膿毒性休克與液體復(fù)蘇

膿毒癥是重癥醫(yī)學(xué)科最常見(jiàn)的疾病，臨床上大約一半的膿毒癥患者發(fā)展成嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克，有1／4嚴(yán)重膿毒癥患者死于住院期間，膿毒性休克病死率更是接近50％，嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克已經(jīng)成為威脅生命的重要疾患。

膿毒性休克的本質(zhì)是組織細(xì)胞缺氧，主要原因有兩點(diǎn)：一是組織供氧不足，二是線粒體功能降低導(dǎo)致的組織氧利用障礙。對(duì)于后者，目前尚無(wú)針對(duì)細(xì)胞及分子水平的有效干預(yù)措施；改善組織氧供不足的主要方法是提高氧輸送（DO₂），DO₂為心輸出量（CO）和動(dòng)脈血氧含量（CaO₂）的乘積。CaO₂取決于血紅蛋白濃度和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO₂），可以通過(guò)維持適當(dāng)?shù)难t蛋白濃度及提高動(dòng)脈血氧分壓來(lái)完成。CO則取決于心臟功能、前負(fù)荷及適當(dāng)?shù)撵o脈回流，心臟功能主要取決于機(jī)體自身心臟條件。前負(fù)荷是膿毒性休克患者觀察治療的重點(diǎn)，且與心臟功能互相影響，在既定的心臟功能條件下如何找到最佳容量負(fù)荷是膿毒性休克液體復(fù)蘇的重點(diǎn)；靜脈回心流量更與機(jī)體容量密切相關(guān)。此外，液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)、復(fù)蘇液體的種類(lèi)、理化特性及復(fù)蘇終點(diǎn)的判斷也會(huì)對(duì)機(jī)體預(yù)后產(chǎn)生重要影響。

一、膿毒性休克與液體相關(guān)的病理生理

“有效循環(huán)血量”是指單位時(shí)間內(nèi)在心血管系統(tǒng)中循環(huán)的血量，膿毒性休克的核心病理生理機(jī)制就是有效循環(huán)血量不足。

機(jī)體在遭受各種炎性因子刺激下發(fā)生強(qiáng)烈的全身性炎癥反應(yīng)，如果無(wú)法及時(shí)阻斷病情進(jìn)展，大量釋放的炎性細(xì)胞因子作用于內(nèi)皮細(xì)胞引起血管擴(kuò)張，導(dǎo)致相對(duì)性血容量不足；同時(shí)炎性因子直接或間接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，引起血管通透性明顯增加，大量液體滲透到血管外，致有效循環(huán)容量明顯減少。休克早期組織灌注不足尚不明顯，此時(shí)如能及時(shí)予以擴(kuò)容、抗感染等治療，可阻斷病情發(fā)展；否則有效循環(huán)容量將進(jìn)一步減少，氧輸送持續(xù)降低無(wú)法滿(mǎn)足機(jī)體代謝需要，組織器官缺氧加重，嚴(yán)重者造成患者死亡。

