝置中，IABP 的研究最多。最初的隊列研究和注冊發(fā)現(xiàn)IABP的使用與改善患者預后相關，導致了對其益處的樂觀態(tài)度，并擴大了使用，特別是在美國。然而，在IABP-SHOCK II隨機試驗中，IABP 的使用并未改善繼發(fā)于心肌梗死的心源性休克患者的30天、1年或6年死亡率。該試驗對常規(guī)IABP使用的益處提出了實質性的質疑，考慮到與該設備相關的成本和資源利用，這一點尤其重要。因此，ESC 指南建議不要在繼發(fā)于心肌梗死的心源性休克患者中常規(guī)使用IABP。特定患者群體是否受益于 IABP （與其他形式的臨時 MCS 相比，或根本不使 用 MCS 的策略）仍然是未來研究的重要領域。特別是，IABP-SHOCK II 試驗排除了繼發(fā)于機械原因（例如，室間隔缺損、乳頭肌破裂）的心源性休克患者和無心肌梗塞的患者。此類 人群是否可能受益于IABP 的使用尚不清楚。 TandemHeart TandemHeart是一種經(jīng)皮心室輔助裝置(VAD)。它由一個體外離心式連續(xù)流動泵組成，該泵將血液從左心房引流，并將其泵入股動脈。TandemHeart 通過股靜脈插入右心房，并穿過房間隔進入左心房。經(jīng)間隔導管從左心房抽取含氧血液，并在體外循環(huán)中將其送回股動脈。因此，（含氧）血液主要繞過左心室，降低心臟充盈壓。這通常會導致心輸出量和全身平均動脈壓增加。TandemHeart 僅在兩項小型隨機試驗中進行了評估，總共包括 83 名 患 者 。這些試 驗 確 實 顯 示 了 TandemHeart 的血流動力學和代謝結果的改善（與IABP 相比），但以患者為中心的結果沒有任何改善。TandemHeart 還與更高的并發(fā)癥發(fā)生率相關，包括大出血和肢體缺血。 Impella Impella 是一種基于導管的血管內微軸流泵。通過股動脈獲得通路，并將 Impella 放置在主動脈瓣上，位于左心室內。微軸泵從左心室抽出血液并將其排入主動脈，從而減輕左心室的負荷并增加心輸出量。與其他形式的 MCS 一樣，Impella 的使用大幅增加，特別是在美國，它被用于高風險經(jīng)皮冠狀動脈介入治療以及心源性休克。與 Impella 相關的成本和資源使用很高。盡管如此，支持 Impella 在改善以患者為導向的結果方面的功效的證據(jù)有限，特別是在心源性休克患者中。 觀察性數(shù)據(jù)庫研究雖然受到殘留混雜的限制，但并未顯示 Impella 的使用與改善的結局之間存在關聯(lián)，并且實際上可能顯示危害的證據(jù)。兩項小型隨機試驗比較了Impella與IABP在 73 名患者心源性休克患者中的療效。這些試驗均未顯示使用Impella可改善以患者為中心的結果 這在隨后的薈萃分析中得到證實。所有研究進一步表明，與 IABP 相比，Impella 的并發(fā)癥發(fā)生率更高。即將進行的DanGer Shock試驗將是研究Impella治療心源性休克療效的最大規(guī)模試驗，計劃納入360名患者?？傊?，目前的數(shù)據(jù)不支持 Impella 在心源性休克中的應用，盡管可能有一些患者亞組從這種方法中受益。 靜脈動脈體外膜氧合 與本綜述中討論的其他 MCS 形式不同，VAECMO 是一種體外生命支持形式，可提供心臟和呼吸支持。盡管存在各種潛在配置，但VA-ECMO需要將引流導管插入中央靜脈（通常是股靜脈），以從循環(huán)中去除脫氧血液。然后將這種脫氧血液泵送通過膜氧合器進行氧合和二氧化碳清除。然后，含氧血液通常會返回到股動脈，在股動脈中逆行向上流動。插管最好使用經(jīng)皮技術進行，與開放手術方法相比并發(fā)癥更少。 與其他形式的MCS類似，使用VAECMO作為恢復或移植的橋梁在全球范圍內不斷 發(fā)展。從體外生命支持組織收集的數(shù)據(jù)報告來看，接受VAECMO治療的患者的死亡率有所提高，人群研究表明，絕大多數(shù)在VAECMO住院治療中幸存下來的患者在5年后仍然活著。此外，雖然 VA-ECMO 的使用成本高昂且資源密集，但幸存者出院后可能會承擔很少的費用。高死亡率和資源使用率凸顯了適當選擇VA-ECMO患者的重要性。已經(jīng)提出了多種預后量表，包括 VA-ECMO 后的生存 (SAVE) 評分。盡管對SAVE分數(shù)進行外部驗證的嘗試結果好壞參半, 評分的各 個組成部分（例如，年齡、心源性休克的病因、腎功能衰竭的存在、機械通氣的持續(xù)時間）可用于評估 VA-ECMO 在個別心源性休克患者中的益處。 迄今為止，到目前為止，大多數(shù)支持使用VA-ECMO治療MCS的數(shù)據(jù)來自觀察數(shù)據(jù)集。這些隊列研究中的大多數(shù)表明，與未使用MCS相比，在心源性休克中使用 VA-ECMO可提高短期死亡率。這也在隨后的薈萃分析中得到證實，然而，這種觀察性研究受到混雜因素的限制。