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論壇導(dǎo)讀：Wernicke-Korsakoff綜合征是硫胺素缺乏的常見并發(fā)癥，主要見于酗酒者。這種綜合征被經(jīng)典地描述為由精神狀態(tài)改變(即意識(shí)模糊或癡呆)、眼球震顫(或眼肌麻痹)和共濟(jì)失調(diào)組成的臨床三聯(lián)征。然而，不到三分之一的患者出現(xiàn)這種完整的三聯(lián)征。Wernicke-Korsakoff綜合征是一個(gè)包含兩種不同綜合征的術(shù)語，Wernicke腦病和Korsakoff綜合征。Wernicke腦病的特征是急性精神混亂狀態(tài)，其臨床特征通常是可逆的。而Korsakoff綜合征的特征是虛構(gòu)、記憶喪失和步態(tài)異常，如果Wernicke腦病沒有得到充分治療，這些通常是不可逆的。
在大約50%的Wernicke腦病患者中，硫胺素缺乏經(jīng)常與嚴(yán)重的酒精使用障礙有關(guān)。長期飲酒會(huì)減少腸道對硫胺素的吸收。遺傳易感性、不良飲食和肝臟儲(chǔ)存硫胺素的能力下降是硫胺素缺乏的其他原因，也應(yīng)排除在外。此外，長期胃腸外營養(yǎng)、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、肝臟疾病、妊娠劇吐、惡性腫瘤、免疫缺陷綜合征、嚴(yán)重神經(jīng)性厭食癥和甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)也是非酒精性硫胺素缺乏癥的原因，應(yīng)排除為硫胺素缺乏癥的原因。急性和慢性感染以及長期碳水化合物或葡萄糖攝入是硫胺素缺乏患者Wernicke腦病發(fā)展的其他觸發(fā)因素。非酒精性Wernicke腦病患者的臨床癥狀和影像學(xué)結(jié)果更有可能不同于酒精性Wernicke腦病患者。 硫胺素是能量代謝中幾種關(guān)鍵酶的輔因子，包括轉(zhuǎn)酮醇酶、α-酮戊二酸脫氫酶及丙酮酸脫氫酶。硫胺素的需求量取決于代謝率，在高代謝需求和高糖攝入時(shí)，其需求量最大。例如，易感患者在補(bǔ)充硫胺素前靜脈給予葡萄糖可誘發(fā)Wernicke腦病。由于硫胺素在腦部能量利用中的作用，目前已有人提出硫胺素缺乏對高代謝需求和高硫胺素周轉(zhuǎn)腦區(qū)的代謝有抑制作用，從而引起神經(jīng)元損傷。血腦屏障破壞、N-甲基-D-門冬氨酸(N-methyl-D-aspartic, NMDA)受體介導(dǎo)的興奮性毒性以及活性氧增加等事件均與硫胺素缺乏導(dǎo)致的神經(jīng)毒性有關(guān)。 硫胺素缺乏的臨床表現(xiàn)包括食欲不振、頭暈、心動(dòng)過速和膀胱潴留，可歸因于抗膽堿能自主神經(jīng)功能障礙，以及意識(shí)模糊或譫妄，這是Wernicke腦病典型三聯(lián)征的一部分。Wernicke腦病的這些三聯(lián)征被描述為眼球運(yùn)動(dòng)異常/眼外肌麻痹和/或眼球震顫、步態(tài)的共濟(jì)失調(diào)以及意識(shí)模糊或譫妄。腦病的特征為明顯定向障礙、漠不關(guān)心及注意力缺乏。眼球震顫、外直肌麻痹及共軛凝視麻痹提示動(dòng)眼神經(jīng)、展神經(jīng)及前庭神經(jīng)核病變。共濟(jì)失調(diào)主要影響站立和步態(tài)，可能由多發(fā)性神經(jīng)病、小腦受累及前庭功能障礙共同導(dǎo)致。大型病例系列研究(其中一些有神經(jīng)病理學(xué)數(shù)據(jù))發(fā)現(xiàn)，只有約1/3的患者可見典型三聯(lián)征的所有表現(xiàn)，大多數(shù)患者僅有臨床三聯(lián)征中的1個(gè)或2個(gè)特征。缺乏一個(gè)或更多典型癥狀可能導(dǎo)致診斷不足。
一名20歲的孕婦，嚴(yán)重嘔吐，推測為Wernicke腦病。Flair圖像顯示中腦導(dǎo)水管周圍區(qū)域（A）、乳頭體（B）和丘腦（C）的典型高信號。此外，患者在額頂皮質(zhì)(D)有雙側(cè)對稱性高信號，這在Wernicke腦病患者中也有報(bào)道。 Caine和他的同事提出了四個(gè)臨床鑒別Wernicke腦病的具體標(biāo)準(zhǔn)，包括(I)飲食缺乏，(ii)動(dòng)眼神經(jīng)異常，(iii)小腦功能障礙，和(iv)精神狀態(tài)改變或輕度記憶障礙。診斷要求存在如下4條Caine標(biāo)準(zhǔn)中的2條：膳食缺乏、眼動(dòng)異常、小腦功能障礙、精神狀態(tài)改變或輕度記憶損害。使用Caine標(biāo)準(zhǔn)中的任何兩個(gè)都將大大提高診斷靈敏度，從40名患者中的9名(23%)提高到40名患者中的34名(85%)。還已知硫胺素缺乏會(huì)帶來感染的風(fēng)險(xiǎn)，如肺炎、尿路感染、膿腫、膿胸和已知或未知來源的敗血癥。在最初的Wernicke腦病階段，51%的患者報(bào)告了感染。這些感染可能是嚴(yán)重硫胺素缺乏的先兆，這已在選擇的病例描述中表現(xiàn)為感染和乳酸酸中毒。感染會(huì)增加身體對硫胺素的利用，并可能在硫胺素儲(chǔ)備不足的患者中引發(fā)Wernicke腦病。因此，在營養(yǎng)不良的患者中，感染可能是一種表現(xiàn)癥狀，也是硫胺素缺乏的一個(gè)復(fù)雜因素。
