患者出院后24小時內(nèi)死亡而發(fā)生醫(yī)療糾紛，死因及醫(yī)療過錯、原因力等因未進(jìn)行尸檢均不能確定的情況下，人民法院應(yīng)當(dāng)合理分配醫(yī)患雙方的舉證責(zé)任，結(jié)合能夠查明的其他事實和證據(jù)，判斷醫(yī)療機構(gòu)有無醫(yī)療過錯及該過錯行為與損害結(jié)果之間有無因果關(guān)系，從而確定醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)否擔(dān)責(zé)及責(zé)任的大小。

民事 舉證責(zé)任分配 舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移

原告袁某甲、袁某乙訴稱：袁某丙系二原告父親，因患有精神分裂癥于2018年3月23日在被告處接受治療，2019年1月5日被告明知患者病情惡化，還通知家屬精神癥狀部分好轉(zhuǎn)而出院。2019年1月6日11時離院時原告已無認(rèn)知力，完全喪失生活自理能力及行走能力，2019年1月7日凌晨患者袁某丙身亡。被告作為治病救人的醫(yī)院，在患者病情惡化的情況下不及時通知家屬，甚至隱瞞病人病情，嚴(yán)重失職失責(zé)，導(dǎo)致被告無法及時得到救治而無故身亡。2019年1月7日，死者親屬袁某丁等四人找到被告要求給出死者的死亡原因，并要求復(fù)印所有病歷及監(jiān)控錄像還原事實，但被告以各種理由推諉。2019 年1月8日袁某丁等到岳西縣衛(wèi)健委進(jìn)行投訴，要求查明袁某丙的死亡原因及對被告進(jìn)行處理。衛(wèi)健委做出了由醫(yī)調(diào)委先進(jìn)行調(diào)解的方案，所以袁某丁等在2019年1月9日到醫(yī)調(diào)委進(jìn)行調(diào)解，但被告拒不調(diào)解，故形成了本案的訴訟。被告的過錯在于，袁某丙在被告處進(jìn)行治療，是特殊治療，特殊治療的所有診療活動都應(yīng)該取得其家屬的書面同意；在袁某丙出現(xiàn)消瘦的情況時，沒有進(jìn)行相關(guān)的診療，也沒有及時告知家屬；院方對五本病歷都進(jìn)行了偽造、篡改，病歷中的袁某丁的簽名都不是其本人的簽名；袁某丙在出院后不超過24小時就死亡了，死亡原因不能查明，是被告未告知原告要進(jìn)行尸檢和病理分析，也不積極配合，耽誤了最佳的解剖時間，過錯在于被告。基于上述事實和理由，原告提出如下訴訟請求：1、判令被告按醫(yī)療過錯責(zé)任向原告支付喪葬費32575元、精神損害撫慰金50000元、死亡賠償金255160元、交通費2500元共計340235元的60%，即賠付204141元；2、本案訴訟費由被告承擔(dān)。

被告華之康醫(yī)院辯稱：1、原告回避了客觀形成的事實?；颊咴潮?年精神分裂癥疾病先于其他醫(yī)院治療，后在村領(lǐng)導(dǎo)和警察的護(hù)送下，于2018年3月23日至2019年1月5日在華之康醫(yī)院循環(huán)治療屬實。根據(jù)全套病歷記錄、檢測指數(shù)、診療護(hù)理資料顯示，該院對患者袁某丙診治符合診療護(hù)理規(guī)程。華之康醫(yī)院系?？漆t(yī)院，根據(jù)醫(yī)學(xué)常識和?？漆t(yī)院醫(yī)療條件，院方對住院患者病情及時通知患者家屬符合診療護(hù)理常規(guī)?；颊咴潮覍儆?019年1月5日辦理出院，將袁某丙送至岳西縣人民醫(yī)院檢查身體，其檢查結(jié)果均屬正常。原告陳述的“袁某丙離院時患者已無認(rèn)知力，完全喪失生活自理能力及行走能力”純屬子虛烏有，因為監(jiān)控視頻已記錄了袁某丙出院時健康行走的畫面。原告陳述“被告作為治病救人的醫(yī)院，在患者病情惡化的情況下不及時通知家屬，甚至隱瞞病人病情，嚴(yán)重失職失責(zé)，導(dǎo)致被告無法及時得到救治而無故身亡”，更是憑空想象，主觀臆斷。2、原告的訴訟請求缺乏事實和法律依據(jù)。被告遵循診療護(hù)理規(guī)程，沒有診療管護(hù)方面的過失，亦沒有過錯。袁某丙系在家中無人管護(hù)導(dǎo)致的死亡，死因應(yīng)由原告承擔(dān)舉證責(zé)任，其行為不屬于患者在診療活動范疇內(nèi)。原告沒有證據(jù)證明袁某丙死亡與被告診療有因果關(guān)系，本案不具有醫(yī)療損害的情形，更與被告無法律歸責(zé)上的關(guān)聯(lián)。醫(yī)調(diào)委調(diào)解時被告提出了鑒定，導(dǎo)致袁某丙死因未予鑒定的過錯在原告。綜上，請依法駁回原告的訴訟請求。

