膿毒癥和膿毒性休克是急危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重 要臨床問(wèn)題，全球每年膿毒癥患病人數(shù)超過(guò)１９００萬(wàn)，其中有６００萬(wàn)患者死亡，病死率超過(guò)１／４，存活的患者中約有３００萬(wàn)人存在認(rèn)知功能障礙。早期識(shí)別與恰當(dāng)處理可改善膿毒癥患者的預(yù)后。

1.概述

      膿毒癥是急診科最常見(jiàn)的危重情況之一。膿毒癥被定 義為“由感染引起的生理學(xué)、病理學(xué)以及生物化學(xué)異常的 臨床綜合征”或“機(jī)體對(duì)感染反應(yīng)失控而引起的致死性器 官功能不全”。膿毒癥休克則是由“膿毒癥引發(fā)的循環(huán)、細(xì) 胞或代謝異常，并由此造成病死率增加”的臨床狀態(tài)…。無(wú)論是膿毒癥患者還是發(fā)展為膿毒癥休克的患者，機(jī)體對(duì) 感染的反應(yīng)均使體內(nèi)廣泛血管擴(kuò)張、毛細(xì)血管滲漏，進(jìn)而 造成有效循環(huán)血量不足、微循環(huán)功能障礙、電解質(zhì)紊亂及 酸中毒等內(nèi)環(huán)境變化。因此，膿毒癥是急診科感染性疾病 的重要致死因素，受到了急診醫(yī)學(xué)、重癥醫(yī)學(xué)、感染病學(xué) 等學(xué)科專家的廣泛關(guān)注。

2.定義

      膿毒癥是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙。膿毒性休克定義為膿毒癥合并嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝紊亂，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純膿毒癥更高。

3.膿毒癥病理生理與液體治療的基礎(chǔ)

3．1 內(nèi)皮細(xì)胞損傷與微循環(huán)功能障礙

      內(nèi)皮細(xì)胞位于血管壁內(nèi)表面，具有抗凝、抗黏附的生理作用，并參與調(diào)控血管舒縮。內(nèi)皮細(xì)胞表面有一層糖蛋白復(fù)合物的多糖包被，能促進(jìn)紅細(xì)胞流動(dòng)，防止白細(xì)胞 和血小板黏附。血管內(nèi)皮細(xì)胞多糖包被受損是膿毒癥患者造成微循環(huán)障礙的重要因素之一，它可以使白細(xì)胞和血小板發(fā)生滾動(dòng)、聚集和黏附。炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激等引起的血管內(nèi)皮損傷，減少了血管內(nèi)皮絨毛致密度，使血管通透性增加。血管內(nèi)皮損傷還可以引起膠原暴露，激活凝血瀑布反應(yīng)，促進(jìn)血栓形成，并可能由于凝血因子過(guò)度消耗而引起出血，導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)口。氧自由基、細(xì)胞因子、前列腺 素類物質(zhì)釋放也可引起內(nèi)皮細(xì)胞釋放黏附分子ICAM-1等， 進(jìn)一步放大炎癥反應(yīng)，同時(shí)降低了血管對(duì)縮血管藥物的反應(yīng)性，失去了調(diào)節(jié)微循環(huán)舒縮運(yùn)動(dòng)的能力，從而導(dǎo)致血管功能障礙。在內(nèi)皮損傷引起的一系列變化中，直接受損的就是體內(nèi)的微循環(huán)，包括毛細(xì)血管滲漏、微血栓形成以及廣泛的小血管擴(kuò)張。微循環(huán)是循環(huán)系統(tǒng)最基本的功能單位，主要涉及血液、淋巴液和組織液的流動(dòng)和交換，承擔(dān)著組織細(xì)胞代謝、物 質(zhì)交互的重要職能、是臟器功能正常的根本保障。微循環(huán)功能障礙將導(dǎo)致組織灌注不足，組織缺氧，能量產(chǎn)生減少，乳酸堆積，代謝性酸中毒，進(jìn)而引起細(xì)胞功能障礙，最終導(dǎo)致器官功能衰竭直至患者死亡。

