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基礎(chǔ)起搏心電圖系列講座（25）: 心室起搏后T波改變及合并急性冠脈綜合征的心電圖診斷 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心電圖室 何方田 一、T波改變的類型 T波代表心室復(fù)極，系心室肌復(fù)極過程中未被抵消的心室復(fù)極電位差。T波改變有3種分類方法。 （1）根據(jù)T波的極性、形態(tài)：分為倒置、直立、雙相和低平。 （2）根據(jù)與心室除極的關(guān)系：分為原發(fā)性T波改變（心室除極正常而復(fù)極異常者）、繼發(fā)性T波改變（心室除極異常而導(dǎo)致復(fù)極異常者）和電張調(diào)整性T波改變（心室異常除極消除后恢復(fù)正常除極一段時(shí)間內(nèi)仍存在明顯的T波改變者）。 （3）根據(jù)病變性質(zhì)：分為器質(zhì)性T波改變（病理性）和良性T波改變（功能性）。 二、關(guān)注心室起搏后T波改變 右心室起搏后，在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6）會(huì)出現(xiàn)T波倒置，類似“冠狀T波”，部分患者可伴有ST段壓低。該T波倒置是原發(fā)性T波改變，還是電張調(diào)整性T波改變或兩者兼有之，有時(shí)不易區(qū)分，極易造成心電圖診斷的漏診或誤診，延誤患者的治療時(shí)機(jī)。原發(fā)性T波改變多由心肌缺血、勞損等病理性因素所致，屬病理性改變；而電張調(diào)整性T波改變是起搏后正常的電生理現(xiàn)象，屬功能性改變。故分析心室起搏心電圖時(shí)應(yīng)注意下列4種情況。 （1）電張調(diào)整性T波改變酷似下壁、前側(cè)壁心內(nèi)膜下心肌梗死、亞急性心肌梗死或急性心肌缺血，容易誤診為器質(zhì)性T波改變。分析診斷時(shí)，需要密切結(jié)合臨床，注意對(duì)其進(jìn)行鑒別診斷。 （2）心室起搏后出現(xiàn)寬大畸形QRS-T波群，T波與QRS主波方向相反，起搏后將會(huì)掩蓋急性心肌梗死的圖形，極易漏診急性心肌梗死。故在臨床上遇及植入起搏器的胸痛患者，應(yīng)特別注意并每隔0.5～1h復(fù)查心電圖進(jìn)行對(duì)比分析，千萬不能漏診。否則，將危及患者的生命。 （3）在非起搏心動(dòng)周期內(nèi)，易將原本就存在的心肌缺血、勞損型T波改變誤診為電張調(diào)整性T波改變。 （4）患者原本就有原發(fā)性T波改變，而植入起搏器后，T波可能由倒置轉(zhuǎn)為低平或直立，掩蓋了原發(fā)性T波改變，可能誤認(rèn)為心臟供血得到改善而放棄進(jìn)一步治療。 三、電張調(diào)整性T波改變的機(jī)制 在間歇性束支傳導(dǎo)阻滯、間歇性預(yù)激綜合征、右心室起搏或?qū)?font face="Times New Roman">QRS心動(dòng)過速患者中，心室異常除極消除后恢復(fù)正常除極一段時(shí)間內(nèi)，仍存在明顯的T波改變酷似心肌缺血，其T波方向與異常除極時(shí)QRS主波方向一致，Rosenbaum稱之為電張調(diào)整性T波改變。是介于原發(fā)性與繼發(fā)性T波改變之間的第3種T波改變，不具有病理性意義，是一種正常的電生理現(xiàn)象。不論是自發(fā)或誘發(fā)引起的心室除極異常，均可出現(xiàn)繼發(fā)性T波改變和電張調(diào)整性T波改變，但后者往往被前者所掩蓋，只有心室異常除極消失恢復(fù)正常除極時(shí)，繼發(fā)性T波改變消失后，電張調(diào)整性T波改變才得以顯現(xiàn)出來，即正常除極后的T波方向與原異常除極時(shí)QRS主波方向一致。電張調(diào)整性T波改變大多持續(xù)一段時(shí)間，這與心臟記憶現(xiàn)象和積累作用有關(guān)。 四、電張調(diào)整性T波改變的特征 （1）該T波改變可發(fā)生在植入起搏器5h后，2周左右達(dá)高峰，停止起搏后會(huì)維持一段時(shí)間再逐漸消失。 （2）該T波改變常出現(xiàn)在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6導(dǎo)聯(lián)。 （3）該T波倒置的方向與起搏QRS波群方向一致，T波兩肢不太對(duì)稱，前肢長(zhǎng)于后肢而有別于兩肢呈對(duì)稱性倒置的缺血型T波改變。 （4）該T波改變一般不會(huì)像心肌梗死那樣出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化。 （5）Q-T間期延長(zhǎng)及部分患者可伴有ST段改變。 五、心室起搏合并急性心肌梗死的心電圖診斷 右心室起搏改變了心室除極和復(fù)極的順序，不但QRS波形發(fā)生改變掩蓋了急性心肌梗死時(shí)的異常Q波，而且其ST段、T波也不可避免地受到影響。在出現(xiàn)自身節(jié)律時(shí)，因存在電張調(diào)整性T波改變，有時(shí)無法區(qū)分是起搏后電張調(diào)整性T波改變還是心肌缺血性T波改變，容易產(chǎn)生誤診和漏診。故在臨床上，若遇及植入起搏器患者出現(xiàn)胸痛，分析心電圖時(shí)不但應(yīng)密切結(jié)合臨床情況、心肌酶譜、肌鈣蛋白等，還應(yīng)對(duì)比無癥狀時(shí)的起搏心電圖，必要時(shí)可通過程控降低起搏頻率，以利顯示自身節(jié)律，觀察有無異常Q波、ST段呈損傷型抬高。若發(fā)現(xiàn)本次記錄的心電圖較無癥狀時(shí)心電圖ST段抬高、T波有明顯變化，則應(yīng)提示存在急性心肌梗死。 1996年Sgarbossa等通過對(duì)131例AMI（依據(jù)CK-MB升高）合并LBBB患者的研究，提出了以ST段改變?yōu)榍腥朦c(diǎn)3條獨(dú)立的高特異性的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：①ST段同向性（與QRS主波方向一致）抬高≥0.1mV（5分）；②V1～V3導(dǎo)聯(lián)中任何一個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低≥0.1mV（3分）；③ST段異向性（與QRS主波方向相反）抬高≥0.5mV（2分）。若評(píng)分≥3分，診斷合并AMI的特異性高達(dá)90%；若僅有第3條（2分），則需進(jìn)一步檢查（動(dòng)態(tài)觀察12導(dǎo)聯(lián)或18導(dǎo)聯(lián)心電圖、生化標(biāo)志物、超聲心動(dòng)圖及冠狀動(dòng)脈造影）加以明確。這3條診斷標(biāo)準(zhǔn)也無疑適用于右心室起搏（類似LBBB圖形）合并AMI的心電圖診斷。Sgarbossa標(biāo)準(zhǔn)雖然特異性很高（90%），但敏感性較低（30%～42%）。 Smith等基于冠狀動(dòng)脈造影研究資料提出了LBBB合并AMI（前降支閉塞）的診斷標(biāo)準(zhǔn)：V1～V4導(dǎo)聯(lián)中任何一個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高幅度≥同導(dǎo)聯(lián)S波深度的1/4，即ST/S≥0.25。Smith標(biāo)準(zhǔn)診斷LBBB合并AMI的特異性97%，敏感性92%。 1. 心室起搏合并下壁急性心肌梗死 無論是右心室流出道起搏（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，即呈R型）還是右心室心尖部起搏（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，即呈QS或rS型），均會(huì)掩蓋下壁急性心肌梗死的異常Q波，此時(shí)要診斷下壁急性心肌梗死除了結(jié)合臨床情況、心肌酶譜、肌鈣蛋白外，心電圖主要依據(jù)對(duì)比以前Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)起搏心電圖波形及現(xiàn)在ST-T動(dòng)態(tài)改變、心律失常來診斷是否合并下壁急性心肌梗死。 （1）若患者發(fā)生急性心肌梗死，則絕大多數(shù)會(huì)有明顯的臨床癥狀，如胸痛、胸悶、氣急等。 （2）若有自身心搏出現(xiàn)，則在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)異常Q波、ST段抬高和T波高聳。 （3）若是均為起搏心電圖，則根據(jù)起搏部位進(jìn)行判斷：①右心室流出道起搏：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，此時(shí)出現(xiàn)ST段抬高伴T波高聳，應(yīng)提示發(fā)生下壁急性心肌梗死（圖1）；②右心室心尖部起搏：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，此時(shí)出現(xiàn)ST段壓低（≥0.1mV）伴T波倒置或ST段抬高＞0.5mV或超過同導(dǎo)聯(lián)1/2T波振幅或超過S波的深度，也應(yīng)提示發(fā)生下壁急性心肌梗死。上述ST-T改變?nèi)舫蕜?dòng)態(tài)演變，則更有診斷價(jià)值。若能對(duì)比無癥狀時(shí)起搏心電圖，則上述ST-T改變會(huì)有助于急性心肌梗死的診斷。 （4）心肌酶譜增高、肌鈣蛋白陽性。 （5）出現(xiàn)各種心律失常：如一度～三度房室傳導(dǎo)阻滯、室性早搏等。 （6）可有心力衰竭的臨床表現(xiàn)。 