J Clin Med. 2022 Nov 15;11(22):6755. Korsakoff、Wernicke和Bonhoeffer對Wernicke腦病和Korsakoff綜合征的真正原因一無所知。只有在“硫胺素”或“維生素”的概念已經(jīng)形成(1912年)，硫胺素被分離(1926年)和合成(1936年)之后，Wernicke腦病和Korsakoff綜合征的病因才被完全闡明(1952年)。這一認(rèn)識(shí)最終導(dǎo)致了一種非常有效的Wernicke腦病療法：硫胺素替代療法。盡管合成硫胺素在20世紀(jì)40年代已經(jīng)可以用于醫(yī)療用途，并且硫胺素替代療法的治療效果的證據(jù)在1952年就已經(jīng)提供，但是直到1966年才在Wernicke腦病中明確推薦硫胺素替代療法。這種療法極大地增加了Wernicke腦病患者的存活率，并產(chǎn)生了比以前所知更多的慢性Korsakoff綜合征患者。 Korsakoff綜合征是一種慢性健忘癥，由未被識(shí)別或治療不足的Wernicke腦病引起，由硫胺素(維生素B1)缺乏引起。Wernicke腦病和Korsakoff綜合征的組合也被稱為Wernicke-Korsakoff綜合征。Wernicke-Korsakoff綜合征主要與酒精成癮有關(guān)，但也可能發(fā)生在其他硫胺素缺乏相關(guān)的疾病中。例如，接受減肥手術(shù)的患者或患有妊娠劇吐、神經(jīng)性厭食癥、克羅恩病慢性炎癥或潰瘍性結(jié)腸炎的患者。其他不太為人所知的原因是艾滋病毒、新型冠狀病毒和其他病毒感染、細(xì)菌感染、姑息治療中的晚期癌癥和絕食。盡管對Wernicke-Korsakoff綜合征患者的診斷和治療已經(jīng)基于對生物化學(xué)過程、臨床表現(xiàn)、病理解剖和神經(jīng)影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的研究進(jìn)行了數(shù)十年的描述，但日常實(shí)踐仍然顯示出對這些患者的診斷和治療具有挑戰(zhàn)性。 Korsakoff綜合征是患有Wernicke腦病，但沒有接受硫胺素替代療法的立即和充分治療的患者的殘留綜合征。Korsakoff綜合征最明顯的癥狀是全面失憶，這可能是非常深刻的。結(jié)合其他認(rèn)知和行為缺陷，通常以更嚴(yán)重的Korsakoff綜合征形式出現(xiàn)，這可能對日常生活產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響。對Korsakoff綜合征順行性情景記憶缺陷的程度、模式和性質(zhì)進(jìn)行檢查的研究極大地有助于描述人類記憶形成的概念，并認(rèn)識(shí)到記憶不是單一的功能。此外，對Korsakoff綜合征的研究表明間腦結(jié)構(gòu)在記憶功能中起著至關(guān)重要的作用，從而刺激了對獨(dú)立和獨(dú)特的腦結(jié)構(gòu)以及構(gòu)成記憶過程的神經(jīng)回路的研究。 Korsakoff綜合征的診斷可根據(jù)虛構(gòu)的遺忘型主要神經(jīng)認(rèn)知障礙的DSM-5標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行?？偟膩碚f，Korsakoff綜合征的特征是嚴(yán)重的順行性，以及在較小程度上對陳述性知識(shí)的逆行性遺忘。Korsakoff綜合征患者也可能難以正確識(shí)別事件的時(shí)間順序。此外，許多患者有執(zhí)行功能缺陷，如發(fā)起、計(jì)劃、組織和調(diào)節(jié)行為的問題。由于對疾病的認(rèn)識(shí)有限(疾病感缺失癥)，患者自己往往沒有意識(shí)到他們在日常生活中的問題。Korsakoff綜合征患者可以表現(xiàn)出虛構(gòu)，盡管每個(gè)患者的強(qiáng)度和頻率不同。此外，Korsakoff綜合征經(jīng)常伴有周圍神經(jīng)病變。 