以·案·釋·法

2014年9月7日晚，患者因轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛在某人民醫(yī)院住院治療，診斷為急性化膿性闌尾炎伴闌尾周圍炎、局限性腹膜炎，醫(yī)院遂于次日進(jìn)行闌尾切除手術(shù)；術(shù)后治療8天出院以后，因感到切口處疼痛、午后發(fā)熱、頭暈、全身酸痛，再次到該醫(yī)院門診治療，診斷為急性上呼吸道感染，醫(yī)生給予抗炎輸液治療。沒幾日，因切口有大量膿液噴出，再次到該醫(yī)院就診，醫(yī)務(wù)人員給予擴開切口下段清創(chuàng)，放置引流換藥處理，并開了5天的大換藥處方，每天給予清創(chuàng)換藥。9月27日晚12時許，家屬發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)異常現(xiàn)象，遂呼叫120救護(hù)車前來搶救，9月28日0時35分，120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)患者家中，發(fā)現(xiàn)患者已經(jīng)死亡。為查明患者的死亡與醫(yī)院的治療行為是否有關(guān)？醫(yī)院是否存在過錯？家屬委托某司法醫(yī)學(xué)鑒定所鑒定，經(jīng)鑒定結(jié)論為：醫(yī)院對患者的診療存在過錯，與患者的死亡存在因果關(guān)系，該過錯是導(dǎo)致患者某死亡的主要原因，醫(yī)療過錯在損害后果中的責(zé)任比例為75%。因雙方未能協(xié)商解決，遂引起訴訟。

【代理意見】

本案爭議的焦點是：

一、患者在接受診療期間，某醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中是否存在過錯；

二、原告丈夫死亡后損失額如何確定？

針對上述焦點問題代理人意見為：

一、原告丈夫的死亡與被告的診療行為之間具有直接或難以排除的因果關(guān)系；被告的診療行為存在過錯。

1、醫(yī)患關(guān)系是指醫(yī)療機構(gòu)及其雇員與患者及其親屬之間在醫(yī)療活動中發(fā)生以社會倫理道德為基礎(chǔ)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)合同關(guān)系，原告提交的患者某病例可以充分證明，原告丈夫與被告之間存在醫(yī)患關(guān)系。

2、被告的診療行為存在明顯過錯

根據(jù)病案手術(shù)記錄反映，被告在手術(shù)時已經(jīng)對患者某病情進(jìn)行了確診，是急性化膿性闌尾炎，本應(yīng)采取科學(xué)合理的治療方法進(jìn)行治療，可被告明顯存在以下過錯：（1）手術(shù)用時較短，僅僅40分鐘，未徹底清除腹腔膿液或沖洗腹腔，并沒有放置引流；（2）患者出院后出現(xiàn)感染癥狀，復(fù)診時被告未按《病歷書寫基本規(guī)范》病歷記錄和血常規(guī)、腹部彩超、心電圖等必要的檢查，即診斷為急性上呼吸道感染，屬誤診；（3）患者某在9月25日出現(xiàn)術(shù)后切口處紅腫有大量膿液流出出現(xiàn)，才診斷為闌尾術(shù)后切口遲發(fā)性感染，才放置引流條，而且沒有進(jìn)行全身感染篩查，而導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。結(jié)合原告提交的甘肅天平司法鑒定所鑒定報告可以充分證實以上事實，原告丈夫患者的術(shù)后感染死亡與被告醫(yī)生的過失行為存在因果關(guān)系。

二、由被告承擔(dān)侵權(quán)賠償責(zé)任。

從原告提交的住院病歷等系列證據(jù)證明，被告醫(yī)院對原告丈夫在診療時存在的過錯，其診療行為具有。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第 54 條規(guī)定，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任。第58條規(guī)定 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯：(一)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；(三)偽造、篡改或者銷毀病歷資料。

