患者男，６２ 歲，因“右前臂外傷后腫痛、活動受限３ ｈ”，擬診為“右尺橈骨骨折”收住入院，擬行手術(shù)治療。術(shù)前患者自行至門診心電圖室檢查，由于患者右前臂吊帶外固定，右側(cè)上肢無法顯露，心電圖室醫(yī)師將右手導(dǎo)聯(lián)夾于右手指尖部，其余導(dǎo)聯(lián)正常連接。

心電圖（圖１）檢查結(jié)果：

① 竇性心律；

② 電軸右偏；

③ 部分導(dǎo)聯(lián)ＳＴ 段改變：Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦＪ 點(diǎn)上抬≥０.１ ｍＶ；

④ 請結(jié)合臨床。

匯報管床醫(yī)生，請心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助診治，會診結(jié)果指示：復(fù)查心電圖，完善心肌酶譜、ＢＮＰ 及心臟彩超檢查。

３ ｈ 后于病房復(fù)查心電圖（圖２）上傳至心電診斷中心。

心電圖診斷醫(yī)師發(fā)現(xiàn)同一患者前后２ 份圖肢體導(dǎo)聯(lián)圖形變化較大，并排除左右手反接可能，為防止前后２份圖并非同一個患者，并驗證病區(qū)心電圖檢查肢體導(dǎo)聯(lián)是否真的錯接，告知病區(qū)醫(yī)生再次復(fù)查心電圖，并再次強(qiáng)調(diào)務(wù)必正確放置導(dǎo)聯(lián)位置。

復(fù)查的心電圖結(jié)果與圖１ 一致。病區(qū)床旁心電采集護(hù)士證實圖２ 確實為患者本人心電圖，由于患者右側(cè)上肢無法顯露，致右手導(dǎo)聯(lián)夾無處放置，于是選擇左上肢及左右下肢作為肢體導(dǎo)聯(lián)連接（具體導(dǎo)聯(lián)連接方式不詳），形成圖２ 心電圖。

討  論

心電圖的肢體導(dǎo)聯(lián)包括標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）和單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)（ａＶＲ、ａＶＬ、ａＶＦ）。標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)即雙極肢體導(dǎo)聯(lián)，記錄的波形反映２ 個肢體之間的電位差。

心電圖機(jī)導(dǎo)線的正極和負(fù)極分別接左上肢與右上肢時，形成Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，反映左右上肢電位差；心電圖機(jī)導(dǎo)線的正極和負(fù)極分別接左下肢與右上肢時，形成Ⅱ?qū)?lián)，反映左下肢與右上肢電位差；心電圖機(jī)導(dǎo)線的正極和負(fù)極分別接左下肢和左上肢，則形成Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，反映左下肢與左上肢電位差。

與標(biāo)準(zhǔn)雙極導(dǎo)聯(lián)從“大面”上觀察心臟不同，單極肢體導(dǎo)聯(lián)是從“某一點(diǎn)”上觀察心臟，探測各肢體導(dǎo)聯(lián)的單極心電圖圖形，但這一點(diǎn)的電動勢實在太弱，于是人為地通過心電圖儀增加５０％的電壓，使記錄出來的圖形與加壓前圖形一致，但圖形振幅增大了５０％ ，這就形成了加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)。

加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)由ａＶＲ、ａＶＬ、ａＶＦ ３ 個導(dǎo)聯(lián)組成，分別代表加壓在右上肢、左上肢、左下肢。當(dāng)左右上肢及左下肢發(fā)生誤接的時候，就會改變導(dǎo)聯(lián)正確方向的電變化，從而使原心電圖波形發(fā)生改變。

左上肢，紅色（Ｒ）接右上肢，綠色（Ｆ）接左下肢，黑色（Ｎ）接右下肢。Ｎ 導(dǎo)聯(lián)相當(dāng)于接地線，電勢為０，所以現(xiàn)在一般將Ｎ 導(dǎo)聯(lián)與Ｆ 導(dǎo)聯(lián)合并為一個導(dǎo)聯(lián)，常規(guī)接左下肢。

