眾所周知，70%～80% 的心源性休克（CS）為急性心肌梗死（AMI）所致，在急診 PCI 術(shù)普及之前，AMI 合并 CS 的住院死亡率高達(dá) 76%，隨著再灌注治療和心肺輔助技術(shù)的發(fā)展，CS 的死亡率有所下降，但院內(nèi)死亡率仍在 40% 以上。

臨床上面對(duì)如此高死亡率的疾病患者，我們應(yīng)如何進(jìn)行管理？在第 32 屆長(zhǎng)城心臟病學(xué)大會(huì)上，來(lái)自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院心臟中心的陳牧雷教授就該問(wèn)題進(jìn)行精彩分享！

陳牧雷教授在一開(kāi)始指出 2021 年 ESC 更新的心衰指南中，將心源性休克作為急性心衰中最嚴(yán)重的一類，其特點(diǎn)除了嚴(yán)重心功能不全外，還有全身灌注不足的表現(xiàn)及血流動(dòng)力學(xué)的異常。

圖 1. 急性心衰臨床表現(xiàn)（圖源講者 PPT 截圖）

在 2019 年《心源性休克分類 SCAI 臨床專家共識(shí)聲明》中將心源性休克分為 ABCDE 五個(gè)階段，每個(gè)階段的表現(xiàn)均不相同。

圖 2. 心源性休克新分類（圖源指南截圖）

陳牧雷教授指出對(duì)于存在心源性休克的患者應(yīng)首先注意病因的尋找，導(dǎo)致心源性休克（CS）最常見(jiàn)的病因是急性心肌梗死（AMI），約占整個(gè) CS 病因的 80%。

AMI 導(dǎo)致 CS 的主要原因包括嚴(yán)重的泵功能衰竭、右室心肌梗死導(dǎo)致低血容量、機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生及大量負(fù)性肌力藥物的應(yīng)用等，應(yīng)及早進(jìn)行血運(yùn)重建。

其他可治療的病因包括肺栓塞（溶栓或取栓）、快速性心律失常（心臟復(fù)律）、心動(dòng)過(guò)緩（起搏）、心臟填塞（心包穿刺）、瓣膜?。ò昴こ尚涡g(shù)或瓣膜手術(shù)）。

盡早發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致心源性休克的病因，并及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的處理，休克狀態(tài)可得到有效緩解；此外，進(jìn)行病因治療同時(shí)，應(yīng)聯(lián)合使用維持患者循環(huán)穩(wěn)定的藥物，或?qū)⑵渥鳛椴∫蛑委熐暗臉蚪又委煛?/p>

圖 3. 心源性休克急性期治療流程（圖源講者 PPT 截圖）

對(duì)于心源性休克患者的救治，改善心輸出量和收縮血管對(duì)維持血壓均至關(guān)重要，陳牧雷教授接著就如何維持心源性休克患者循環(huán)穩(wěn)定相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行講解，主要包括血管活性藥物的使用及常用機(jī)械輔助裝置的使用兩方面。

陳牧雷教授提到應(yīng)用血管活性藥物的目的是改善心血管機(jī)能和全身微循環(huán)，維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，保證重要臟器系統(tǒng)的血液灌注。

而對(duì)于心源性休克的患者應(yīng)用血管活性藥物的目標(biāo)平均血壓還沒(méi)有明確定義，但感染性休克的證據(jù)表明，通過(guò)正性肌力藥物和（或）血管活性藥物治療可使平均動(dòng)脈壓（MAP）至少達(dá)到 65 mmHg；如患者既往有高血壓病史需要更高。

該目標(biāo)值可作為心源性休克患者應(yīng)用血管活性藥物的目標(biāo)平均血壓的參考。

常用血管活性藥物包括血管收縮藥物和正性肌力藥物：

· 血管收縮藥物主要包括多巴胺、去甲腎上腺素、腎上腺素和血管加壓素等，這部分藥物主要特點(diǎn)是對(duì)于血管 α1 受體激動(dòng)作用較強(qiáng)，部分藥物在不同劑量下有 β1 受體激動(dòng)作用，主要通過(guò)收縮外周血管，維持體循環(huán)血壓；

· 正性肌力藥物包括多巴酚丁胺、異丙腎上腺素、米力農(nóng)及左西孟旦，主要通過(guò) β1 受體激動(dòng)作用及鈣離子增敏等機(jī)制增加心肌收縮力，外周血管阻力反而下降，這部分藥物對(duì)于血壓提升作用較弱。

圖 4. 常用血管活性藥物的作用機(jī)制（圖源講者 PPT 截圖）

陳牧雷教授分別就多巴胺、去甲腎上腺素、磷酸二酯酶抑制劑及左西孟旦進(jìn)行講解。

其中根據(jù) 2018 中國(guó)心源性休克臨床診斷和治療專家共識(shí)，對(duì)于低心臟指數(shù)（CI）而血壓尚可維持于 80～90 mmHg 的患者可首選多巴胺或多巴酚丁胺；