法院經(jīng)審理查明：袁某丙因患有精神分裂癥七年， 2018年3月，袁某丙因病情加重，無故罵人并打罵其姐姐袁某丁。2018年3月23日，入住華之康醫(yī)院接受治療。至2019年1月6日，袁某丙均在華之康醫(yī)院住院治療，并未出院。期間，華之康醫(yī)院為了報銷結(jié)算費用，對袁進(jìn)行多次轉(zhuǎn)結(jié)，分別制作2018年3月23日-2018年5月24日，2018年5月25日-2018年7月25日，2018年7月26日-2018年-2018年9月26日，2018年9月27日-2018年11月27日，2018年11月28日-2019年1月6日的五次入出院病案。五本病案中均有華之康醫(yī)院精神科住院須知及精神科病人住院知情同意書，其中，2018年3月23日在家屬簽名處有“鄭某某”（系袁某丙姐夫）簽名，后四次為“袁某丁”（系袁某丙姐姐）簽名。經(jīng)查，鄭某某簽名系其本人所為，袁某丁非本人所簽。2018年10月前袁某丁每月探望一次。在袁某丙住院病案中，2018年12月28日前記載病情及治療情況基本相同，華之康醫(yī)院針對其精神癥狀給予相應(yīng)藥物治療。2018年12月31日記載“有感冒咳嗽，T38.3℃”，2019年1月2日記載“患者明顯消瘦，反映左側(cè)胸痛，高度懷疑患者存在惡性病變（癌癥）的可能，建議轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院詳細(xì)檢查和治療”。1月6日病案記載“…現(xiàn)在病情好轉(zhuǎn)，精神癥狀緩解，但發(fā)現(xiàn)患者消瘦，面色差，考慮可能患有癌癥，聯(lián)系家人，要求家人帶綜合性醫(yī)院系統(tǒng)檢查、治療”。2019年1月5日，華之康醫(yī)院電話通知袁某丁，告知袁某丙病情發(fā)生變化，要求其接袁某丙去綜合醫(yī)院檢查。2019年1月6日袁某丙已不能獨立完成穿衣，尚能自己行走，上午9時40分許，袁某丁為袁某丙辦理了出院手續(xù)離開華之康醫(yī)院。當(dāng)日上午袁某丁帶袁某丙至岳西縣醫(yī)院進(jìn)行了抽血、超聲影像、放射影像及CT影像檢查，但沒有進(jìn)行確診，當(dāng)天下午袁某丁將袁某丙帶回家。1月7日凌晨5時袁某丙死亡。袁某丁當(dāng)天上午即向其所在村村民委員會反映并要求處理；2019年1月7日下午2時27分，袁某丁向華之康醫(yī)院住院部打電話溝通未果；當(dāng)天下午，袁某丁與村干一起找到華之康醫(yī)院要求醫(yī)院查明袁某丙死亡原因及復(fù)制病案、調(diào)取監(jiān)控未果；2019年1月8日下午，袁某丁等至岳西縣衛(wèi)健委投訴要求處理。2019年1月9日上午10時，岳西縣醫(yī)調(diào)委進(jìn)行調(diào)解未果。2019年1月9日下午袁某丙被土葬。