從病理生理學(xué)方面說(shuō)，膿毒性休克雖有毛細(xì)血管通透性增加導(dǎo)致的血管內(nèi)液體外滲，但根本原因依然是血管麻痹導(dǎo)致的血流分布異常。機(jī)體的正常循環(huán)取決于正常的血管張力、心臟泵血功能及靜脈回流。動(dòng)脈張力降低的直接后果是血壓下降；膿毒性休克早期就可能出現(xiàn)心肌受損，左心室射血分?jǐn)?shù)下降，但由于心室容積增大及外周血管阻力下降，心輸出量可能正常或增高；正常的靜脈回流是維持CO的基本前提。體循環(huán)平均充盈壓是靜脈回流的主要決定因素，其產(chǎn)生的基礎(chǔ)是張力容量，張力容量特指產(chǎn)生正的跨壁壓的容量，充盈血管床并不產(chǎn)生血管壁張力的容量被稱(chēng)為非張力容量。膿毒性休克時(shí)靜脈擴(kuò)張，張力容量轉(zhuǎn)化非張力容量，由于人體靜脈系統(tǒng)容納總血量的大約70％，且順應(yīng)性為動(dòng)脈的30倍，因此靜脈系統(tǒng)具有強(qiáng)大的血容量?jī)?chǔ)備作用，靜脈擴(kuò)張致大量血液滯留在無(wú)張力的血管腔室內(nèi)，體循環(huán)平均充盈壓降低，驅(qū)動(dòng)血液回流的動(dòng)力下降，靜脈回流減少致CO降低。因此，膿毒癥最初并不完全是一個(gè)機(jī)體容量絕對(duì)不足狀態(tài)，而是血管內(nèi)有效循環(huán)血量減少。膿毒性休克臨床表現(xiàn)主要為血管麻痹擴(kuò)張伴隨不同程度的低血壓，但與低血容量休克有所不同，膿毒性休克時(shí)即使給予足量的液體復(fù)蘇可能仍然無(wú)法糾正持續(xù)的低血壓狀態(tài)和組織低灌注。

二、液體復(fù)蘇的目的和意義

有效循環(huán)容量不足引起的組織灌注不良是膿毒性休克最突出的病理生理改變，因此，液體復(fù)蘇是膿毒性休克首要的治療措施。液體復(fù)蘇的主要目的是增加有效循環(huán)血容量，進(jìn)而增加靜脈回流，提高CO，改善組織灌注。

液體復(fù)蘇可通過(guò)改善毛細(xì)血管功能提高組織灌注，Rivers等對(duì)263例患者進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，130例接受早期目標(biāo)指導(dǎo)治療（early goal-directed therapy，EGDT），即6h內(nèi)液體復(fù)蘇達(dá)到一定目標(biāo)，133例接受常規(guī)治療，研究發(fā)現(xiàn)EGDT組28d病死率較對(duì)照組顯著降低，從臨床上證明了膿毒性休克患者6h內(nèi)目標(biāo)性液體復(fù)蘇的重要性，并從此奠定了膿毒性休克治療的基礎(chǔ)，此后嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克的病死率開(kāi)始逐年下降。

但最近也出現(xiàn)對(duì)EGDT方案的質(zhì)疑，2014年的ProCESS和ARISE分別在美國(guó)及澳洲進(jìn)行了多中心大樣本隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)“常規(guī)治療組”與EGDT組60d住院病死率與90d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而有人對(duì)EGDT方案的有效性提出質(zhì)疑。但也有學(xué)者認(rèn)為，ProCESS和ARISE的“常規(guī)治療組”早期液體復(fù)蘇至少達(dá)到了20ml／kg，這兩項(xiàng)研究與EGDT的治療理念并不矛盾，液體復(fù)蘇策略也是積極的。

三、液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)

合適的液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)對(duì)膿毒性休克患者的預(yù)后非常重要。膿毒性休克不同時(shí)期的病理生理特征不同，液體的管理策略也不同。膿毒性休克強(qiáng)調(diào)早期及時(shí)有效液體復(fù)蘇，后期則采用限制性液體復(fù)蘇策略。

早期充分液體復(fù)蘇可抑制炎癥反應(yīng)，及時(shí)恢復(fù)氧輸送，逆轉(zhuǎn)組織缺氧并最大限度地減少低氧引起的細(xì)胞及線粒體功能障礙瞄1；及時(shí)補(bǔ)液可減少機(jī)體對(duì)血管活性藥物的依賴(lài)，使機(jī)體紊亂的循環(huán)功能恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)，降低病死率。雖然自2001年以來(lái)不斷有學(xué)者對(duì)EGDT提出質(zhì)疑，但目前的研究結(jié)果均支持膿毒性休克患者早期液體復(fù)蘇才能降低病死率。

