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高血壓的重要性，無須再強調(diào)。數(shù)據(jù)顯示在眾多心腦血管疾病中，高血壓患病人數(shù)居首！根據(jù)《中國心血管健康與疾病報告2019》，推算我國高血壓現(xiàn)患病人數(shù)達2.45億！ 2.45 億 目前對于高血壓的治療，“血壓低一些，好一些”已經(jīng)成為共識。  《高血壓》（Hypertension）雜志2021年新近發(fā)表的一項研究結(jié)果再次肯定，收縮壓（SBP）和舒張壓（DBP）與心血管結(jié)局之間呈線性關(guān)系，提示血壓低一些，好一些。 研究數(shù)據(jù)顯示，收縮壓每增加10 mmHg，心血管病風(fēng)險就會增加49%，冠心病風(fēng)險會增加50%、中風(fēng)風(fēng)險會增加44%。 然而在臨床中，也會遇到收縮壓高但舒張壓低的患者。用藥上，強化降壓降低收縮壓的同時也會降低舒張壓，舒張壓的降低是否會增加并發(fā)癥風(fēng)險？ 但既往的觀察性研究提示，舒張壓與心梗風(fēng)險之間呈“J型”或“U型”曲線關(guān)系，舒張壓降得太低可能會增加心肌梗死風(fēng)險。 2021年我國學(xué)者在JAMA Netw Open發(fā)表的研究結(jié)果指出，舒張壓不要低于60 mmHg，否則增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險。 研究顯示，對于收縮壓控制在130 mmHg以下者，舒張壓在70~80 mmHg，主要終點、次要終點、非致命性心肌梗死和心血管死亡的發(fā)生風(fēng)險均最低。 而舒張壓低于60 mmHg，則會增加46%的主要終點事件發(fā)生風(fēng)險，74%的次要終點發(fā)生風(fēng)險，73%的心肌梗死風(fēng)險和167%的非致死性腦卒中風(fēng)險。 圖 不同舒張壓降低范圍主要終點、次要終點、全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性腦卒中、心血管死亡風(fēng)險 新近發(fā)表在《循環(huán)》（Circulation）雜志上的另一項研究又“提出了不同的意見”，該研究結(jié)果明確指出：即使舒張壓降低到50 mmHg以下，也不會增加心臟病發(fā)生的風(fēng)險！ 有媒體預(yù)測這是“高血壓治療顛覆性研究，或?qū)⒏膶懪R床指南！” 與既往的觀察性分析不同，該研究使用孟德爾隨機化（MR）分析。與傳統(tǒng)的觀察性研究相比，孟德爾隨機化分析更不易受到混雜因素和反向因果關(guān)系的影響。 該研究結(jié)果顯示，舒張壓的正常水平似乎并無下限，當(dāng)患者舒張壓低于50 mmHg，也并無遺傳學(xué)證據(jù)表明會增加心臟病風(fēng)險。 研究者首先應(yīng)用傳統(tǒng)方法進行了分析，結(jié)果一如之前所示，舒張壓與心肌梗死間存在“J”關(guān)系。 而之后的孟德爾隨機化分析研究則并未發(fā)現(xiàn)舒張壓與包括心肌梗死在內(nèi)的不良心血管事件呈非線性的“J”型或“U”型關(guān)系。 線性孟德爾分析顯示，舒張壓的升高會增加心血管不良事件風(fēng)險；非線性孟德爾分析則顯示，隨著舒張壓降低，心肌梗死風(fēng)險在持續(xù)降低，即便在基線舒張壓水平較低的人，也是如此。 作者認(rèn)為，如果患者的收縮壓較高，而舒張壓偏低，例如在70 mmHg左右，在將收縮壓降至目標(biāo)值的同時，舒張壓自然也會降低，但這并不是壞事。 針對新近發(fā)布的這一研究結(jié)果，也有專家提醒，在臨床隨機研究驗證之前，尚不能建議舒張壓偏低的高血壓患者強化降壓。  收縮壓高、舒張壓低，到底該怎么用藥？ 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海市高血壓研究所王繼光教授此前參與中國醫(yī)學(xué)論壇報組織的線上答疑活動——“云問答”時解釋道，如果是老年患者，大動脈彈性功能下降或大動脈硬化，導(dǎo)致這類單純收縮期高血壓，即收縮壓升高，舒張壓正常甚至很低，僅有50~60 mmHg，此時我們只需要關(guān)注收縮壓，而不用擔(dān)心舒張壓不能低至60 mmHg以下。 只有對于單純舒張期高血壓的患者，才有不能降至60 mmHg以下的說法。對于老年收縮期高血壓患者，舒張壓只有50 mmHg，而收縮壓高達180 mmHg時，如果按照上述原則，就無法啟動降壓治療，這顯然是極其錯誤的，也嚴(yán)重違背了老年單純收縮期高血壓需要進行降壓治療的基本理論。因而，對于此類患者，一定要使用降壓藥控制升高的收縮壓。 但是，如果患者年齡在80歲以上，不建議收縮壓降得很低，如降至120~130 mmHg，推薦將收縮壓降至150 mmHg就可以。對于年齡在65~80歲之間的老年人，收縮壓可以降至150 mmHg以下，如降至140 mmHg左右甚至更低一點。如果患者年齡小于65歲，強烈建議將收縮壓降至140 mmHg以下，降至130 mmHg左右的理想水平而沒有任何耐受性問題，也是完全可以的。 因此，對于單純收縮期高血壓患者，舒張壓不高，此時主要是看收縮壓水平，而不要看舒張壓是否又低了。而且通常來說，大動脈彈性通過控制血壓得到明顯改善時，舒張壓不但不會下降，有時還會略微升高。所以治療單純收縮期高血壓不僅可以降低心血管事件風(fēng)險，也可以改善大動脈彈性功能，獲得更加健康的血壓形態(tài)，收縮壓合適，舒張壓也變得越來越合適。 中國醫(yī)學(xué)論壇報 小循 整理 參考文獻： [1] Malik R, et al. Relationship Between Blood Pressure and Incident Cardiovascular Disease: Linear and Nonlinear Mendelian Randomization Analyses. Hypertension. 2021 Apr 5. Epub ahead ofprint. [2]Blood Pressure and Risk of Cardiovascular Disease in UK Biobank: A Mendelian Randomization Study. Hypertension, 4 Jan2021. [3] A Linear and Non-Linear Mendelian Randomization Analysis of the Association Between Diastolic Blood Pressure and Cardiovascular Events: The J Curve Revisited. Circulation, Originally published 30 Nov 2020 [4] 中國醫(yī)學(xué)論壇報今日循環(huán) |
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