袁某甲、袁某乙于2019年1月17日向法院提出申請，要求對被告診療行為有無過錯、醫(yī)療過錯行為與損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系等進(jìn)行鑒定，安徽正邦司法鑒定所函復(fù)如下：因死者袁某丙尸體已安葬，不能明確死亡原因，故不予受理。

袁某甲、袁某乙系袁某丙子女，均在外地居住務(wù)工，袁某丙住院期間均由袁某丁為聯(lián)系人。袁某丙死亡原因，袁某丁陳述無中毒、外傷、自殺等其他行為。

袁某丙于2018年11月29日在華之康醫(yī)院的血液報告單中血液指標(biāo)基本正常，2019年1月6日在岳西縣醫(yī)院的血液檢查與之相比，多有變化。

安徽省岳西縣人民法院于2019年6月24日作出（2019）皖0828民初1097號民事判決：一、對袁某甲、袁某乙因袁某丙死亡造成的各項損失，由華之康醫(yī)院按20%比例賠償67747元，此款于判決生效后十日內(nèi)支付；二、駁回袁某甲、袁某乙其他訴訟請求。

一審法院認(rèn)為，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。袁某丙在華之康醫(yī)院住院治療，雙方之間形成醫(yī)療服務(wù)法律關(guān)系，袁某丙出院后不超過24小時死亡，雙方?jīng)]有爭議。爭議在于，華之康醫(yī)院的醫(yī)療行為有無過錯及醫(yī)療行為與袁某丙死亡之間有無因果關(guān)系。

一、關(guān)于被告的醫(yī)療行為有無過錯。

（一）被告未依法履行告知義務(wù)，損害了患者的知情權(quán)。

精神衛(wèi)生法規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將精神障礙患者在診斷、治療過程中相應(yīng)的權(quán)利，告知患者或者其監(jiān)護(hù)人；醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)遵循精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療規(guī)范，制定治療方案，并向精神障礙患者或者其監(jiān)護(hù)人告知治療方案和治療方法、目的以及可能產(chǎn)生的后果。侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?？梢姡?font color="red">精神病患者在醫(yī)療機構(gòu)接受治療期間，對自己的病情、治療方案、治療措施以及患者的權(quán)利等享有知情權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)有向患者或其家屬履行告知的義務(wù)。

就此，原告主張：其一，被告對五本病歷都進(jìn)行了偽造、篡改，病歷中的袁某丁的簽名不是本人的簽名。從查明的事實看，入院記錄及精神科病人住院知情同意書中的袁某丁簽名確實不是其本人所簽，是被告為了報銷結(jié)算費用對袁某丙住院進(jìn)行多次轉(zhuǎn)結(jié)時自行制作，固然不能據(jù)此認(rèn)定被告故意偽造、篡改病歷，但是虛假簽名的入院記錄及精神科病人住院知情同意書不能作為被告已盡告知義務(wù)的依據(jù)。僅有的一份鄭某某真實簽名的入院記錄及精神科病人住院知情同意書，其內(nèi)容也不能證明被告按照法律規(guī)定的要求和規(guī)范，向患者或監(jiān)護(hù)人告知了患者享有的權(quán)利和醫(yī)療方案。原告的該項主張成立。

其二，原告主張袁某丙在華之康醫(yī)院進(jìn)行治療是特殊治療，未取得其家屬的書面同意，故華之康醫(yī)院有過錯。本院認(rèn)為，特殊檢查、特殊治療是指有一定危險性、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療，或由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。本案中，袁某丙患精神分裂癥被送至華之康醫(yī)院進(jìn)行?？茖ΠY治療，并非法律意義上的特殊檢查和特殊治療。故該主張不能成立。