國(guó)內(nèi)學(xué)者曾做過(guò)一項(xiàng)膿毒性休克液體治療預(yù)后影響因素的Meta分析，納入文獻(xiàn)11篇，研究對(duì)象2066例患者，試驗(yàn)組按完成最佳血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇終點(diǎn)為目標(biāo)，對(duì)照組予以常規(guī)治療；合并結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病死率明顯低于常規(guī)治療組。亞組分析顯示：6～24h內(nèi)完成目標(biāo)性液體治療的患者的病死率和MODS發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低。因此，膿毒性休克診斷一經(jīng)確立，最高優(yōu)先級(jí)的處理是建立血管通路并開(kāi)始液體復(fù)蘇，液體復(fù)蘇一旦延遲將加劇組織低灌注，導(dǎo)致MODS。

研究發(fā)現(xiàn)在休克早期液體沖擊治療能提升充盈小血管的百分比，并增加功能性毛細(xì)血管密度，降低血流的不均一性，晚期治療則無(wú)此效果。微循環(huán)的基礎(chǔ)容量狀態(tài)與擴(kuò)容反應(yīng)密切相關(guān)，類(lèi)似于宏觀血流動(dòng)力學(xué)中的液體反應(yīng)性。

盡管膿毒性休克患者早期需要大量的液體復(fù)蘇，但持續(xù)的液體復(fù)蘇反而增加病死率。膿毒癥后期液體治療對(duì)組織灌注的影響有限，且機(jī)體一直處于毛細(xì)血管擴(kuò)張和滲漏狀態(tài)，持續(xù)補(bǔ)液很易引起組織器官水腫，研究發(fā)現(xiàn)膿毒性休克第1周內(nèi)至少2d液體負(fù)平衡可明顯改善預(yù)后。

膿毒癥后期限制性液體管理策略可降低患者的病死率，這如同休克早期需及時(shí)液體復(fù)蘇一樣重要。

四、復(fù)蘇液體種類(lèi)的選擇

復(fù)蘇液體包括晶體液和膠體液。常用晶體液有生理鹽水、平衡鹽溶液等；膠體液有白蛋白、血漿、明膠類(lèi)、羥乙基淀粉類(lèi)和右旋糖苷等。晶體液可自由進(jìn)出血管，但易引起組織水腫；膠體液保留在血管內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)，容量?jī)?chǔ)備效果好，但不良反應(yīng)大。膿毒性休克究竟采用哪種液體復(fù)蘇幾十年來(lái)一直爭(zhēng)議不斷。

1．晶體液復(fù)蘇評(píng)價(jià)

生理鹽水是臨床上最常用的晶體液，但其氯濃度為生理濃度的1.5倍，輸注過(guò)多會(huì)降低碳酸氫鹽的濃度，引起高氯性酸中毒，因此更適用于堿中毒患者的液體復(fù)蘇。

平衡鹽溶液一般指具有與細(xì)胞外液成分類(lèi)似的晶體溶液。Shaw等分析了開(kāi)腹部手術(shù)患者應(yīng)用平衡鹽溶液與生理鹽水的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)生理鹽水組患者的病死率明顯升高，且術(shù)后感染、需透析的AKI、輸血、電解質(zhì)紊亂及酸中毒的發(fā)病率均顯著高于平衡鹽組；另一項(xiàng)研究也證實(shí)高氯鹽溶液較限氯液體易引起AKI。但用生理鹽水復(fù)蘇對(duì)膿毒性休克預(yù)后的影響目前尚無(wú)定論。

鑒于生理鹽水的“非生理性離子”配比，平衡鹽溶液可能更適合休克的初始復(fù)蘇，但須注意大量輸注平衡鹽溶液可出現(xiàn)高乳酸血癥、代謝性堿中毒、低滲及醋酸溶液引起的心臟毒性。

2．膠體液復(fù)蘇評(píng)價(jià)