圖1 VVI起搏心律合并下壁、右心室AMI（引自牟延光） 病例1：患者女，57歲，臨床診斷：冠心病、病竇綜合征、植入心室單腔起搏器5年、胸痛2h待查。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期860ms，頻率70次/min。12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示（圖1）VVI起搏心律，頻率70次/min，胸前導(dǎo)聯(lián)起搏QRS′波形呈類左束支阻滯圖形，下壁導(dǎo)聯(lián)QRS′主波向上，為右心室流出道起搏。值得關(guān)注的是Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段呈同向性抬高0.2～0.4mV伴T波直立，且Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞Ⅱ?qū)?lián)；Ⅰ、aVL、V2導(dǎo)聯(lián)ST段呈同向性壓低0.1～0.25mV。心電圖診斷：①VVI起搏心律；②下壁ST-T改變，提示下壁AMI；③前側(cè)壁、右心室AMI待排。冠脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈近端急性血栓形成。（特別提醒：懷疑AMI時(shí)，一定要做18個(gè)導(dǎo)聯(lián)心電圖，即加做V7、V8、V3R、V4R、V5R、V6R，切記！） 2. 心室起搏合并前間壁急性心肌梗死 右心室起搏，其胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈類似左束支阻滯圖形，V1～V3導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向下，將掩蓋心肌梗死的異常Q波。若有自身心搏出現(xiàn)，則在V1～V3導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)異常Q波、ST段抬高和T波高聳。若是均為起搏心電圖，此時(shí)主要依據(jù)V1～V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或ST段抬高＞0.5mV或超過同導(dǎo)聯(lián)1/2T波振幅或超過S波的深度，且呈動(dòng)態(tài)演變，可提示發(fā)生前間壁急性心肌梗死。 3. 心室起搏合并前壁急性心肌梗死 右心室起搏，其胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈類似左束支阻滯圖形，V1～V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波均向下，呈QS型，或右胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下，而左胸前導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上，無論出現(xiàn)哪一種圖形，梗死性異常Q波都將被掩蓋。若有自身心搏出現(xiàn)，則在V3～V5導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)異常Q波、ST段抬高和T波高聳。若是均為起搏心電圖，此時(shí)主要依據(jù)V3～V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或ST段抬高＞0.5～0.8mV或超過同導(dǎo)聯(lián)1/2T波振幅或超過S波的深度，且呈動(dòng)態(tài)演變，可提示發(fā)生前壁急性心肌梗死（圖2、圖3）。 
圖2 DDD起搏心律伴前間壁、前壁AMI 病例2：患者男，64歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入雙腔起搏器3年、急性心肌梗死。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期180ms。胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖2）顯示DDD起搏心律，其起搏周期0.90s，頻率67次/min，A-V間期0.18s；V1～V5導(dǎo)聯(lián)起搏QRS波群的r波振幅逐漸降低，V2～V5導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型或弓背型抬高0.15～0.4mV，超過同導(dǎo)聯(lián)1/2T波振幅。心電圖診斷：①DDD起搏心律；②前間壁及前壁r波振幅逆遞增伴ST段改變，提示AMI所致，請(qǐng)結(jié)合臨床。 