本案中，被告的診療行為存在過錯，由被告承擔(dān)對原告的侵權(quán)賠償責(zé)任。

三、被告應(yīng)對不存在醫(yī)療過失行為承擔(dān)舉證責(zé)任。

根據(jù)《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》 第 2 條規(guī)定當(dāng)事人對自己提出的訴訟請求所依據(jù)的事實或反駁對方訴訟請求，所依據(jù)的事實有責(zé)任提供證據(jù)加以證明，沒有證據(jù)或證據(jù)不足以證明當(dāng)事人的事實主張的，由負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事承擔(dān)不利的后果。第四條第一款第（八）項規(guī)定，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟中，醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在過失承擔(dān)舉證責(zé)任，也就是說，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，實行因果關(guān)系推定和過錯推定原則。本案中，原告已經(jīng)舉證證明患者某死亡與被告的診療行為存在因果關(guān)系，且具有明顯過錯，被告雖一再反駁，但一直沒有按照上述規(guī)定進(jìn)行舉證，也沒有提出重新鑒定，故如果被告主張沒有過失行為，請?zhí)峁┳C據(jù)加以證明，否則即要承擔(dān)賠償責(zé)任。

四、原告要求的賠償數(shù)額是合法有據(jù)的。

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第 54 條、57 條及《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償適用法律若干問題的意見》，原告主張的費用應(yīng)當(dāng)?shù)玫街С帧?/p>

【判決結(jié)果】

一審法院認(rèn)為，患者因病到被告處接受治療，雙方存在醫(yī)療關(guān)系，患者在接受診療過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡到與其醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，以維護(hù)患者的權(quán)益?；颊咭蚣毙曰撔躁@尾炎在被告處住院治療，行闌尾切除手術(shù)，出院后，因切口大量膿液噴出，到被告處門診治療，被告醫(yī)務(wù)人員在診療活動中存在對患者未進(jìn)行血常規(guī)、腹部彩超、心電圖等復(fù)查，就診斷為急性上呼吸道感染，也未對感染部位進(jìn)一步確診，未明確患者是否存在其他感染情況，住院期間病歷書寫不規(guī)范，存在診療不規(guī)范的情形。據(jù)此，應(yīng)認(rèn)定被告醫(yī)務(wù)人員在對患者的診療過程中，存在過錯，應(yīng)承擔(dān)賠責(zé)任；一審法院判決被告賠償原告喪葬費、死亡賠償金等各項損失費用的50%。原告不服一審判決，認(rèn)為被告應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照司法醫(yī)學(xué)鑒定書鑒定的75%的比例承擔(dān)賠償責(zé)任，遂向上級法院提起上訴。

二審法院認(rèn)為，某司法醫(yī)學(xué)鑒定所鑒定書表明醫(yī)院的醫(yī)療過錯在損害后果中的責(zé)任比例為75%的鑒定意見，是對專門性問題作出的專業(yè)鑒定，符合法律規(guī)定和本案的實際，應(yīng)予采信。遂改判被告某醫(yī)院賠償原告喪葬費、死亡賠償金等各項費用的75%。

二審法院判決，撤銷一審判決，支持了一審全部訴訟請求。

【結(jié)語和建議】

本案是一例典型的醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案件，醫(yī)療服務(wù)合同是以醫(yī)療機構(gòu)為患者治療疾病為目的，其治療方案經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)充分說明，由患者選擇其中一種治療方案，并接受治療的合同。

在我國實行深入改革開放的今天，醫(yī)患關(guān)系日趨復(fù)雜，其范圍也必將日趨擴大。如何正確理解醫(yī)患關(guān)系的概念及其法律屬性，以事實為依據(jù)，以法律為準(zhǔn)繩，然而醫(yī)患糾紛爭議的焦點往往是專業(yè)性十分強的醫(yī)學(xué)問題，代理此類案件，首先要把握案件實質(zhì)，正確選擇鑒定方式，鑒定在醫(yī)患糾紛處理過程中地位相當(dāng)重要，鑒定結(jié)論是一個可以直接影響糾紛處理結(jié)果的至關(guān)重要的憑據(jù)。

醫(yī)患糾紛案件中的鑒定一般主要可以分為司法鑒定和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。根據(jù)最新的《最高人民法院關(guān)于〈醫(yī)療事故處理條例〉的適用解釋》，人民法院在民事審判中，需要進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的，交由《醫(yī)療事故處理條例》（以下簡稱《條例》）規(guī)定的醫(yī)學(xué)會組織鑒定；因醫(yī)療事故以外的原因引起的醫(yī)療賠償糾紛需進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。因此，對于醫(yī)患糾紛中的鑒定，在司法審判實踐中并沒有排除司法鑒定，并更進(jìn)一步明確了司法鑒定和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的各自區(qū)別和作用，隨著近年來越來越多的當(dāng)事人（主要是患方）選擇了司法鑒定，也是保護(hù)當(dāng)事人最大化利益的方式之一。