羥乙基淀粉（HES）是來(lái)源于小麥淀粉水解的產(chǎn)物。最近幾項(xiàng)研究和Meta分析證實(shí)在膿毒性休克液體復(fù)蘇中HES與晶體液比較增加了患者出血、急性腎衰及腎臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)。其中一項(xiàng)研究納入7000例ICU患者，對(duì)比生理鹽水與6％HES的效果，發(fā)現(xiàn)兩組90d病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但HES組需腎臟替代治療的患者明顯多于生理鹽水組，HES比生理鹽水有更多的不良反應(yīng)。另一項(xiàng)6S研究顯示，使用6％HES較林格液90d病死率明顯升高，腎臟替代治療率也明顯增加?；谝陨蠋醉?xiàng)大型多中心研究結(jié)果，HES的安全性越來(lái)越受到質(zhì)疑。2012年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克指南更是明確不推薦羥乙基淀粉用于嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克液體復(fù)蘇（1B）。

明膠是牛膠原經(jīng)琥珀化而成的分散型膠體溶液。有關(guān)明膠研究的文獻(xiàn)相對(duì)較少。一項(xiàng)對(duì)比晶膠體擴(kuò)容的研究共納入6478例心肺轉(zhuǎn)流術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)明膠組的腎臟替代治療風(fēng)險(xiǎn)也明顯高于晶體組。

低分子右旋糖昔現(xiàn)已很少用于擴(kuò)容治療，不良反應(yīng)仍主要是腎功能損害和過(guò)敏反應(yīng)。

白蛋白是人體血漿中提取的天然膠體。早在1998年發(fā)表的一篇薈萃分析顯示重癥患者使用白蛋白死亡風(fēng)險(xiǎn)增加6％；但2001年另一篇薈萃分析認(rèn)為白蛋白并不增加病死率；直到2004年的一項(xiàng)大型研究發(fā)表，該研究共納入6997例患者，對(duì)比重癥患者使用4％白蛋白和生理鹽水的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)兩組患者28d病死率、ICU住院時(shí)間、腎臟替代治療時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，白蛋白的安全性得到肯定。因此推薦當(dāng)需要大量晶體液復(fù)蘇時(shí)，可使用白蛋白（等級(jí)2C）。最近的一篇Meta分析也支持膿毒癥患者應(yīng)用白蛋白是安全的，但并不能降低病死率。

3．如何選擇復(fù)蘇液體

究竟選用哪種液體復(fù)蘇更有利于改善嚴(yán)重膿毒癥患者的預(yù)后呢?目前沒(méi)有一種液體被認(rèn)為是最理想的。在膿毒性休克初期復(fù)蘇液體容量的重要性遠(yuǎn)大于復(fù)蘇液的性質(zhì)。就目前已有的證據(jù)，晶體液可能更適用于液體復(fù)蘇，但大量輸注引起的代謝紊亂及組織水腫同樣應(yīng)引起足夠重視。

五、液體復(fù)蘇終點(diǎn)的判斷

膿毒性休克液體復(fù)蘇終點(diǎn)的準(zhǔn)確判斷并不容易。理論上液體復(fù)蘇的終點(diǎn)應(yīng)該是此時(shí)患者從液體復(fù)蘇中獲益最大，繼續(xù)補(bǔ)液患者不但不再獲益，反而可能有害。膿毒癥患者液體復(fù)蘇的目的就是通過(guò)改善血流動(dòng)力學(xué)使患者的氧供需達(dá)到平衡狀態(tài)。因此，要將組織灌注指標(biāo)與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)結(jié)合起來(lái)判斷液體復(fù)蘇的終點(diǎn)。

1．組織灌注指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇

目前臨床上尚無(wú)直接準(zhǔn)確評(píng)價(jià)組織灌注的方法。間接反應(yīng)組織灌注的指標(biāo)很多，臨床上研究和應(yīng)用最多的是混合靜脈血氧飽和度（SvO₂）和血乳酸濃度。

SvO₂可反映全身氧供需平衡狀態(tài)，其正常參考值是0.70～0.75。在膿毒性休克早期Sv02就可出現(xiàn)降低，而此時(shí)血壓、心率、尿量和CVP等可能仍處于正常范圍，因此可預(yù)測(cè)休克早期全身組織灌注情況。膿毒性休克患者復(fù)蘇后SvO₂仍小于70％則病死率明顯增加，復(fù)蘇后SvO₂＞70％可認(rèn)為氧供需達(dá)到平衡狀態(tài)，可作為液體復(fù)蘇終點(diǎn)。

