欄目介紹

例1，患者男性，28歲，因體檢來(lái)院，行心電圖檢查（圖1）。例2，患者女性，71歲，因心前區(qū)疼痛來(lái)院，行心電圖檢查（圖2）。以上兩圖均可見(jiàn)I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，似乎均為急性高側(cè)壁心肌梗死，但仔細(xì)觀察，卻發(fā)現(xiàn)兩圖略有不同，診斷也大相徑庭。

圖1. 患者男性，28歲，因體檢來(lái)院，心電圖檢查圖。

圖2. 患者女性，71歲，因心前區(qū)疼痛來(lái)院，心電圖檢查圖。

1 心電圖診斷

圖1，竇性心律，偽差。

圖2，竇性心律，急性高側(cè)壁心肌梗死。

2 心電圖解析

圖1中，前4個(gè)心搏ST-T改變看似相同，但從第5個(gè)心搏開(kāi)始，ST-T改變，形態(tài)變化，且第7個(gè)心搏的ST段貌似壓低，II導(dǎo)聯(lián)ST段穩(wěn)定，無(wú)偏移，故此圖中的ST-T改變?yōu)閭尾钣绊?，并可推測(cè)出為左上肢運(yùn)動(dòng)所致。

圖2中，I、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，III、aVF、aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)診斷為急性高側(cè)壁心肌梗死。

3 知識(shí)點(diǎn)總結(jié)

急性心肌梗死（AMI）是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌壞死，最常見(jiàn)的原因是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上并發(fā)血管腔內(nèi)血栓形成或持續(xù)、完全閉塞性血管痙攣，造成血管腔持久性閉塞，血流中斷。如該動(dòng)脈與其他冠狀動(dòng)脈分支血管之間尚未建成充分的側(cè)支循環(huán)，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的缺血，最終發(fā)生AMI。

AMI 其他少見(jiàn)的原因有冠狀動(dòng)脈栓塞（血栓栓子、氣栓、菌栓、瓣膜贅生物等）、冠狀動(dòng)脈炎、心臟挫傷、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（介入診斷與治療并發(fā)癥所致）等。

AMI 的病理機(jī)制主要是在冠狀動(dòng)脈斑塊破裂的基礎(chǔ)上新鮮血凝塊突然堵塞了冠狀動(dòng)脈，血塊的形成物主要是纖維蛋白及紅細(xì)胞，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全堵塞，發(fā)生透壁性心肌梗死。AMI發(fā)生后，心電圖的變化隨著心肌缺血、損傷、壞死的發(fā)展和恢復(fù)而呈現(xiàn)一定的演變規(guī)律，其QRS-ST-T的變化具有特征性的演變過(guò)程，典型心電圖變化如下。

• 超急性期：T波巨大高尖、ST段仍在等位線(xiàn)上；

• 急性期：ST段抬高與高大T波形成單向曲線(xiàn)，R波振幅減低，室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)（急性損傷阻滯），繼而出現(xiàn)病理性Q波，ST段恢復(fù)至等電位線(xiàn)，T波由直立轉(zhuǎn)倒置，由淺變深；

• 恢復(fù)期：病理性Q波，ST段回至等電位線(xiàn)或下移，T波逐漸變淺，逐步恢復(fù)；

• 陳舊性期：倒置的T波恢復(fù)正?；蜷L(zhǎng)期無(wú)變化，ST段一般在等電位線(xiàn)，有時(shí)可下移。

其中，心電圖上代表梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向上抬高是AMI的特征性改變，其ST段抬高具有以下特點(diǎn)。

• ST段起始與QRS波交界部（J點(diǎn)）抬高，呈凸面向上型；

• 肢體導(dǎo)聯(lián)、左側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV；

• 右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.3 mV；

• QRS波電壓過(guò)低時(shí)，ST段凸面向上抬高＜0.1 mV，并伴有T波倒置，也有診斷意義。

在觀察ST段抬高的同時(shí)，也應(yīng)注意遠(yuǎn)離梗死區(qū)的ST段下移，其下移呈水平型或下斜型，發(fā)生在至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上。高側(cè)壁心肌梗死是指左心室外側(cè)壁上部的心肌梗死，其典型的梗死圖形表現(xiàn)在I、aVL導(dǎo)聯(lián)上。

偽差是指心臟電活動(dòng)以外的因素所導(dǎo)致的波或（和）段的變形。在多數(shù)情況下，偽差導(dǎo)致的心電波形改變?nèi)菀鬃R(shí)別，不會(huì)造成誤診，但有時(shí)也會(huì)難以分辨，甚至酷似某些心律失?；駻MI，導(dǎo)致誤診。