其三，原告主張在袁某丙住院期間出現(xiàn)消瘦的情況時，被告沒有進(jìn)行相關(guān)的診療，也沒有及時告知家屬。本院認(rèn)為，被告醫(yī)院是封閉性的管理，患者在2018年11月28日檢查時尚基本正常，后來一個多月的時間內(nèi)，患者病情變化較大；醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員未善盡專家的高度注意義務(wù)，對袁某丙疏于觀察、監(jiān)測病情變化，未將病人情況及時與家屬溝通進(jìn)而進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療，確有一定過錯。原告的該項主張成立。

綜上，原告主張被告?zhèn)卧臁⒋鄹牟v及對袁某丙采取特殊治療未取得書面同意不能成立，但被告未依法履行告知患者權(quán)利、說明患者病情、告知治療方案的事實存在，醫(yī)療行為存在一定過錯。

（二）被告未向患者近親屬告知有關(guān)尸檢的規(guī)定，存在過錯。

醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構(gòu)對患者死亡的，應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。袁某丙出院后很短時間內(nèi)死亡，其近親屬向被告反映并要求給出死因時，雙方醫(yī)療糾紛已然發(fā)生。此時，被告即有義務(wù)向袁某丙親屬明確告知可以進(jìn)行尸檢以確定死亡原因。然而，被告沒有證據(jù)證明其已在48小時內(nèi)明確告知袁某丙家屬有關(guān)尸檢的規(guī)定，其雖在2019年1月9日醫(yī)調(diào)委調(diào)解時提出要鑒定，但該“鑒定”二字所指不具體明確，且此時也超過了法定尸檢時間。故原告主張的被告未依法履行告知有關(guān)尸檢規(guī)定義務(wù)的過錯存在。

（三）被告有無其他醫(yī)療過錯不能確定，舉證不能的責(zé)任不應(yīng)完全歸于原告，被告應(yīng)分?jǐn)偛糠重?zé)任。

判斷醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為有無過錯，通常根據(jù)病歷資料所反映的患者病情和相應(yīng)的治療方案、治療過程是否符合法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范，患者死亡的，尸檢也是判斷醫(yī)療行為有無過錯的重要基礎(chǔ)。本案中，被告除前述明顯過錯外，其在為袁某丙治療精神疾病過程中還有無其他醫(yī)療過錯，因袁某丙死亡后未做尸檢，從而喪失進(jìn)行判斷的重要條件，鑒定機構(gòu)無法鑒定，該節(jié)事實處于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)。由于有被告未依法履行告知尸檢規(guī)定的情節(jié)存在，案件事實真?zhèn)尾幻髋c原告的舉證責(zé)任之間出現(xiàn)了介入因素，故被告對此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

二、關(guān)于袁某丙的死亡與被告的醫(yī)療行為有無因果關(guān)系。

首先，判斷患者死亡與醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療行為之間有無因果關(guān)系，最直接的方法莫過于進(jìn)行尸檢。因袁某丙死亡后未做尸檢，鑒定機構(gòu)無法鑒定，該節(jié)事實處于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)。同前所述，由于有被告未依法履行告知尸檢規(guī)定的情節(jié)存在，案件事實真?zhèn)尾幻髋c原告的舉證責(zé)任之間出現(xiàn)了介入因素，故被告對此應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

其次，在死者未尸檢時，應(yīng)綜合病歷資料及其他證據(jù)，根據(jù)生活經(jīng)驗等進(jìn)行分析判斷。從前述分析看，被告未依法履行告知患者權(quán)利和告知治療方案的行為與袁某丙死亡之間難謂有因果關(guān)系；被告未告知尸檢規(guī)定的行為只是導(dǎo)致袁某丙死亡原因難以查清，但與死亡之間也沒有因果關(guān)系。對于袁某丙病情變化被告未善盡專家注意義務(wù)和及時向患者或其家屬說明病情，有造成患者轉(zhuǎn)診治療時機延誤的可能性。不過，袁某丙有很長的精神疾病病史，有之前的兩次治療經(jīng)歷；在本次疾病發(fā)作后入住被告醫(yī)院治療，作為精神疾病的?？漆t(yī)院，被告針對袁某丙疾病診斷、治療近一年，期間袁某丙親屬與院方也多有患者信息交流；袁某丙出院時雖身體狀況很差，但尚能步行離開醫(yī)院；袁某丙出院當(dāng)日經(jīng)本縣綜合性醫(yī)院岳西縣醫(yī)院檢查，雖然部分檢查報告顯示其身體有異常指征，但未對疾病確診；綜合這些情況，很難得出被告的醫(yī)療行為與袁某丙的死亡之間存在重大關(guān)聯(lián)。但被告提出的袁某丙已出院，且經(jīng)岳西縣醫(yī)院檢查結(jié)果均屬正常，故其不承擔(dān)責(zé)任的抗辯，因袁某丙在離開其醫(yī)院不到24小時內(nèi)死亡，且在岳西縣醫(yī)院僅進(jìn)行了部分檢查，病情尚未完全確診及治療，故被告的醫(yī)療行為與袁某丙的死亡之間因果關(guān)系并不能得到完全排除，該抗辯不應(yīng)采納。

