控制高血壓, 血壓越低越好?

無論是什么科的醫(yī)生，對高血壓都不會陌生。

但是，高血壓要降到什么程度，才算「最好」？這一點，即使是很多心內科的大夫都難以正確地回答。降壓有沒有下限？是血壓越低，對器官的保護越好？還是維持在一個合理的水平就行？

長期以來，高血壓患者的最佳控壓目標的確定一直紛爭不斷，尤其是合并冠狀動脈疾病的高血壓患者。

嚴格控壓寫進指南

在今年的 4 月，加拿大高血壓教育計劃（CHEP）專家委員會發(fā)布了 2016 年高血壓指南更新，正式采用了 SPRINT 研究的「強化降壓」策略：

高?；颊撸ù嬖谛难芗膊?、10 年心血管風險 > 15%，或年齡大于 75 歲等）血壓目標值應在 120 mmHg 以下。

「嚴格控壓」理論，即「血壓降的越低越好」。該理論始于 1991 年的 TOMHS 研究 [4]。

更強力的研究，是 2015 年 NEJM 發(fā)表的 SPRINT 試驗。這是由美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）組織的大型隨機對照臨床研究，共納入了 9 361 例受試者，隨機分配至強化降壓組（收縮壓小于 120 mmHg）和標準降壓組（收縮壓小于 140 mmHg）。

結果表明，收縮壓小于 120 mmHg 的強化降壓，可使患者的死亡風險和心血管事件風險分別降低 30% 和 25%。

在 2014 年，美國高血壓指南（JNC8）在 JNC7 的基礎上推薦 ≥ 60 歲的一般人群將血壓降至收縮壓 < 150 mmHg 和舒張壓 < 90 mmHg 的目標值，SPRINT 正是對這種寬松的降壓策略提出了巨大的挑戰(zhàn)。

在我國，盡管現(xiàn)行的高血壓指南中，降壓的目標仍然是 140/90 mmHg（有基礎疾病的人是 130/80 mmHg，老年人是 150/90 mmHg），但已經(jīng)在開展降壓至 120 mmHg 是否有所獲益的研究。

可是，就這么塵埃落定了嗎？

然而，最近的 Lancet 有話說

早在 1979 年，Stewart [3] 在一項回顧性數(shù)據(jù)統(tǒng)計研究中發(fā)現(xiàn)：舒張壓小于 90 mmHg 的患者與舒張壓大于 100～109 mmHg 的患者相比，心肌梗死的相對風險升高 5 倍。這是第一次提出「J 型曲線」理論：

血壓，尤其是舒張壓的下降，會增加心血管并發(fā)癥發(fā)生的風險。

今年的 8 月 30 日，Lancet 在線發(fā)表了一項來自巴黎狄德羅大學心血管病研究所的 Emmanuelle Vidal-Petiot 教授的研究 [1]，納入了 22 672 名來自 45 個國家且均伴有穩(wěn)定型冠狀動脈疾病的高血壓患者。

其研究表明：高血壓合并冠狀動脈疾病的患者中，將血壓控制到收縮壓 < 120 mmHg、舒張壓 < 70 mmHg 均與心血管病不良事件（心血管病死亡、心肌梗死或中風）的發(fā)生相關。

研究發(fā)現(xiàn)：收縮壓 ≥ 140 mmHg、舒張壓 ≥ 80 mmHg 均與心血管事件的風險增加有關，這與既往研究相符。

但是，收縮壓 < 120 mmHg 同樣與心血管事件的風險相關。此外，舒張壓 < 70 mmHg 也與主要研究結局的增加有關，如果舒張壓 < 60 mmHg，還會有更大的風險。

J 型曲線，圖片來自 Lancet

Giuseppe Manciae 教授（意大利米蘭比可卡大學）在評論 [2] 中寫道：

嚴格控制血壓低于 120/70 mmHg 可顯著增加心肌梗死、心力衰竭等不良心血管事件發(fā)生的風險，這提示我們在冠狀動脈疾病患者的降血壓治療中應采取謹慎態(tài)度。

強化降壓與 J 型曲線，誰才是對的？

眾所周知，每年 NEJM、JAMA、Lancet 等「大?！蛊诳l(fā)表的「大牛」研究，是各大指南變動的晴雨表，在指南制定的過程中，有著重大的地位。

因此，當這些雜志同期的研究中出現(xiàn)如此巨大的差異，也恰好說明這一點在臨床上難以達成共識。

然而，仍有細心的學者在分析 SPRINT 試驗中各個亞組的結果后發(fā)現(xiàn)，更嚴格的血壓控制所獲得的益處，主要在于基線血壓 ≤ 132 mmHg 亞組，而這組人群按照目前標準并不屬于高血壓人群，而在高血壓前期及高血壓人群（基線收縮壓 > 132 mmHg），更嚴格的血壓控制并未明顯獲益 [6]。

Lancet 這一項研究，無疑暫時為支持「J 型曲線」的一方打了場勝仗，其是否可以推動指南的進一步改動，我們不得而知，但是「最佳血壓目標」的爭議肯定不會因此而停止。

高血壓患者的血壓控制在 120 mmHg 以下，到底是額外獲益還是額外風險？我們在臨床中應該采用什么樣的標準？中國的指南，還要等中國自己的試驗數(shù)據(jù)結果。

你在臨床上，是怎樣做的呢？歡迎留言討論！