本文中的心電圖就是一例類(lèi)似急性高側(cè)壁心肌梗死的圖例。圖中可見(jiàn)除標(biāo)準(zhǔn)II導(dǎo)聯(lián)外的所有肢體導(dǎo)聯(lián)均出現(xiàn)ST段偏移，仔細(xì)觀察可以發(fā)現(xiàn)其ST-T改變形態(tài)不一，且無(wú)規(guī)律性，故此ST段偏移為偽差，考慮為基線(xiàn)不穩(wěn)所致。ST-T改變形態(tài)的非一致性可用于偽差的識(shí)別。

目前，國(guó)際上通用的標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖包括雙極肢體導(dǎo)聯(lián)I、II、III，單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、aVL、aVF及胸導(dǎo)聯(lián)V1~V6。標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)連接方式如圖3。

標(biāo)準(zhǔn) I 導(dǎo)聯(lián)，左上肢接心電圖機(jī)導(dǎo)線(xiàn)的正極，右上肢接負(fù)極；

標(biāo)準(zhǔn) II 導(dǎo)聯(lián)，左下肢接心電圖機(jī)導(dǎo)線(xiàn)的正極，右上肢接負(fù)極；

標(biāo)準(zhǔn) III 導(dǎo)聯(lián)，左下肢接心電圖機(jī)導(dǎo)線(xiàn)的正極，左上肢接負(fù)極。

圖3. 標(biāo)準(zhǔn)雙極肢體導(dǎo)聯(lián)連接方式。

單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)是描記某一個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)的單極導(dǎo)聯(lián)心電圖時(shí)，將那個(gè)肢體與中心端的連線(xiàn)截?cái)啵▓D4）。

aVR（右上肢加壓）導(dǎo)聯(lián)，探查電極與右上肢連接時(shí)，無(wú)干電極連接左上肢、右上肢；

aVL（左上肢加壓）導(dǎo)聯(lián)，探查電極與左上肢連接時(shí)，無(wú)干電極連接右上肢、左下肢；

aVF（左下肢加壓）導(dǎo)聯(lián)，探查電極與左下肢連接時(shí)，無(wú)干電極連接右上肢、左上肢，這種連接方法可使電位比原來(lái)的振幅高出1/2。

圖4. 單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)連接方式。

由此可見(jiàn)，在心電圖檢查過(guò)程中，若下肢運(yùn)動(dòng)，僅標(biāo)準(zhǔn) I 導(dǎo)聯(lián)不會(huì)受到影響；左上肢運(yùn)動(dòng)，僅標(biāo)準(zhǔn) II 導(dǎo)聯(lián)不會(huì)受到影響；右上肢運(yùn)動(dòng)，僅標(biāo)準(zhǔn)III導(dǎo)聯(lián)不會(huì)受到影響。在本圖例中，標(biāo)準(zhǔn)II導(dǎo)聯(lián)的基線(xiàn)平穩(wěn)，無(wú)偽差，故應(yīng)為檢查過(guò)程中左上肢運(yùn)動(dòng)所致，應(yīng)囑患者雙上肢自然放松置于檢查床上，重新予以檢查。

專(zhuān)家介紹

齊欣，主治醫(yī)師，2000.9-2007.7就讀于南開(kāi)大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)，2007.7至今工作于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心內(nèi)科，現(xiàn)任天津心臟學(xué)會(huì)心電學(xué)組委員、中國(guó)臨床心電學(xué)會(huì)青年委員。

王志毅，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心電學(xué)室主任技師，汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附院客座教授、臨床心電學(xué)研究所副所長(zhǎng)。中國(guó)臨床心電學(xué)會(huì)副主任委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)科普學(xué)會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)促會(huì)心電分會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律專(zhuān)委會(huì)委員、天津市醫(yī)學(xué)會(huì)科普學(xué)會(huì)主任委員、中國(guó)臨床心電學(xué)會(huì)天津工作委員會(huì)主任委員、天津市心律學(xué)會(huì)常委。主要從事心電學(xué)和心臟起搏電生理學(xué)的臨床、教學(xué)及科研工作。近年主編專(zhuān)業(yè)著作2部，參編專(zhuān)業(yè)著作15部，發(fā)表專(zhuān)業(yè)文章40余篇。2002年獲中國(guó)心電學(xué)會(huì)頒發(fā)的“中青年心電特殊貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”，2011年獲中國(guó)心律學(xué)會(huì)頒發(fā)的“中國(guó)心電學(xué)杰出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”。