3．2 血管容積與血液容量失衡及血液流變學(xué)異常

        正常人體血管容積與血液容量是在動(dòng)態(tài)平衡下相匹配的，這種匹配是心輸出量正常以及外周組織灌注正常的前提。血液的容量依靠攝入水分和排除尿液、汗液等來(lái)調(diào)整，而血管的容積主要由小動(dòng)脈的緊張度來(lái)調(diào)節(jié)，通過(guò)液體的進(jìn)出、血管的舒縮保持了血管內(nèi)壓力和液體輸送量的穩(wěn)定。膿毒癥發(fā)生容積擴(kuò)大的標(biāo)志之一是系統(tǒng)血管阻力下降吲。擴(kuò)大的血管床必須有更多的液體填充才可能保證正常的心輸出量和外周血液灌注。但與之相悖的是膿毒癥血管內(nèi)皮損傷引 起的毛細(xì)血管滲漏使血管內(nèi)容量降低。這勢(shì)必增大血管容積與血液容量的不匹配。毛細(xì)血管滲漏主要滲出的是血漿成分，滲漏的結(jié)果是血管中的血液變得更加黏稠，外周循環(huán)流動(dòng)不暢，容易導(dǎo)致微血栓形成。膿毒癥，特別是在膿毒癥休克時(shí)，血液流變學(xué)可以出現(xiàn)不同程度的異常，主要表現(xiàn)為血液高黏、高聚、高凝，紅細(xì)胞變形性降低，白細(xì)胞黏附增多，這些都是微循環(huán)障礙的重 要發(fā)病基礎(chǔ)。毛細(xì)血管滲漏造成血液濃縮，血管容積擴(kuò)大 造成血液流動(dòng)減慢、內(nèi)皮細(xì)胞損傷造成凝血及血栓、細(xì)胞缺 氧造成變形性下降等，形成微循環(huán)障礙與血液流變性異常的惡性循環(huán)?！就扑]意見(jiàn)】：需要關(guān)注的是“膿毒癥是宿主對(duì)感染反應(yīng)失控而導(dǎo)致臟器功能損傷，并危及生命的一個(gè)臨床綜合 征。其主要機(jī)制是容量血管擴(kuò)張、血管內(nèi)皮損傷以及毛細(xì)血管滲漏造成的微循環(huán)功能障礙以及由此帶來(lái)的組織低灌注和血液流變學(xué)改變。”

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)

    對(duì)于感染或疑似感染的患者，當(dāng)膿毒癥相關(guān)序貫器衰竭[Sequential (Sepesis-related) Organ Failure Assessment,SOFA ]評(píng)分較基線上升 ≥２分可診斷為膿毒癥。 由于[SOFA]評(píng)分操作起來(lái)比較復(fù)雜，臨床上也可以使用床旁快速SOFA（qSOFA）標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別重癥患者，如果符合qSOFA標(biāo)準(zhǔn)中的至少２項(xiàng)時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估患者是否存在臟器功能障礙。膿毒性休克為在膿毒癥的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來(lái)維持平均動(dòng)脈壓 （MAP）≥65ｍｍHg 以及血乳酸濃度＞２mmol／Ｌ。

5.診斷

      推薦意見(jiàn)１：對(duì)于懷疑膿毒癥或膿毒性休克患者，在不顯著延遲啟動(dòng)抗菌藥物治療的前提下，推薦常規(guī)進(jìn)行微生物培養(yǎng)（至少包括兩組血培養(yǎng)）。在抗菌藥物治療開(kāi)始之前先采樣培養(yǎng)與改善預(yù)后有關(guān)。如果能及時(shí)采樣，則先采集血樣進(jìn)行培養(yǎng)；如果不能馬上獲得標(biāo)本，盡快啟動(dòng)抗菌藥物治療。患者的標(biāo)本來(lái)源包括血液、腦脊液、尿液、傷口、呼吸道分泌物及其他體液，一般不 包括有創(chuàng)操作的標(biāo)本來(lái)源。如果臨床檢查明確提示感染部位，則不需要對(duì)其他部位進(jìn)行采樣（除血樣外）。對(duì)于留置靜脈導(dǎo)管超過(guò)48ｈ 且感染部位不明的 患者，建議至少進(jìn)行需氧瓶和厭氧瓶?jī)山M血培養(yǎng)。對(duì)于懷疑導(dǎo)管感染的患者，建議一組血標(biāo)本經(jīng)皮膚穿刺抽取，一組血標(biāo)本由每個(gè)血管通路裝置分別抽取。

6 . 治療 

6.1 液體復(fù)蘇

推薦意見(jiàn)２：  膿毒性休克患者的液體復(fù)蘇應(yīng)盡早開(kāi)始；對(duì)膿毒癥所致的低灌注，推薦在擬診為膿毒性休克起3h內(nèi)輸注至少30ml／kg的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇；完成初始復(fù)蘇后，評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)以指導(dǎo)下一步的液體使用。