SvO₂的檢測(cè)需要置入肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管，臨床應(yīng)用不便。中心靜脈血氧飽和度（ScvO₂）可自中心靜脈導(dǎo)管取血測(cè)定。研究顯示ScvO₂與SvO₂有很好的相關(guān)性，是評(píng)估液體復(fù)蘇較好的指標(biāo)，同時(shí)也為指南所推薦。ScvO₂的數(shù)值與動(dòng)脈氧飽和度、CO、氧消耗、血紅蛋白水平及動(dòng)靜脈分流有關(guān)。指南推薦膿毒性休克最初6h復(fù)蘇應(yīng)達(dá)到ScvO₂≥70％。ScvO₂低于70％被認(rèn)為是組織氧供不足的標(biāo)志，是膿毒性休克早期治療的依據(jù)，復(fù)蘇前后ScvO₂均低于70％的患者28d病死率明顯增加。但ScvO₂＞70％并不一定就組織灌注良好，Textoris等回顧性分析了入住ICU72h內(nèi)的膿毒性休克患者的ScvO₂，發(fā)現(xiàn)ScvO₂過(guò)高的患者病死率反而增加，作者考慮與組織氧攝取能力下降及微血管動(dòng)靜脈分流有關(guān)。因此，單獨(dú)應(yīng)用ScvO₂評(píng)估膿毒性休克患者液體復(fù)蘇的效果仍有一定的局限性。

組織缺氧是血乳酸升高的重要原因，血乳酸濃度升高可作為組織灌注不良的早期敏感指標(biāo)。膿毒性休克患者血乳酸濃度升高很常見(jiàn)，并與病情嚴(yán)重程度及病死率密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)隨著膿毒癥患者病情加重，乳酸濃度呈階梯式升高，死亡組患者入院時(shí)血乳酸濃度明顯高于存活組，血乳酸濃度可較好地預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后。Jansen等設(shè)計(jì)一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)在校正可能的危險(xiǎn)因素后，以血乳酸水平為指導(dǎo)進(jìn)行治療，患者的病死率明顯降低，且可更早脫機(jī)和出院。與靜態(tài)血乳酸濃度比較，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)乳酸水平的變化更能實(shí)時(shí)反應(yīng)疾病的轉(zhuǎn)歸。Arnold等研究發(fā)現(xiàn)早期乳酸清除率（LCR）＜10％是嚴(yán)重膿毒癥患者住院死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克患者，早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸濃度變化并計(jì)算LCR可實(shí)時(shí)評(píng)估液體復(fù)蘇的效果。但需注意乳酸清除易受肝臟功能的影響，一些藥物如撲熱息痛、阿司匹林等也會(huì)影響乳酸監(jiān)測(cè)的結(jié)果。

ScvO₂和乳酸都可用于評(píng)估膿毒性休克液體復(fù)蘇，但每一項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)使用都有其局限性，兩者聯(lián)合應(yīng)用于指導(dǎo)膿毒性休克的早期液體復(fù)蘇更加準(zhǔn)確可靠。

2．血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指導(dǎo)液體復(fù)蘇

組織灌注指標(biāo)受影響因素較多，且組織灌注改善與復(fù)蘇容量并無(wú)時(shí)間上的瞬時(shí)對(duì)等關(guān)系，單從組織灌注指標(biāo)也無(wú)法判斷機(jī)體的容量狀態(tài)及液體的承載貯備能力，因此，評(píng)估液體復(fù)蘇的終點(diǎn)尚需血流動(dòng)力學(xué)方面的指標(biāo)做參考。

