公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理，說(shuō)不定還是指南最有理~

高血壓是老年人最常見(jiàn)的慢性病之一，是導(dǎo)致心腦血管疾病的首要危險(xiǎn)因素。據(jù)統(tǒng)計(jì)，50%以上的老年人患有高血壓，而在≥80歲的人群中高血壓患病率更是接近90%！歐美指南普遍推薦老年人應(yīng)降血壓降至<130 mm Hg，以減少心血管疾病的發(fā)生率。在2015年，SPRINT研究甚至提出，老年人通過(guò)強(qiáng)化降壓（血壓降至<120 mmHg）可帶來(lái)更好的獲益。不過(guò)關(guān)于這一點(diǎn)，今天這幾篇文章的研究者似乎都不太買(mǎi)賬~我們來(lái)看一下

近日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）發(fā)布了1篇有關(guān)老年人降壓?jiǎn)栴}的文章，文章得出這樣一個(gè)結(jié)論：降壓治療期間血壓<140/90 mmHg，可能與老年人或老年心血管事件患者的死亡率增加有關(guān)^[1]。

一會(huì)兒說(shuō)強(qiáng)化降血壓可以獲得更好的獲益，一會(huì)又說(shuō)治療期間血壓<140/90 mmHg老年人的心血管事件死亡率增加，到底是好還是不好？還是老老實(shí)實(shí)看看文章是咋說(shuō)的！

01

老年人降壓目標(biāo)爭(zhēng)議不斷，這不又來(lái)一個(gè)~

在75歲或75歲以上的人群中，動(dòng)脈高血壓的患病率高達(dá)70%以上。再加上日漸嚴(yán)重的人口老齡化，過(guò)去十年中，關(guān)于老年高血壓患者降壓治療的最佳目標(biāo)一直存在著激烈的爭(zhēng)論。

這項(xiàng)研究中的數(shù)據(jù)源于柏林倡議研究(BIS)，BIS是一項(xiàng)正在進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究，研究共納入2069位參與者，從2009年起至2016年結(jié)束，持續(xù)近7年。

背景介紹了，來(lái)說(shuō)說(shuō)研究的結(jié)果——

表1：老年人全因死亡率的調(diào)整前后危險(xiǎn)比

（根據(jù)年齡、性別、體重指數(shù)、吸煙、飲酒、體育鍛煉、治療期間高血壓、腎小球?yàn)V過(guò)率,蛋白尿,心肌梗死史,中風(fēng)史,糖尿病,和類抗高血壓藥物的數(shù)量對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整。）從表1中我們可以看到，當(dāng)收縮壓<140 mmHg（或舒張壓<90 mmHg）時(shí)，調(diào)整后的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)從1躍至1.26，也就是老年人全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加26%！這種風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因可能是由收縮壓<130 mmHg引起的。

雖然在70歲至79歲的患者中，與降血壓將至<140 mmHg/90 mmHg的全因死亡率有降低的趨勢(shì)，但同時(shí)觀察到，80歲或80歲以上患者的全因死亡率增加了40%，而有既往心血管疾病史的患者全因死亡率增加了61%！

這就有點(diǎn)扎心了，從數(shù)據(jù)可以看出80歲以后的老年人還是不要將血壓降的過(guò)低，有適得其反的危險(xiǎn)！

圖1：以收縮壓變量與全因死亡率的關(guān)系

這個(gè)研究最重要的圖來(lái)啦（前面看不懂沒(méi)事兒，這張圖看懂就行~），圖中想表達(dá)的內(nèi)容還是很直觀的：在血壓過(guò)高或過(guò)低的情況下（以140 mmHg為界限），全因死亡風(fēng)險(xiǎn)都是有所提升的。且當(dāng)血壓<130 mmHg的時(shí)候，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)提高的更顯著！

這個(gè)研究的結(jié)果與目前已有的HYVET研究及SPRINT研究的結(jié)果形成了對(duì)比。HYVET研究是一個(gè)針對(duì)80歲及以上老人，患有收縮壓>_160 mmHg的老年高血壓雙盲試驗(yàn)(HYVET)中，該研究以150/80 mmHg為降壓目標(biāo)，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降21%。

此外，在SPRINT試驗(yàn)的亞組分析中，包括年齡在≥75歲且收縮壓 >130 mmHg患者，以收縮壓 <120 mmHg為降壓目標(biāo)，全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)下降33%。

本研究的作者提到：SPRINT試驗(yàn)及HYVET研究雖然都是老年人高血壓中具有代表性的研究，SPRINT研究顯示≥75歲的老年人強(qiáng)化降壓（降血壓降至<120 mmHg）可帶來(lái)更好的獲益；HYVET研究則表示老年人有效降壓可以全面降低80歲以上老年人的各種心血管風(fēng)險(xiǎn)。但是，這兩個(gè)實(shí)驗(yàn)并不是盡善盡美的，來(lái)看看他們的“美中不足”在哪？

首先，這兩個(gè)試驗(yàn)隨訪時(shí)間較短，HYVET隨訪時(shí)間為1.8年，而SPRINT亞組分析隨訪時(shí)間為3.1年。他們還排除了同時(shí)患有常見(jiàn)疾病的患者(HYVET：既往出血性中風(fēng)、心力衰竭、癡呆、血清肌酐水平>1.7 mg/dL;SPRINT：糖尿病、中風(fēng)、心力衰竭、癡呆癥)。

其次，在SPRINT中，血壓是通過(guò)自動(dòng)血壓測(cè)量?jī)x測(cè)得的，其測(cè)得的收縮壓可能比日常的診室血壓低15 mmHg。總的來(lái)說(shuō)就是，HYVET研究和SPRINT試驗(yàn)都有不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牡胤?，沒(méi)那么靠譜兒~