圖3 VVI起搏心律伴前間壁、前壁AMI 病例3：患者男，83歲，臨床診斷：三度房室傳導(dǎo)阻滯、植入心室起搏器2年、胸痛2h。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60次/min。胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖3）顯示竇性P-P間期0.86s，頻率70次/min，P-R間期長(zhǎng)短不一；QRS波群均由心室起搏脈沖所引發(fā)，其起搏周期1.0s，頻率60次/min，V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型抬高0.35～0.95mV，T波高聳。心電圖診斷：①竇性心律；②完全性房室分離，系三度房室傳導(dǎo)阻滯所致；③VVI起搏心律，其功能未見異常；④V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型抬高，提示前間壁、前壁AMI所致，請(qǐng)結(jié)合臨床。 4. 心室起搏合并高側(cè)壁急性心肌梗死 右心室起搏后，電軸大多左偏，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)梗死性異常Q波將被掩蓋。若有自身心搏出現(xiàn)，則在Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)異常Q波、ST段抬高和T波高聳。若是均為起搏心電圖，此時(shí)主要依據(jù)Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或ST段抬高＞0.5～0.8mV或超過同導(dǎo)聯(lián)1/2T波振幅或超過S波的深度，且呈動(dòng)態(tài)演變，可提示發(fā)生高側(cè)壁急性心肌梗死。 5. 心室起搏合并廣泛前壁急性心肌梗死 若有自身心搏出現(xiàn)，則在Ⅰ、aVL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)異常Q波、ST段抬高和T波高聳（圖4）。若是均為起搏心電圖，此時(shí)主要依據(jù)Ⅰ、aVL、V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低≥0.1mV或ST段抬高＞0.5～0.8mV或超過同導(dǎo)聯(lián)1/2T波振幅或超過S波的深度，且呈動(dòng)態(tài)演變，可提示發(fā)生廣泛前壁急性心肌梗死（圖5）。 
圖4 雙腔起搏器以AAI模式起搏、廣泛前壁和下壁非穿透性AMI 病例4：患者男，59歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入雙腔起搏器2年、胸痛1h待查。設(shè)置的起搏器參數(shù)：基本起搏周期1000ms，頻率60～120次/min，A-V間期240ms。12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖4）顯示AAI起搏心律，其起搏周期1.0s，頻率60次/min，A-R間期0.24s；RⅠ+SⅢ =3.4mV，RaVL=1.7mV，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈rSr′s′型，時(shí)間0.11s；Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型或弓背型抬高0.05～0.25mV，T波呈正負(fù)雙相或倒置。心電圖診斷：①雙腔起搏器，呈AAI起搏心律；②廣泛前壁和下壁ST-T改變，提示急性非穿透性心肌梗死所致，請(qǐng)結(jié)合臨床；③左心室高電壓；④A-R間期0.24s略延長(zhǎng)，提示房室傳導(dǎo)延緩；⑤不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 
