在過(guò)去的20年中,盡管對(duì)于急性心肌梗死(AMI)患者的治療有重要的進(jìn)展,但心源性休克(CS)的發(fā)生率并沒(méi)有降低。大約有7%ST段抬高型心肌梗死和2.5%非ST段抬高型心肌梗死的患者會(huì)發(fā)生CS.根據(jù)情況不同,CS的院內(nèi)死亡率為40%~95%,早期再灌注治療是唯一證實(shí)有效降低CS死亡率的治療方法。為確保AMI合并CS早期再灌注治療圍術(shù)期的安全性,臨床上常常采用相應(yīng)的輔助裝置。需要開(kāi)胸的左心室輔助裝置(left ventricular assist devices,LVAD)在心源性休克和急性心肌梗死患者中常規(guī)使用并不現(xiàn)實(shí),而經(jīng)皮左心室輔助裝置(percutaneous left ventricular assist devices,PLVAD)創(chuàng)傷小,而且通過(guò)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的有效支持,能夠糾正急轉(zhuǎn)直下的血流動(dòng)力學(xué)紊亂,改善組織灌注,為患者爭(zhēng)取再灌注治療的寶貴時(shí)間。
1 主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏
主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)臨床應(yīng)用最為廣泛,也是首選的輔助方法之一,于1970 年最早用于心臟外科手術(shù)。IABP 可通過(guò)主動(dòng)脈內(nèi)球囊與心動(dòng)周期同步地充放氣,舒張期球囊充氣,提高平均動(dòng)脈壓,增加冠狀動(dòng)脈灌注,進(jìn)而增加氧釋放,減輕心肌缺血缺氧;收縮期球囊放氣,減少了心臟的后負(fù)荷,增加心輸出量,降低舒張末期容積及室壁張力,減少心臟做功,從而減少了心肌對(duì)氧的需求。因此,IABP 能有效改善心功能,提高心輸出量和周圍器官灌注。IABP 可為患者提供高危經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)圍術(shù)期穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)支持。筆者統(tǒng)計(jì)56 例急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)并發(fā)CS 且在床旁安置IABP 患者的資料,床旁IABP置入的成功率高(98.2%),并發(fā)癥少(12.5%),最長(zhǎng)可使用888 h,IABP+PCI 組的IABP 使用時(shí)間短于單純IABP 組(91±10 h vs 166±18 h,P <0.05),且住院存活率高于單純IABP 組(72.2% vs 40.0%,P <0.05)。所以,IABP 應(yīng)與 PCI 干預(yù)相結(jié)合方能提高ACS 合并CS 患者的救治成功率。而無(wú) PCI 干預(yù)或PCI 干預(yù)失敗的CS 患者,其住院期間死亡率明顯增高?;谏鲜鼋Y(jié)果,我們?cè)诰戎蜛CS 合并CS 方面提出了盡早干預(yù)的策略。即一旦確診為ACS 合并CS,立即于急診室或病床旁盡早給予IABP 循環(huán)支持治療,為進(jìn)一步的治療爭(zhēng)取時(shí)間并創(chuàng)造良好條件。
對(duì)于IABP 的使用,我們得出的體會(huì)是四個(gè)字,即“早”、“寬”、“長(zhǎng)”、“慢”。所謂“早”是指在患者病情還沒(méi)有進(jìn)展到臨床需要搶救時(shí),就要果斷下決心安置IABP ;所謂“寬”是指臨床適應(yīng)證要適當(dāng)放寬,只要患者有置入IABP 適應(yīng)證的趨勢(shì),臨床病情判定常規(guī)治療難以控制病情進(jìn)展,只要聽(tīng)診主動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū)沒(méi)有明顯的舒張期雜音,就可安置IABP,以控制病情進(jìn)展;所謂“長(zhǎng)”是指IABP 的工作時(shí)間要足夠長(zhǎng),臨床病情穩(wěn)定3 天以上,才可考慮拔出IABP ;所謂“慢”是指IABP 反搏比例要逐漸降低,有時(shí)1:2 或1:3 比例的反搏可能要數(shù)天,甚至一周以上,一定要緩慢降低反搏比例,以便使患者的心功能有逐漸適應(yīng)的過(guò)程。
IABP 主要局限是依賴患者的左心室功能,對(duì)于完全性血流動(dòng)力學(xué)崩潰的患者無(wú)效。