02

講完老年收縮壓，再來(lái)看個(gè)關(guān)于舒張壓的研究~

一個(gè)去年同樣發(fā)表在ESC上的研究稱：當(dāng)舒張壓過(guò)低或過(guò)高時(shí)，收縮壓在120 mmHg至<140 mmHg的患者風(fēng)險(xiǎn)越大^[2]。在收縮壓得到良好控制的情況下，舒張壓與風(fēng)險(xiǎn)的增加具有相關(guān)性。從這些數(shù)據(jù)可能說(shuō)明：在達(dá)到最佳的收縮壓時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)的大小仍有可能由舒張壓的高低決定。

讓我們來(lái)看看這個(gè)研究具體怎么說(shuō)——

這是一個(gè)納入31546名≥55歲患者的大型研究，經(jīng)過(guò)篩選，留下收縮壓在120 mmHg至<140 mmHg的16099名患者進(jìn)入本研究。

圖2：調(diào)整后平均舒張壓的危險(xiǎn)比

先來(lái)理理圖上的內(nèi)容：（分析根據(jù)心率、年齡、性別、體重指數(shù)、腎功能、體育活動(dòng)、教育程度、飲酒、吸煙、高血壓史、糖尿病史、心肌梗死、中風(fēng)、短暫性缺血發(fā)作、心律、伴隨用藥、研究和研究用藥進(jìn)行調(diào)整。）6個(gè)小圖分別為（A）主要結(jié)局 、(B) 心血管死亡、 (C）心肌梗死、 （D）中風(fēng) 、（E）心力衰竭住院 ，（F）全因死亡。從圖中可以很直接的看到，當(dāng)舒張壓過(guò)低（<70 mmHg）或多高（>80 mmHg）時(shí)，心臟梗塞、中風(fēng)、心力衰竭住院和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)增加。只有舒張壓在70-80mmHg時(shí)，各個(gè)心血管結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)最低。

研究者稱：

• 目前的發(fā)現(xiàn)可能具有重要的臨床意義。在未來(lái)的指導(dǎo)方針中，醫(yī)生可能不僅要關(guān)注血壓的上邊界，而且要注意如這個(gè)研究所示的收縮壓和舒張壓的下邊界。在最佳收縮壓（120-140 mmHg）范圍內(nèi)調(diào)整降壓藥物也可以為最佳舒張壓調(diào)整提供空間。

圖3：降壓治療后平均收縮壓主要結(jié)局(心血管死亡、心肌梗死、中風(fēng)和心力衰竭住院)之間的曲線關(guān)系。

總之，這項(xiàng)研究表明：較低的舒張壓（<70 mmHg）與心血管風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，特別是心肌梗死、心力衰竭住院和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加較為顯著。臨床上建議醫(yī)生在為高風(fēng)險(xiǎn)心血管患者的降壓治療中，應(yīng)時(shí)刻關(guān)注舒張壓。正如圖3中的所表示的那樣——設(shè)定收縮壓和舒張壓的下限可能在未來(lái)的治療建議中變得重要。

03

研究講完了，還是再看看指南吧~

先來(lái)了解一下各國(guó)指南推薦的老年人降壓目標(biāo)——

• 美國(guó)在《2017 年美國(guó)高血壓管理指南》推薦≥65歲患者降壓平均目標(biāo)值<130/80 mmHg；值得注意的是，2017年由于SPRINT研究的發(fā)布，美國(guó)將高血壓定義為≥130 mmHg，130~139/80~89 mmHg為Ⅰ級(jí)高血壓，≥140/90 mmHg為Ⅱ級(jí)高血壓。

  
  

• 歐洲《2018 ESC/ESH高血壓指南》推薦≥65歲患者治療目標(biāo)收縮壓值130-139 mmH，同時(shí)指南還建議，高血壓患者應(yīng)考慮將舒張壓目標(biāo)值降為<80 mmHg。

  
  

• 《2019年中國(guó)高血壓指南》顯示60-79歲老年患者應(yīng)降壓至＜140/90 mmHg；≥80歲老年患者應(yīng)降壓至＜150/90 mmHg，若耐受可進(jìn)一步降至<140/90 mmHg^[3]。

降壓治療過(guò)程中，血壓達(dá)標(biāo)是十分關(guān)鍵的，通過(guò)兩個(gè)新的研究小編最后來(lái)點(diǎn)小建議：

• 建議高血壓患者還是將血壓控制在140/90 mmHg，這符合中國(guó)指南的推薦，但可以在將收縮壓控制的較好的情況下，針對(duì)舒張壓開(kāi)展治療。

  
  

• 其次，醫(yī)生在給出降壓方案時(shí)，設(shè)定收縮壓和舒張壓的下限是值得推行的，多年來(lái)我們一直較為關(guān)注收縮壓，是時(shí)候關(guān)注一下舒張壓了。

  
  

當(dāng)然，研究千千萬(wàn)，我們?cè)诳囱芯康耐瑫r(shí)要保留自己的思考，以指南為主，前沿為輔~

參考文獻(xiàn)：

[1] Douros, A., T?lle, M., Ebert, N., Gaedeke, J., et al. Control of blood pressure and risk of mortality in a cohort of older adults: the Berlin Initiative Study, European Heart Journal,2019, 0, 1–8

[2] Michael B?hm*, Helmut Schumacher2 , Koon K. Teo3，et al. Achieved diastolic blood pressure and pulse pressure at target systolic blood pressure (120–140 mmHg) and cardiovascular outcomes in high-risk patients: results from ONTARGET and TRANSCEND trials, European Heart Journal,2018, 0, 1–10

[3] 中國(guó)老年高血壓管理指南2019[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2019, 18(02):6-31.

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