圖5 心房顫動(dòng)、VVI起搏、廣泛前壁AMI（引自賈邢倩） 病例5：患者女，75歲，臨床診斷：病竇綜合征、植入雙腔起搏器5年、胸痛待查。12導(dǎo)聯(lián)心電圖（圖5）顯示竇性P波消失，代之以f波，R-R間期絕對(duì)不規(guī)則，有兩種QRS波形：①呈室上性波形，在Ⅰ、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高0.1～1.1mV伴T波高聳，顯示廣泛前壁AMI心電圖特征；②第5、6個(gè)搏動(dòng)寬大畸形，為VVI起搏，在V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段呈上斜型抬高0.6～1.9mV伴T波高聳。心電圖診斷：①心房顫動(dòng)伴快速心室率；②廣泛前壁ST段抬高伴T波高聳，提示超急性期心肌梗死所致，請(qǐng)結(jié)合臨床；③雙腔起搏器，呈VAT工作模式，提示起搏器開啟心室率穩(wěn)定程序；④起搏器功能未見異常。 六、心室起搏合并典型心絞痛的心電圖診斷 典型心絞痛發(fā)作時(shí)，可立即出現(xiàn)下列一項(xiàng)或數(shù)項(xiàng)改變，待癥狀緩解后，則可馬上恢復(fù)原狀。 （1）缺血型ST段改變：缺血部位所對(duì)應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型、下斜型壓低≥0.1mV；若原有ST段壓低者，則在原有基礎(chǔ)上再下降≥0.1mV；若原有ST段抬高者，則ST段可回復(fù)到正?；虺潭葴p輕，出現(xiàn)“偽善性”改變而易被誤診或漏診；有時(shí)ST段可呈水平型延長(zhǎng)＞0.16s。 ②T波改變：有ST段壓低的導(dǎo)聯(lián)會(huì)出現(xiàn)一過性T波低平、雙相或倒置，甚至出現(xiàn)“冠狀T波”。 （3）一過性Q-T間期延長(zhǎng)。 （4）U波改變：左胸導(dǎo)聯(lián)U波倒置，偶見U波振幅增高。 （5）一過性心律失常，以室性早搏多見。 （6）V1Ptf絕對(duì)值增大。 右心室起搏后，典型心絞痛發(fā)作時(shí)，在自身心搏或起搏心電圖，均會(huì)在缺血部位相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)較明顯的ST段壓低；血液供應(yīng)改善后，ST恢復(fù)正常或壓低程度減輕。此時(shí)的T波倒置因存在電張調(diào)整性改變，很難判斷是心肌缺血所致還是電張調(diào)整性改變所致。 七、心室起搏合并變異型心絞痛的心電圖診斷 變異型心絞痛是指心絞痛發(fā)作與心肌耗氧量增加無明顯關(guān)系，主要由冠狀動(dòng)脈一過性痙攣引起的急性心肌缺血、透壁性損傷，出現(xiàn)損傷性ST段抬高和T波高聳。該心絞痛發(fā)作往往無明確誘因，有定時(shí)發(fā)作傾向，以夜間、凌晨多見，發(fā)作時(shí)疼痛程度較重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，含服硝酸甘油不能緩解，而用鈣離子拮抗劑防治效果好。其心電圖可有以下改變。 （1）ST段呈損傷型抬高：面對(duì)缺血區(qū)導(dǎo)聯(lián)ST段抬≥0.2mV，而對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低；若原有ST段壓低者，則可出現(xiàn)“偽善性”改變而易誤診或漏診。 （2）T波高聳：ST段抬高導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波直立高聳，若原有T波倒置者，則可出現(xiàn)T波直立或倒置程度減輕而呈“偽善性”改變。 （3）出現(xiàn)急性損傷阻滯圖形：其特征是QRS波群增寬、心室壁激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)及R波振幅增高和S波變淺。 （4）一過性心律失常：若急性心肌缺血、透壁性損傷發(fā)生在前壁，則以室性心律失常多見；若發(fā)生在下壁，則以房室傳導(dǎo)阻滯多見。 （5）U波改變：左胸導(dǎo)聯(lián)U波倒置，偶見U波振幅增高。 （6）一部分患者可出現(xiàn)QRS、ST、T等波段電交替現(xiàn)象。 （7）疼痛緩解后，上述圖形改變可恢復(fù)原狀，若進(jìn)一步發(fā)展為心肌梗死，則梗死部位與ST段抬高、T波高聳的導(dǎo)聯(lián)相吻合。 右心室起搏后，變異型心絞痛發(fā)作時(shí)，在自身心搏或起搏心電圖，均會(huì)在缺血部位相應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)較明顯的ST段抬高；血液供應(yīng)改善后，ST恢復(fù)正?；蛱Ц叱潭葴p輕。 |
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