綜上，袁某丙的死亡主要應(yīng)系自身疾病所致，但被告的醫(yī)療行為也有一定過錯，有延誤袁某丙轉(zhuǎn)診治療的可能性存在，特別是被告未依法履行告知尸檢規(guī)定的義務(wù)，造成袁某丙死亡原因難以查明，理應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任。結(jié)合本案情況，被告應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任比例，法院酌定以20%為宜。

法諺云，“證明責(zé)任分配之所在，勝訴敗訴之所在”。在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中，舉證責(zé)任分配，不僅直接調(diào)整醫(yī)患雙方的利益，還事關(guān)保護(hù)患者權(quán)益與促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展的平衡，進(jìn)而影響整個法律價值的實現(xiàn)。

一、醫(yī)療損害責(zé)任糾紛的構(gòu)成及舉證責(zé)任分配規(guī)則

侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。即醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成要件有四個：一是醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的診療行為，二是患者的損害，三是診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系，四是醫(yī)務(wù)人員的過錯。

對于四個成立要件的證明責(zé)任，在我國法律和實務(wù)中，存在著變遷和反復(fù)。2002年3月31日以前，是“誰主張、誰舉證”，這是按民法通則規(guī)定的一般侵權(quán)責(zé)任確立的分配規(guī)則。2002年4月1日至2010年6月30日，是醫(yī)方就無醫(yī)療過錯及沒有因果關(guān)系進(jìn)行舉證，即按《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》實行舉證責(zé)任倒置。2010年7月1日以后，侵權(quán)責(zé)任法實施，患方負(fù)舉證責(zé)任，三類法定情況下對醫(yī)方實行過錯推定。這三類情形是：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

通常，對診療行為及損害后果患者容易舉證，患者只需證明和醫(yī)療機構(gòu)之間存在醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，以及證明自己的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)以及知情權(quán)等受到了損害的客觀事實即可。對于醫(yī)方存在醫(yī)療過錯以及診療行為與損害后果之間的因果關(guān)系的舉證則相對困難。對于簡單的醫(yī)療責(zé)任糾紛，根據(jù)經(jīng)驗法則或常識判斷即足以認(rèn)定損害后果確實是由醫(yī)療行為造成的，法官可以依據(jù)經(jīng)驗法則予以確定。但多數(shù)情況下，過錯與因果關(guān)系是科學(xué)性、隱蔽性很強的十分復(fù)雜的專業(yè)問題，需要借助第三方專業(yè)知識對相關(guān)證據(jù)進(jìn)行解讀才能判斷，即需由患者申請醫(yī)療鑒定予以證明。

前述舉證責(zé)任分配，是一般情形下遵循的規(guī)則?，F(xiàn)實中的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛紛繁復(fù)雜，在一定情況下，會發(fā)生舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移。如醫(yī)方提供證據(jù)推翻過錯推定時，舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至患方；患方提供了醫(yī)方過錯和因果關(guān)系的初步證據(jù)時，舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至醫(yī)療方；在患者舉證責(zé)任與案件事實真?zhèn)尾幻髦g出現(xiàn)醫(yī)方負(fù)有過錯的介入因素時，舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至醫(yī)方等。因此，法官應(yīng)當(dāng)根據(jù)不同案件的實際情況，能動、正確的分配舉證責(zé)任，這樣才能真正在醫(yī)患雙方之間實現(xiàn)法律的公平公正。