血流動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)液體復(fù)蘇首要是判斷容量反應(yīng)性。容量反應(yīng)性判斷是基于Frank—Starling定律。目前臨床上常用評(píng)估容量反應(yīng)性的指標(biāo)及方法有靜態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)、心肺相互作用動(dòng)態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)及廣義動(dòng)態(tài)指標(biāo)與方法。靜態(tài)指標(biāo)包括壓力參數(shù)與容積參數(shù)，受影響因素較多，準(zhǔn)確性差，如CVP預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性遠(yuǎn)不如動(dòng)態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)準(zhǔn)確，液體復(fù)蘇過(guò)程中動(dòng)態(tài)觀測(cè)CVP更有意義。心肺相互作用動(dòng)態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)主要包括動(dòng)脈收縮壓變異度（SPV）、每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）等。一項(xiàng)納入40例機(jī)械通氣膿毒癥相關(guān)的急性循環(huán)衰竭患者的研究，采用PPV與SPV進(jìn)行容量反應(yīng)性評(píng)估，發(fā)現(xiàn)PPV較基線值變化13％以上可作為評(píng)估容量反應(yīng)性的指標(biāo)，其敏感度94％，特異度96％，PPV在預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性上優(yōu)于SPV。不少研究發(fā)現(xiàn)以SVV≥10％也是判斷補(bǔ)液有無(wú)反應(yīng)性的良好指標(biāo)，但PPV和SVV在預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性?xún)?yōu)劣尚有爭(zhēng)議。心肺相互作用動(dòng)態(tài)前負(fù)荷指標(biāo)的缺陷是只適用于控制性機(jī)械通氣且無(wú)心律失常的患者。

3．綜合評(píng)估液體復(fù)蘇的終點(diǎn)

目前還沒(méi)有任何一個(gè)指標(biāo)或參數(shù)能說(shuō)明膿毒性休克患者需多少液體復(fù)蘇最合適。

組織灌注指標(biāo)只熊提示休克患者全身組織氧利用情況，不能說(shuō)明患者此時(shí)是否需要液體復(fù)蘇及補(bǔ)多少液體最合適，因?yàn)榧词挂后w復(fù)蘇已足夠，線粒體功能障礙一樣可引起組織氧利用障礙；血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)能告訴我們機(jī)體的液體承載貯備，即容量反應(yīng)性，但同樣不能告訴我們此時(shí)患者是否需要補(bǔ)液，因?yàn)闊o(wú)論動(dòng)態(tài)或靜態(tài)的宏觀血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)看起來(lái)多么正常，都無(wú)法保證患者此時(shí)組織灌注是正常的。如果患者無(wú)組織灌注不良，即使血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)顯示“不正常”或容量反應(yīng)性很好可能也不需要液體復(fù)蘇；休克患者容量反應(yīng)性陰性未必就不需要補(bǔ)液，此時(shí)有可能需要的是改善心功能后再補(bǔ)液治療。因此，無(wú)論是單純的組織灌注指標(biāo)還是血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)用來(lái)評(píng)估液體復(fù)蘇均有其局限性，正如膿毒性休克指南所建議的，應(yīng)將二者結(jié)合起來(lái)指導(dǎo)液體復(fù)蘇。

    膿毒性休克早期是有效容量循環(huán)不足引起的組織灌注不良。液體復(fù)蘇的關(guān)鍵在于早期，臨床醫(yī)師如能在隱匿性休克階段就及時(shí)發(fā)現(xiàn)并迅速給予充分液體復(fù)蘇，就能最大限度地減少組織缺血缺氧的時(shí)間，第一時(shí)間保護(hù)臟器功能，改善患者的預(yù)后。復(fù)蘇液體首選晶體液，大量輸注晶體液復(fù)蘇的患者可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白。何時(shí)終止液體復(fù)蘇需將組織灌注指標(biāo)與血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)結(jié)合起來(lái)判斷，液體復(fù)蘇后二者均恢復(fù)正?？赏Ｖ寡a(bǔ)液；如液體復(fù)蘇后組織灌注指標(biāo)未恢復(fù)正常，而患者容量反應(yīng)性為陰性，此時(shí)宜停止補(bǔ)液，改用其他方法如改善心肌收縮力、輸注紅細(xì)胞等方法繼續(xù)治療。

可關(guān)注《膿毒癥液體治療急診專(zhuān)家共識(shí)（2018）》