推薦意見(jiàn)3:     建議使用動(dòng)態(tài)指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性。采用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、容量負(fù)荷試驗(yàn)、補(bǔ)液后每搏輸出量的變化、收縮壓變化、脈壓變化及機(jī)械通氣后胸內(nèi)壓變化等動(dòng)態(tài)檢測(cè)指標(biāo)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性可以提高診斷精度。

推薦意見(jiàn)4:    初始液體復(fù)蘇及隨后的容量替代治療中，推薦使用晶體液。

推薦意見(jiàn)5:    不推薦使用羥乙基淀粉進(jìn)行容量替代治療。

推薦意見(jiàn)6:    在早期復(fù)蘇及隨后的容量替代治療階段，當(dāng)需要大量的晶體溶液時(shí)，建議可以加用白蛋白。

推薦意見(jiàn)7:    推薦只有在患者血紅蛋白降至＜7.0g/dl且排除心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血等情況時(shí)才可輸注紅細(xì)胞。

推薦意見(jiàn)8:     對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥 患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。

推薦意見(jiàn)9:    對(duì)于血小板計(jì)數(shù)＜10000/mm3(10×109/L)且無(wú)明顯出血征象，或＜20000/mm3(20×109/L)同時(shí)存在高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議預(yù)防性輸注血小板。對(duì)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)或有創(chuàng)操 作的患者，血小板計(jì)數(shù)需要達(dá)到 ≥50000/mm3(50×109/L)。

6.2 抗感染治療 

推薦意見(jiàn)10:    推薦抗菌藥物在入院后或判斷膿毒癥以后盡快使用，最佳在１ｈ內(nèi)，延遲不超過(guò)３ｈ。

推薦意見(jiàn)11:    對(duì)于膿毒癥或膿毒性休克患者，推薦經(jīng)驗(yàn)性使用可能覆蓋所有  病原體的抗菌藥物。對(duì)于膿毒性休克早期處理，推薦經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合使用抗菌藥物，對(duì)于膿毒癥而沒(méi)有休克的患者或中性粒細(xì)胞減少的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)合使用抗菌藥物。

推薦意見(jiàn)12:     在病原學(xué)診斷及藥敏結(jié)果明確或臨床癥狀充分改善后推薦進(jìn)行降階梯治療。

推薦意見(jiàn)13:    在膿毒癥或者膿毒性休克患者中，抗菌藥物的劑量?jī)?yōu)化策略應(yīng)基于目前公認(rèn)的藥效學(xué)／藥動(dòng)學(xué)原則及藥物的特性。

推薦意見(jiàn)14:    建議膿毒癥及膿毒性休克患者的抗菌藥物療程為７～１０ｄ；對(duì)于膿毒性休克，如果初始應(yīng)用聯(lián)合治療后臨床癥狀改善或感染緩解，推薦降階梯，停止聯(lián)合治療。

推薦意見(jiàn)15:     建議以測(cè)定降鈣素原（PCT）水平為輔助手段指導(dǎo)膿毒癥患者抗菌藥物療程。

推薦意見(jiàn)16:     推薦對(duì)可能有特定感染源的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取適當(dāng)?shù)目刂拼胧?/p>

6.3 血管活性藥物

推薦意見(jiàn)17:      推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥；對(duì)于快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可將多巴胺作為替代藥物。

推薦意見(jiàn)18:    建議在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用血管加壓素（最大劑量0.03U/min）以達(dá)到目標(biāo)MAP或降低去甲腎上腺素的用量。對(duì)于膿毒性休克患者，推薦在血管活性藥物使用的基礎(chǔ)上加用參附注射液以增加提升血壓的效果、穩(wěn)定血壓和減少血管活性藥物用量。

推薦意見(jiàn)19:     不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)。

推薦意見(jiàn)20:     經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇以及使用血管活性藥物后，如果仍持續(xù)低灌注，建議使用多巴酚丁胺。

推薦意見(jiàn)21:    建議所有需要血管活性藥物的患者置入動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)性血壓測(cè)定。

6.4  糖皮質(zhì)激素

推薦意見(jiàn)22:    對(duì)于膿毒性休克患者，在經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后如果血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松，劑量為每天200ｍｇ。

6.5  抗凝治療

推薦意見(jiàn)23:    不推薦使用抗凝血酶治療膿毒癥和膿毒性休克。   

6.6  腎臟替代治療

推薦意見(jiàn)24:    對(duì)于膿毒癥合并急性腎損傷（ＡＫＩ）的患者，如需行RRT，CRRT和間歇性RRT均可。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的膿毒癥患者，建議使用CRRT。

