ST-T改變是臨床最常見的異常心電圖表現(xiàn)之一。其中有一些心電圖是具有一定特征性表現(xiàn)的,醫(yī)生在識圖分析過程中,容易聯(lián)想到某種或某類疾病,或者是特定的臨床背景。下面簡要介紹幾種臨床常見的特征性ST-T心電圖表現(xiàn)。 急性心肌梗死 急性心肌梗死(AMI)是心電圖特征性ST-T表現(xiàn)的典型范例,它有兩個特點:一個是指示梗死區(qū)的導聯(lián)ST段弓背向上的抬高,與T波融合形成“單向曲線”(見下面的紅色箭頭)。 AMI心電圖的另外一個特征性表現(xiàn)是梗死的動態(tài)演變過程,即隨胸痛、憋氣,面色蒼白和出冷汗等癥狀發(fā)作的同時,出現(xiàn)ST-T異常并遵循一個較為固定的演變過程:T波先高尖直立(超急性T波),然后雙支對稱倒置(缺血性冠狀T波);ST段弓背向上抬高(急性損傷性),與T波形成單向曲線,伴QRS波群輕度增寬;出現(xiàn)異常Q波時即表示發(fā)生穿壁性心肌梗死(也稱心肌壞死性改變)?;謴推诘捻樞蚴?, ST段回到等電位線或固定不變在先,然后是T波,倒置逐漸變淺至正常,或固定在一個異常形態(tài)不再變動;異常Q波多持久存在,變化不大。 與AMI心電圖表現(xiàn)類似的還有不穩(wěn)定心絞痛等所致的急性心肌缺血。病癥發(fā)作時一般不出現(xiàn)病理性Q波,心臟生化標志物和酶學無明顯異常,胸痛癥狀發(fā)作后心電圖可恢復正常。 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEAMI)雖然少有或沒有指示性導聯(lián)的ST段抬高,但有T波異常并有梗死的動態(tài)演變過程。 部分急性肺栓塞、急性腦栓塞和急性爆發(fā)性心肌炎病癥發(fā)作時,隨癥狀出現(xiàn)的心電圖ST段抬高和T波異常,酷似急性心肌梗死,容易造成誤診。但是這些心電圖改變缺乏典型急性心肌梗死動態(tài)演變特征,再結合其它臨床資料可進行鑒別。 過早復極 過早復極即早復極(ERP),臨床比較多見(正常人群檢出率1%~13%,有一定的區(qū)域性差異)。心電圖表現(xiàn)特點:ST段弓背向下型抬高,R波降支可見小切跡或頓挫(箭頭標示處),T波高聳直立,多伴竇性心動過緩和P波低平等。 ERP多見于迷走神經(jīng)張力高者,男性輕壯年多見,屬于一種功能性心電圖改變,但極少部分心電圖ERP表現(xiàn)的病例,可反復發(fā)作性惡性心律失常甚至猝死,稱早復極綜合征(ERS)。如果臨床有黒蒙、暈厥癥狀、心電圖表現(xiàn)早復極者,ERS的嫌疑很大。要注意捕捉與癥狀對應的心電事件(比如室速等),反復進行心電圖檢查或24小時Holter監(jiān)護;未記錄到惡性心律失常事件者也需密切隨訪,防止漏診。臨床上典型和不典型ERP者還需與急性冠脈綜合征(ACS)進行鑒別。 Brugada波 Brugada波,特別是I型,是Brugada綜合征(Brs)重要的心電圖表現(xiàn)。對于反復暈厥、黒蒙、夜間呼吸困難的患者,要集中搜尋其既往心電圖/Holter檢查記錄,有無多形室速和I型Brugada波的心電事件,詢問或調查家族成員猝死史和Brugada波/多形室速記錄史,對于不典型的Brugada波要加描高位右胸導聯(lián)等。對于沒有上述情況的I型Brugada波患者也要密切隨訪,防止病癥發(fā)作(特別是以猝死為第一癥狀)時造成嚴重后果。 急性心包炎 心電圖表現(xiàn)特點:①突然發(fā)作,隨癥狀出現(xiàn),病情控制后心電圖恢復正常。②特征性心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向下抬高,伴T波直立,在QRS主波向上導聯(lián)多見;③可伴R波向上導聯(lián)PR段壓低(見圖,箭頭所指處),主波向下(如aVR)導聯(lián)抬高。 雖然急性心包炎的ST-T異常屬于特征性,但不意味著所有病例都有典型表現(xiàn);相反,急性心肌梗死、急性肺栓塞等胸痛急癥患者,不少也可有酷似急性心肌炎的心電圖表現(xiàn)。因此,心電圖診斷要密切結合患者的臨床背景。
左心室肥大 多見于高血壓心臟病、主動脈瓣病變等所致的左室后負荷增加、室間隔和心尖部肥厚。心電圖特征性表現(xiàn)為R波向上(特別是V5~6)導聯(lián)ST段弓背向上型壓低,伴T波不對稱負正雙向,V1導聯(lián)ST段弓背向下型抬高,T波直立(見下圖紅色箭頭)。 洋地黃型ST-T改變 是洋地黃類藥物的心電圖反映。這種改變并不意味著藥物過量和器質性心臟病心肌損害。
心電圖特點是:QT間期縮短,ST段低垂壓低,與負正雙向的T波 形成特征性“倒魚鉤”改變(見上圖)。 起搏器電張調整性改變 在連續(xù)的心室起搏心律中,偶然出現(xiàn)的室上性心搏(如房性早搏或竇性心室奪獲,下圖紅箭頭所指處)可表現(xiàn)為ST-T背向QRS主波方向的移位,是電張調整機制的結果,并不意味著受檢者有嚴重心臟器質性病變。 按照激動在室內除極部位和傳導順序的ST-T定義,電張調整性T波改變當屬于原發(fā)性T波改變。 今天的討論就到這里,謝謝大家。 |
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