一項針對 42 名繼發(fā)于心肌梗死的心源性休克患者的小型隨機試驗表明，與未使用 MCS 相比，VA-ECMO 有獲益的趨勢，但該試驗規(guī)模太小，無法檢測到死亡率的統(tǒng)計學顯著改善。 VA-ECMO 對心源性休克的療效將在三項正在進行或即將進行的大型隨機試驗中進行：EUROSHOCK (NCT03813134) 、 ECLS-SHOCK (NCT03637205) 和 ANCHOR (NCT04184635)。這些試驗將提供有關 VA-ECMO 的風險和潛在益處的重要見解。然而，與其他形式的 MCS（如 IABP、TandemHeart 和 Impella）相比，VAECMO 的表現(xiàn)如何尚不清楚，它代表了未來工作的重要途徑。此外，接受 VA-ECMO 的患者經(jīng)常會出現(xiàn)心臟后負荷增加，并且可能會受益于左心室卸載的方法。因此，確定VAECMO與IABP或Impella與單獨使用相比是否可以改善結果是特別令人感興趣的。最后，與其他形式的 MCS一樣，VA-ECMO 與心源性休克患者的重要并發(fā)癥有關, 包含下肢缺血、筋膜室綜合征或截肢，大出血、缺血性或出血性中風和急性腎損傷。VA-ECMO治療心源性休克的潛在益處是否大于這些已知的并發(fā)癥，需要仔細檢查隨機臨床試驗的結果。 值得注意的是，VA-ECMO也可以在心臟驟停期間啟動，這被稱為體外心肺復蘇術 (ECPR)。盡管對 ECPR 的詳細討論超了本次綜述的范圍，但它仍然是一個活躍的 研究領域，有來自前瞻性數(shù)據(jù)集的支持性證據(jù)，以及一項小型隨機試驗的證據(jù)。
倫理和資源影響 盡管 MCS 設備的前景已經(jīng)引起人們對治療心源性休克的新方法的極大興奮，但我們的回顧發(fā)現(xiàn)，支持這些設備在這種情況下有效的高級證據(jù)非常有限。此外，我們還表明，使用這些設備需要大量的資源使用和成本。這些因素引起了與使用 MCS相關的重要考慮因素， 特別是2019 年冠狀病毒病 (COVID-19) 大流行。 通常被認為為MCS的心源性休克患者通常是最危重的患者(SCAI D-E級)，因此具有顯著的住院死亡風險。圍繞使用 MCS 的決定通常是在非常短的時間內做出的，并且對患者的預后了解不完全。用于MCS啟動和管理的資源包括設備本身，以及與基礎設施（例如，手術室、心導管術、重癥監(jiān)護室）和人員配備（例如，醫(yī)生、護士、呼吸治療師、灌注師）相關的成本。由于這些設備通常用于心臟容量較高的中心，因此提供 MCS 可能會以犧牲其他護理領域的手術為代價（例如，專用手術室和灌注師）。因此，需要優(yōu)先選擇 MCS 的最佳候選者， 提供MCS不僅應基于候選人生存出院的可能性，還應基于出院后的生活質量。這一點尤其重要，因為在接受體外生命支持的患者中很難撤消維持生命的治療，因為患者通?？梢匀斯ぞS持，而且患者的預后可能并不明確。在這種情況下，讓專家參與姑息 治療和倫理可能特別有用。 由于各種原因，COVID-19 大流行在提供 MCS 方面提出了獨特的挑戰(zhàn)。 首先，SARS-CoV-2感染本身可能導致心臟并發(fā)癥，包括心肌炎、心力衰竭和肺栓塞。任何這些情況都可能導致心源性休克，從而增加對 MCS等先進療法的需求。目前，缺乏數(shù)據(jù)來幫助確定哪些 COVID-19 患者可能從 MCS 中獲益最多，特別是在伴隨呼吸衰竭的情況下。其次，COVID-19 給全球醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來了巨大負擔，尤其是在重癥監(jiān)護方面。因此，提供需要高度資源和人員支持（如 MCS）的重癥監(jiān)護干預措施的能力已受到損害。尤其如此，因為在治療繼發(fā)于 COVID-19 的難治性呼吸衰竭時，對體外生命支持的需求顯著增加。因此，有限的資源可能需要在開始 MCS 時更具選擇性，并將這種治療保留給最有可能受益的患者。也許現(xiàn)在比以往任何時候都更重要的是， 決定與 MCS 相關的工作應涉及多學科團隊，其共同目標是利用可用資源優(yōu)化系統(tǒng)范圍的結果。 結論 心源性休克具有很高的死亡風險，除了在心肌缺血的情況下進行血運重建外，治療主要是支持性的。對于持續(xù)惡化的患者，可實施 MCS 裝 置 。這 些 設 備 包 括 IABP 、 TandemHeart、Impella 和 VA-ECMO。每個都有潛在優(yōu)點和缺點，但目前沒有隨機證據(jù)支持在難治性心源性休克病例中常規(guī)使用任何設備。因此，這些設備的使用應僅限于能夠提供高級心臟治療的專業(yè)中心。最后，這些設備應在相對于個體患者潛在利益的可用資源范圍內使用，并且在資源受限的情況下（例如在 COVID-19 大流行期間），它們的使用可能會受到限制。 |
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來自： 新用戶60976047 > 《ECMO》