推薦意見(jiàn)25:    對(duì)于膿毒癥合并AKI的患者，如果僅有肌酐升高或少尿而無(wú)其他透析指征時(shí)，不建議進(jìn)行RRT。

6.7  機(jī)械通氣

推薦意見(jiàn)26:    對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)推薦設(shè)定潮氣量為６ml/kg。推薦設(shè)定平臺(tái)壓上限為３０cmH2O。對(duì)膿毒癥導(dǎo)致的中到重度ARDS（PaO2/FiO2≤ 200ｍｍHg）患者，建議使用較高的PEEP。

推薦意見(jiàn)27:     推薦對(duì)成人膿毒癥導(dǎo)致PaO2/FiO2＜150ｍｍHg 的ARDS患者使用俯臥位通氣，不推薦使用高頻振蕩通氣（HFOV）。

推薦意見(jiàn)28:      建議使用神經(jīng)肌肉阻滯劑（NMBAs）的時(shí)間≤48ｈ。

推薦意見(jiàn)29:     對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的ARDS，如無(wú)組織低灌注證據(jù)，推薦使用限制性液體治療策略。

推薦意見(jiàn)30:     對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的 ＡＲＤＳ，如果無(wú)支氣管痙攣，不推薦使用β-2受體激動(dòng)劑。

推薦意見(jiàn)31:     對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的 ＡＲＤＳ，不推薦常規(guī)使用肺動(dòng)脈置管。

推薦意見(jiàn)32:    對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的呼吸衰竭患者，在可以耐受脫機(jī)時(shí)，推薦使用脫機(jī)方案。膿毒癥患者計(jì)劃脫機(jī)前，推薦進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)。

6.8  鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

推薦意見(jiàn)33:       對(duì)于需要機(jī)械通氣的膿毒癥患者，推薦應(yīng)用最小劑量的連續(xù)性或者間斷性鎮(zhèn)靜，以達(dá)到特定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)。

6.9  血糖管理

推薦意見(jiàn)35:     對(duì)于ICU膿毒癥患者，推薦采用程序化血糖管理方案，推薦每１～２ｈ監(jiān)測(cè)一次血糖，連續(xù)兩次測(cè)定血糖＞10mmol/L時(shí)啟用胰島素治療，目標(biāo)血糖為≤10mmol/L，血糖水平及胰島素用量穩(wěn)定后每４ｈ監(jiān)測(cè)一次建議對(duì)有動(dòng)脈置管的患者采集動(dòng)脈血測(cè)定血糖。

6.10  應(yīng)激性潰瘍

推薦意見(jiàn)36:    對(duì)于膿毒癥及膿毒性休克患者，如果存在消化道出血危險(xiǎn)因素，推薦進(jìn)行應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防。

膿毒癥液體治療急診專家共識(shí)

總結(jié)建議

 (1)膿毒癥及膿毒癥休克患者應(yīng)當(dāng)盡早診斷，診斷的方法包括確定感染的存在，以及病情的評(píng)估。

(2)通過(guò)發(fā)熱、白細(xì)胞、PCT、CRP等指標(biāo)幫助確定患者感染的可能性。

(3)病情評(píng)估推薦采用qSOFA或NEWS評(píng)分，并根據(jù)不同的病情輕重定期進(jìn)行再評(píng)估。NEWS在4-6分時(shí)， 應(yīng)當(dāng)進(jìn)行留觀和支持治療；而NEWS≥7分，則需要密切監(jiān)護(hù)；NEWS≥9分，進(jìn)搶救室進(jìn)行全方位搶救支持。

(4)當(dāng)診斷膿毒癥或膿毒癥休克后，應(yīng)當(dāng)盡快開(kāi)始液體復(fù)蘇，復(fù)蘇的指標(biāo)是使NEWS<4分或qSOFA<2分，并保證平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，尿量>0．5 mL／(h·kg)，血 乳酸<2．0 mmol／L。

(5)晶體液作為液體復(fù)蘇的首選制劑，在可能獲得的晶體液中盡可能選擇與細(xì)胞外液成分、滲透壓等指標(biāo)相近的晶體液，避免治療后的不良反應(yīng)發(fā)生。

(6)最新醋酸林格液在離子成分、對(duì)治療的干擾、維持內(nèi)壞境等方面綜合考慮，更適合于快速液體復(fù)蘇。

(7)膠體液不建議作為早期復(fù)蘇首選，大量輸入晶體液后，為了維持血漿滲透壓及防止組織水腫，應(yīng)當(dāng)適度考慮膠體液的使用；低蛋白血癥患者可以考慮適當(dāng)使用白蛋白。