二、患者死亡后未尸檢，醫(yī)方負(fù)有責(zé)任，無過錯與無因果關(guān)系的舉證責(zé)任從患者轉(zhuǎn)移至醫(yī)方。

袁某丙在華之康醫(yī)院接受治療及出院后24小時內(nèi)死亡，雙方無爭議。分歧在于醫(yī)療過錯、因果關(guān)系方面。通常情況下，對死者在48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢，是判斷醫(yī)方有無過錯及醫(yī)療行為與死亡之間有無因果關(guān)系的重要基礎(chǔ)。因此，醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構(gòu)對患者死亡的，應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定。不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響死因判定的，由不同意或拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。然而，在袁某丙死亡后，其家屬當(dāng)天對死因提出了疑義，但華之康醫(yī)院在患者死亡48小時內(nèi)未依法告知可以進(jìn)行尸檢，從而喪失了鑒定時機，導(dǎo)致患方難以完成舉證責(zé)任，單憑病歷資料，對過錯與因果關(guān)系這兩個關(guān)鍵事實難以查明。華之康醫(yī)院的行為違反了相關(guān)法律規(guī)定，主觀上是倫理性過錯。該行為介入到患方的舉證責(zé)任與待證事實之間，依據(jù)前文分析，參照“不同意或者拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響死因判定的，由不同意或拖延的一方承擔(dān)責(zé)任”的規(guī)定，該舉證責(zé)任應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)移給醫(yī)方。

三、對過錯與因果關(guān)系的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至醫(yī)方而醫(yī)方舉證不能時，應(yīng)當(dāng)結(jié)合其他可以查明的事實，綜合判斷過錯與因果關(guān)系。

負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人舉證不能致使待證事實真?zhèn)尾幻鳎善涑袚?dān)不利后果，是審查判斷案件事實的終極規(guī)則。此前，人民法院還應(yīng)當(dāng)運用經(jīng)驗法則等，對其他證據(jù)進(jìn)行全面審查，綜合分析判斷，不應(yīng)一上來就直接適用終極規(guī)則認(rèn)定事實。這一點，也是本案例頗具特色之處。

（一）華之康醫(yī)院自制病歷不構(gòu)成偽造、篡改病歷，不能據(jù)此推定其醫(yī)療行為有過錯。

所謂偽造、篡改病歷，是醫(yī)療機構(gòu)“無中生有，故意弄虛作假”及故意造假、改動病歷資料，這些行為帶有很強的主觀惡意，目的是使真實的原始病歷資料無法得到，意在減輕、逃避責(zé)任。而華之康醫(yī)院自制病歷是為了報銷結(jié)算費用的目的弄虛作假，不存在掩蓋自己診療行為上的不合法。因此不能據(jù)此認(rèn)定其故意偽造、篡改病歷從而發(fā)生醫(yī)療過錯舉證責(zé)任倒置。

（二）華之康醫(yī)院未善盡專家的診療義務(wù)有可能延誤診斷及治療，未依法履行告知義務(wù)損害了患者的知情權(quán)，具有一定過錯。

未善盡專家診療義務(wù)和及時向患者或其家屬說明病情與袁某丙死亡存在一定的因果關(guān)聯(lián)。

所謂診療義務(wù)，是注意義務(wù)的一個分支，是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，應(yīng)該具有高度的注意，對患者盡到最善良的謹(jǐn)慎和關(guān)心，以避免患者遭受不應(yīng)有的危險或損害。診療義務(wù)也包括轉(zhuǎn)醫(yī)說明義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員“對限于設(shè)備或者技術(shù)條件不能診治的病人，應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)醫(yī)”，對本領(lǐng)域之外的患者有向其說明建議轉(zhuǎn)醫(yī)的原因和必要性的義務(wù)。華之康醫(yī)院實行封閉管理，袁某丙作為精神病人長期在該院住院，在短時間內(nèi)出現(xiàn)消瘦，病情變化較大時，華之康醫(yī)院沒有進(jìn)行相關(guān)的診療，也沒有及時告知家屬。其疏于觀察、監(jiān)測病情變化，未將病人病情變化情況及時與家屬溝通，進(jìn)而進(jìn)行轉(zhuǎn)診治療，確實存在一定過錯。