根據(jù)本例發(fā)現(xiàn)病區(qū)床旁心電采集護(hù)士因患者右上肢無處放置導(dǎo)聯(lián)夾而選擇左上肢及雙下肢作為常規(guī)的３ 個肢體導(dǎo)聯(lián)連接，相當(dāng)于Ｎ導(dǎo)聯(lián)接到了右上肢。Ｎ 導(dǎo)聯(lián)接到上肢可能性有Ｃ１２×Ｃ１３× Ｃ１２＝ １２ 種。

然而因為連接左右下肢的２ 個導(dǎo)聯(lián)之間無電位差，所以調(diào)換２ 個導(dǎo)聯(lián)夾并不改變心電圖波形，遂出現(xiàn)以下６ 種連接方式（表１）。

Ｎ 導(dǎo)聯(lián)接到上肢的這種錯誤心電圖采集方式臨床上并不多見，因為大部分有經(jīng)驗的心電圖醫(yī)師在操作時會選擇左右上肢及一個下肢作為肢體導(dǎo)聯(lián)而常見錯誤只會出現(xiàn)在Ｌ、Ｒ、Ｆ 這３ 個導(dǎo)聯(lián)位置的誤接。

不過隨著遠(yuǎn)程心電的發(fā)展，很多心電圖檢查多由病區(qū)護(hù)士操作，心電圖采集規(guī)范化程度不高，當(dāng)遇到患者某一上肢受傷、缺如或者無法顯露時，為了盡快采集心電圖，自主放棄連接該側(cè)上肢，隨意選擇另一個上肢和雙下肢作為Ｌ、Ｒ、Ｆ 導(dǎo)聯(lián)夾的連接點(diǎn)。

此時放棄的該上肢相當(dāng)于電勢為０ 的Ｎ 導(dǎo)聯(lián)。如果Ｎ 導(dǎo)聯(lián)夾夾在左上肢或右上肢，必定導(dǎo)致原先左上肢或右上肢的導(dǎo)聯(lián)夾改夾到下肢，造成新的Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角（圖３）無法組成。

根據(jù)圖２ 所示，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)圖形接近于一條直線，因為連接左右下肢的導(dǎo)聯(lián)間無電位差，所以形成Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的Ｌ、Ｆ 導(dǎo)聯(lián)被接到了下肢，那么患者的導(dǎo)聯(lián)連接方式應(yīng)該是Ｎ（右上肢）Ｒ（左上肢）ＬＦ（雙下肢）。

結(jié)合Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角定律，可繪制成示意圖（圖４）。

對比圖３、４ 可知，由于左右下肢導(dǎo)聯(lián)間沒有電位差，所以示意圖中Ｌ、Ｆ 導(dǎo)聯(lián)重合，Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為Ｒ→Ｌ，Ⅱ?qū)?lián)Ｒ→Ｆ，那么新Ⅰ（Ⅰ’）、新Ⅱ（Ⅱ’）導(dǎo)Ⅱ’＝ Ⅲ。因為圖４ 中Ｎ 點(diǎn)處的電勢為０，則使Ｅｉｎｔｈｏｖｅｎ 三角無法組成，而變成原三角的一條邊ＲＦ（或ＲＬ）。

原三角形的電偶中心點(diǎn)ａ 點(diǎn)移到了直線ＲＦ 的中點(diǎn)ｂ 點(diǎn)，那么新ａＶＬ（ａＶＬ’）為ｂ→Ｌ，新ａＶＦ（ａＶＦ’）為ｂ → Ｆ，即ａＶＬ’＝ ａＶＦ’，新ａＶＲ（ａＶＲ’）為ｂ → Ｒ，ａＶＲ’導(dǎo)聯(lián)的Ｐ-ＱＲＳ 振幅等于ａＶＬ’與ａＶＦ’的ＰＱＲＳ 振幅矢量疊加的鏡像改變，即ａＶＲ’＝ （－ ａＶＬ’）＋ （－ ａＶＦ’）＝ － ２ａＶＬ’＝－２ａＶＦ’，則ａＶＲ’導(dǎo)聯(lián)是原Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的ＰＱＲＳ 波鏡面改變，即ａＶＲ’＝ － Ⅲ。