IABP 的絕對(duì)禁忌證:①主動(dòng)脈瓣病變:嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,主動(dòng)脈竇瘤破裂;②主動(dòng)脈壁病變:主動(dòng)脈瘤(氣囊充氣可致夾層形成或動(dòng)脈破裂)。IABP 的相對(duì)禁忌證:①腦出血(增加出血可能),嚴(yán)重的出血傾向;②周圍動(dòng)脈疾?。ㄔ黾又w缺血的可能);③心臟畸形糾正不滿意者;④無(wú)手術(shù)適應(yīng)證的晚期心臟病;⑤惡性腫瘤,晚期重要臟器疾病。并發(fā)癥包括下肢缺血、出血、感染、栓塞和溶血等。預(yù)測(cè)使用IABP 的主要并發(fā)癥因素有:年齡≥ 75 歲,外周血管疾病,糖尿病和體表面積小的女性(<1.65 m2)。
2 體外膜式氧合器
體外膜式氧合器(ECMO)是一種短期呼吸替代兼有循環(huán)輔助功能的裝置。其工作原理是將血液由股靜脈引出,經(jīng)輔助裝置流經(jīng)氧合器,再流回股動(dòng)脈,以減輕心肺負(fù)荷。當(dāng)患者心肺功能嚴(yán)重受損,ECMO 可以替代肺臟的氣體交換任務(wù)和心臟泵血功能,提供更強(qiáng)大的呼吸循環(huán)支持,ECMO 至少可以提供50% 以上的心輸出量。在左心室收縮舒張功能嚴(yán)重受損時(shí),ECMO 逆行灌注流量增加會(huì)進(jìn)一步增加左心室后負(fù)荷,而且ECMO 提供的是非搏動(dòng)性灌注,容易導(dǎo)致組織灌注不足。ECMO 能通過(guò)人工心泵有效地替代患者自體心泵,維持循環(huán)功能,代償缺血后的心臟,從而減輕心臟負(fù)荷,減輕心肌損傷,促進(jìn)其恢復(fù);提高冠狀動(dòng)脈灌注壓,改善心肌血液供應(yīng),利于心肌恢復(fù);通過(guò)維持穩(wěn)定的循環(huán),使得應(yīng)用擴(kuò)血管藥物變得安全;通過(guò)調(diào)節(jié)靜脈血回流減輕心臟前負(fù)荷;尤其重要的是ECMO 能改善AMI 重癥患者的血流動(dòng)力學(xué),為急診血運(yùn)重建治療創(chuàng)造條件,降低危重AMI 患者的死亡率。ECMO 以出血并發(fā)癥最多見(jiàn),以腦出血最為嚴(yán)重,晚期并發(fā)癥以腦缺血最常見(jiàn),其他并發(fā)癥還包括腦損傷、血栓和感染。
3 Tandem Heart LVAD 系統(tǒng)
包括小型離心泵,動(dòng)、靜脈導(dǎo)管及外置控制臺(tái)。操作者通過(guò)經(jīng)皮股靜脈穿刺將靜脈端導(dǎo)管送達(dá)右心房,在超聲或透視引導(dǎo)下穿刺房間隔進(jìn)入左心房,穿刺股動(dòng)脈將動(dòng)脈端置入降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端,有經(jīng)驗(yàn)的人員可在30 ~ 40 min 內(nèi)開(kāi)始循環(huán)支持,提供4 L/min 的非搏動(dòng)性血流。其缺點(diǎn)是可能引起比IABP 更嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng)綜合征和彌散性血管內(nèi)凝血。禁忌證包括右心衰竭、凝血障礙、敗血癥、嚴(yán)重周圍血管病變、6 個(gè)月內(nèi)腦卒中、中度以上主動(dòng)脈瓣反流和室間隔破裂。
4 Impella Recover 系統(tǒng)
Impella Recover 系統(tǒng)是導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈逆行進(jìn)入左心室,前端有籠狀的血液流入口,導(dǎo)管位于升主動(dòng)脈段有血液流出口,流入口和流出口之間有一內(nèi)置微型軸流泵,通過(guò)內(nèi)置的導(dǎo)線和體外控制器連接,從左室抽取的氧合血液,經(jīng)過(guò)微型軸流泵直接泵入升主動(dòng)脈,建立左心室- 升主動(dòng)脈引流途徑。主要用于短暫循環(huán)支持,最長(zhǎng)輔助7 天。根據(jù)直徑分為L(zhǎng)P2.5 和LP5.0 兩種型號(hào),分別提供最高2.5 L/min 和5.0 L/min的非搏動(dòng)血流。置入Impella 的患者主動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力增加,冠狀動(dòng)脈血流量增加,同時(shí)由于左心室減壓的關(guān)系,冠狀動(dòng)脈的微循環(huán)阻力下降,從而使得冠狀動(dòng)脈灌注得到明顯改善。目前主要問(wèn)題是由于血流的作用力,泵體有被推入左心室的傾向。
5 小結(jié)
IABP 價(jià)格最便宜,應(yīng)用最廣泛,其改善血壓和周圍臟器灌注的作用較弱,需依賴自身心臟功能。ECMO 適用于心源性休克合并急性呼吸窘迫綜合征的患者。Tandem Heart 和Impella能明顯增加心輸出量,減輕心臟負(fù)荷,即使心功能極差時(shí)也能迅速恢復(fù)正常血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和重要臟器的灌注。