急性Wernicke腦病的神經(jīng)放射學(xué)特征，其最典型的前身是慢性酒精依賴。用活體MRI觀察到的急性Wernicke腦病中受影響的腦區(qū)包括乳頭體、導(dǎo)水管周圍和腦室周圍灰質(zhì)、丘體和丘腦。這些受影響的地區(qū)通常是水腫，最好是可視化和量化的磁共振序列，突出這種組織。在急性WE期和受影響腦組織的水腫和炎癥消退后，如果沒有用硫胺素充分治療，Wernicke腦病可能預(yù)示著Korsakoff綜合征，其癥狀標(biāo)志是整體性健忘癥，即不能將新遇到的(情節(jié)性的)信息記在記憶中以供以后回憶或識(shí)別。 MRI可檢測到的Korsakoff綜合征的神經(jīng)病理學(xué)與急性期有不同的神經(jīng)放射學(xué)特征，可觀察到選擇性腦結(jié)構(gòu)的組織收縮或萎縮，包括乳頭體和丘腦以及腦室擴(kuò)張，可能表明周圍灰質(zhì)核團(tuán)的萎縮。除了乳頭體和丘腦之外，對這些和其他已知的導(dǎo)致完全性健忘癥的灰質(zhì)結(jié)構(gòu)的定量分析揭示了海馬體中大量的雙側(cè)容量不足，以及Broca的內(nèi)側(cè)隔/斜角帶中的中度不足。幕下也受到影響，表現(xiàn)為小腦半球、前上蚓部和腦橋的容量不足，導(dǎo)致步態(tài)和姿勢的共濟(jì)失調(diào)。 在非Wernicke-Korsakoff綜合征酒精中毒的神經(jīng)病理學(xué)背景下對Wernicke-Korsakoff綜合征結(jié)構(gòu)性腦改變的考慮揭示了一種容量缺陷的分級模式，從非Wernicke-Korsakoff綜合征酒精中毒者的輕度到Wernicke-Korsakoff綜合征的中度或重度，在乳頭體、海馬、丘腦、小腦和腦橋。急性、慢性和治療Wernicke腦病中受影響的腦結(jié)構(gòu)的發(fā)育和分辨率在大鼠的縱向MRI研究中得到驗(yàn)證，該研究模擬了大量飲酒和硫胺素耗竭和飽和的相互作用。MRI的神經(jīng)放射學(xué)檢查在急性Wernicke腦病的診斷中是有價(jià)值的，并且能夠在體內(nèi)追蹤Wernicke腦病從急性病理階段到硫胺素治療消退或未經(jīng)治療進(jìn)展為Korsakoff綜合征的進(jìn)展。此外，體內(nèi)MRI有助于轉(zhuǎn)化研究，以模擬導(dǎo)致Wernicke腦病發(fā)展、后遺癥和治療的先決條件。
一名急性35歲男性急性營養(yǎng)缺乏引起的WE。(A)側(cè)腦室水平的軸向CT。(B–E)與CT水平相似的軸向MR圖像。(B)質(zhì)子密度加權(quán)圖像。(C)T2加權(quán)后期回波快速自旋回波(FSE)圖像。(D)流體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(FLAIR)圖像。(E)擴(kuò)散加權(quán)圖像(DWI)。注意穹窿和丘腦的高信號，特別是在D和E區(qū)，在C區(qū)較低，在A和b區(qū)病變不明顯。 Wernicke-Korsakoff綜合征包括一個(gè)急性可逆的部分稱為Wernicke腦病，和一個(gè)慢性部分稱為Korsakoff綜合征，在某些患者中是可逆的，如Korsakoff最初所述。盡管它在一些環(huán)境中發(fā)病率很高，但快速、敏感的實(shí)驗(yàn)室檢測是不可用的，并且廣泛的臨床癥狀使得診斷很困難。因此，Wernicke-Korsakoff綜合征被診斷不足。Wernicke-Korsakoff綜合征的死后患病率估計(jì)為1%–2%，而Wernicke-Korsakoff綜合征神經(jīng)病理學(xué)的臨床患病率估計(jì)是基于眼部體征、共濟(jì)失調(diào)和精神障礙“經(jīng)典”三聯(lián)征的急性Wernicke腦病或基于慢性健忘癥的Korsakoff綜合征的常規(guī)臨床診斷的5到100倍。因此，對Wernicke-Korsakoff綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，以對出現(xiàn)任何認(rèn)知或神經(jīng)損害跡象的營養(yǎng)不良或酒精依賴者做出推定診斷。在流行病學(xué)得到充分研究的地方，有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，Wernicke-Korsakoff綜合征的發(fā)病率正在增加，這主要與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素有關(guān)。 參考文獻(xiàn)
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