而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓（SBP ＜ 80 或 MAP ＜ 60 mmHg）患者，可首選去甲腎上腺素。

對(duì)于磷酸二酯酶抑制劑，目前認(rèn)為其適合于治療心源性休克伴急性心衰患者，尤其是心臟手術(shù)后因心肌抑制所致的收縮性急性心衰，慢性心衰急性惡化時(shí)可做短期輔助治療；

左西孟旦作為鈣增敏劑，其正性肌力作用獨(dú)立于 β 腎上腺素能刺激，可用于正接受 β 受體阻滯劑治療的患者，此外與多巴酚丁胺比較，左西孟旦降低肺毛細(xì)血管契壓（PCWP）和 NT-proBNP 水平更明顯，耐受性和安全性良好。

陳牧雷教授提到盡管血管活性藥物對(duì)于患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定方面有一定作用，但是，2017 年 ESC 急性 ST 段抬高心肌梗死診療指南中將急性心肌梗死合并急性心力衰竭或心源性休克應(yīng)用血管活性藥或升壓藥的推薦級(jí)別由 IIa、C 降為 IIb、C，其原因是因?yàn)闄C(jī)械輔助裝置的出現(xiàn)及發(fā)展。

機(jī)械輔助裝置可以使心源性休克患者維持更好的循環(huán)狀態(tài)，常用的機(jī)械輔助裝置包括主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）、Impella 等，不同的循環(huán)輔助裝置特點(diǎn)不同，具體區(qū)別如下圖所示：

圖 5. 常用機(jī)械輔助裝置特點(diǎn)（圖源講者 PPT 截圖）

陳牧雷教授提到關(guān)于 IABP 在心源性休克患者中的應(yīng)用，多部指南推薦略有不同。

· 2014 ESC 血運(yùn)重建指南中提到對(duì)于心肌梗死所致心源性休克，能迅速、有效進(jìn)行血管成形術(shù)治療的患者，不應(yīng)置入 IABP（弱推薦）；

· 急性心肌梗死合并心源性休克 2020 ESC/ACCA 聲明中提到，不推薦心源性休克患者常規(guī)使用 IABP，僅限于心肌梗死有機(jī)械并發(fā)癥的患者；

· 而中國(guó) PCI 治療指南（2016）對(duì)于 ACS 合并機(jī)械并發(fā)癥患者，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克時(shí)可植入 IABP（IIa/C）；嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者，IABP 有助于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)（IIa/C）。

· 2014 ESC 血運(yùn)重建指南和適合我國(guó)國(guó)情的循環(huán)輔助裝置使用建議中，均推薦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定心源性休克患者應(yīng)考慮盡快置入機(jī)械輔助裝置，最好用 ECMO 技術(shù)（強(qiáng)烈推薦），在將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至專業(yè)治療中心之前推薦就地建立動(dòng)靜脈 ECMO 循環(huán)支持（強(qiáng)烈推薦）；

如果手術(shù)團(tuán)隊(duì)對(duì)病灶定位很有經(jīng)驗(yàn)的話，在心源性休克并發(fā)心肌梗死的治療中可應(yīng)用 Impella 5.0 設(shè)備輔助（弱推薦）。

最后陳牧雷教授對(duì)于血管活性藥物及循環(huán)輔助裝置外的其他治療進(jìn)行介紹。其中強(qiáng)烈推薦的有：

· 對(duì)于心源性休克伴心律失常（房顫）患者，恢復(fù)竇性心律或針對(duì)無(wú)法復(fù)律者減慢心室率已被證明是有效的；

· 在心源性休克時(shí)，應(yīng)根據(jù)公認(rèn)的適應(yīng)證，使用常規(guī)劑量的抗栓藥物，但是應(yīng)該銘記的是在這種情況下出血的風(fēng)險(xiǎn)更大；

· 在心源性休克時(shí)，不應(yīng)繼續(xù)使用或開(kāi)始啟用硝酸酯類血管活性藥物；

· 心源性休克時(shí)不應(yīng)使用 β 受體阻滯劑。

弱推薦的有：

· 心源性休克合并肺水腫時(shí)，可繼續(xù)使用或開(kāi)始啟用利尿劑治療；

· 在缺血性心源性休克的急性期，血紅蛋白應(yīng)維持在 10 g/dL 左右；

· 不是心肌缺血所致的心源性休克，血紅蛋白應(yīng)該維持在 8 g/dL 左右。

會(huì)議的最后，陳牧雷教授就心力衰竭合并心源性休克的管理進(jìn)行小結(jié)：

首先應(yīng)積極尋找心源性休克的原因，同時(shí)力爭(zhēng)維持有效的組織灌注壓（平均動(dòng)脈壓 ≥ 65 mmHg），去甲腎上腺素是維持血壓的優(yōu)選藥物，必要時(shí)盡快給予 IABP、ECMO、Impella、TandenHeart 等體外輔助措施進(jìn)行循環(huán)支持。