相關(guān)法律規(guī)定，精神病患者在醫(yī)療機構(gòu)接受治療期間，對自己的病情、醫(yī)療機構(gòu)的治療方案、治療措施以及患者的權(quán)利等享有知情權(quán)，醫(yī)療機構(gòu)有向患者或其家屬履行告知的倫理義務(wù)。華之康醫(yī)院為了報銷結(jié)算費用對袁某丙住院進(jìn)行多次轉(zhuǎn)結(jié)時自行制作病歷，雖然不能據(jù)此認(rèn)定被告故意偽造、篡改病歷，但是虛假簽名的入院記錄及精神科病人住院知情同意書不能作為被告已盡告知義務(wù)的依據(jù)。僅有的一份真實簽名的入院記錄及精神科病人住院知情同意書，其內(nèi)容也不能證明被告按照法律規(guī)定的要求和規(guī)范，向患者或監(jiān)護(hù)人告知了患者享有的權(quán)利和醫(yī)療方案。

華之康醫(yī)院未依法履行告知患者權(quán)利和告知治療方案的行為與袁某丙死亡之間難謂有因果關(guān)系。對于袁某丙病情變化華之康醫(yī)院未善盡專家診療義務(wù)和及時向患者或其家屬告知、說明病情，有造成患者轉(zhuǎn)診治療時機延誤的可能性。不過，袁某丙有很長的精神疾病病史，在本次疾病發(fā)作后入住華之康醫(yī)院治療近一年，期間袁某丙親屬與院方也多有患者信息交流；袁某丙出院時雖身體狀況很差，但尚能步行離開醫(yī)院；袁某丙出院當(dāng)日經(jīng)本縣綜合性醫(yī)院岳西縣醫(yī)院檢查，雖然部分檢查報告顯示其身體有異常指征，但未對疾病確診；綜合這些情況，很難得出華之康醫(yī)院的醫(yī)療行為與袁某丙的死亡之間存在重大關(guān)聯(lián)。但華之康醫(yī)院提出的袁某丙已出院，且經(jīng)岳西縣醫(yī)院檢查結(jié)果均屬正常，故其不承擔(dān)責(zé)任的抗辯，因袁某丙在離開其醫(yī)院不到24小時內(nèi)死亡，且在岳西縣醫(yī)院僅進(jìn)行了部分檢查，病情尚未完全確診及治療，故華之康醫(yī)院的醫(yī)療行為與袁某丙的死亡之間因果關(guān)系也并不能得到完全排除。

綜上，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定，袁某丙的死亡主要應(yīng)系自身疾病所致，但華之康醫(yī)院的醫(yī)療行為也有一定過錯，有延誤袁某丙轉(zhuǎn)診治療的可能性存在，特別是華之康醫(yī)院未依法履行告知尸檢規(guī)定的義務(wù)，造成袁某丙死亡原因難以查明，理應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任。案例綜合各種情況，酌定華之康醫(yī)院承擔(dān)的責(zé)任比例為20%是較為適宜的。

一審法院獨任審判員 儲愛武

《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第六條 行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

根據(jù)法律推定行為人有過錯的，行為人不能證明自己沒有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

第五十四條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得書面同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

《中華人民共和國民法典》第一千一百六十五條 行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

依照法律規(guī)定推定行為人有過錯，其不能證明自己沒有過錯的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

第一千二百一十八條 患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第一千二百一十九條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。

醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。

第一千二百二十二條 患者在診療活動中受到損害，有下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：

（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；

（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；

（三）遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料。

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第二十三條 發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬下列事項：…患者死亡的，還應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)時間的規(guī)定。

第二十六條 患者死亡，醫(yī)患雙方對死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢；…不同意或拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響死因判定的，由不同意或拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。