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在2014年中國(guó)高血壓年會(huì)暨第16屆國(guó)際高血壓及相關(guān)疾病學(xué)術(shù)研討會(huì)上，北的劉蔚教授做了題為《老年高血壓降壓目標(biāo)之辯——從指南到實(shí)踐》的精彩報(bào)告。劉蔚教授指出，老年高血壓是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，治療并沒(méi)有那么簡(jiǎn)單；除了考慮降壓目標(biāo)值之外，我們還要考慮諸多其他因素，例如對(duì)患者生活質(zhì)量和預(yù)后的影響等。 一、高血壓是一種增齡性疾病 人口老齡化已成為一個(gè)全球性的問(wèn)題，而高血壓是一種增齡性疾病，隨著預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，罹患高血壓的老年人數(shù)量也隨之增長(zhǎng)。隨著年齡增加，高血壓的患病率也在升高。Framinghan研究中，高齡老年人的高血壓發(fā)生率高達(dá)74%。 2000年《柳葉刀》雜志發(fā)表的一項(xiàng)研究顯示，多老年單純收縮期高血壓（ISH）的治療可以降低各種事件。 二、老年高血壓患者的降壓目標(biāo)與獲益 關(guān)于高齡老年高血壓患者是否需要進(jìn)行積極的抗高血壓治療以及降壓目標(biāo)，目前尚未達(dá)成共識(shí)。STOP-Hypertension研究顯示老年（70-84歲）降壓治療可獲益，但其中80歲以上的老年人所占的比例很小，不能為高齡老年患者的降壓治療提供充分的證據(jù)。INDANA薈萃分析顯示，為80歲以上患者實(shí)施降壓治療可以顯著降低卒中、心衰及其主要心血管事件發(fā)生率，但其總死亡率卻有所增加。這些結(jié)果使得我們對(duì)這一特殊人群的降壓治療合理性與必要性仍需進(jìn)一步探討。 HYVET研究是第一個(gè)、也是唯一一項(xiàng)針對(duì)80歲及以上高齡老年人的國(guó)際、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照研究；納入了3845例年齡≥80歲、收縮壓160-199mmHg/舒張壓＜110mmHg且簽署知情同意的患者；主要終點(diǎn)為所有卒中（致死和非致死性）；隨機(jī)分為兩組，一組為藥物治療組，一組為安慰劑對(duì)照組。結(jié)果顯示，高齡老人服用降壓藥后血壓進(jìn)一步降低，心血管風(fēng)險(xiǎn)亦降低。HYVET研究證實(shí)，高齡高血壓患者降壓治療不但明顯減少卒中，而且顯著降低總死亡率的大規(guī)模隨機(jī)臨床試驗(yàn)。 HYVET研究的受試者為坐位收縮壓160-199mmHg和/或舒張壓90-109mmHg的患者，且健康狀況比較好，除外了6個(gè)月以內(nèi)發(fā)生卒中、癡呆或因健康狀況較差而需專人護(hù)理的患者。對(duì)于收縮壓140-160mmHg，或ISH合并舒張壓過(guò)低（＜70mmHg）以及健康狀況較差的高齡患者實(shí)施降壓治療時(shí)，由于缺乏臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍需謹(jǐn)慎，以防過(guò)度降壓出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和后果。HYVET研究的降壓治療目標(biāo)值為150/80mmHg，因此近期各國(guó)指南傾向于高齡老人降壓治療目標(biāo)值＜150/90mmHg。 三、歐洲指南推薦：老年高血壓患者的治療 ※ 對(duì)小于80歲老年患者SBP≥160mmHg時(shí)應(yīng)當(dāng)將SBP降至140-150mmHg（I，A） ※ 對(duì)小于80歲的老年高血壓患者，血壓降至140mmHg以下的獲益值得考慮，而對(duì)于脆弱的老年患者收縮壓的目標(biāo)值應(yīng)適用于個(gè)人的耐受力（IIb，C） ※ 80歲以上患者SBP≥160mmHg時(shí)如可耐受應(yīng)將SBP降至140-150mmHg（I，B） ※ 所有推薦藥物均可用于老年患者，利尿劑及鈣拮抗劑可能更適于單純收縮期高血壓患者（I，A） 除了歐洲的指南，近期發(fā)布的美國(guó)、加拿大和英國(guó)指南均提到：（≥80歲）老年人的降壓目標(biāo)值為150/90mmHg。 四、老年高血壓發(fā)病機(jī)制和臨床特點(diǎn) 老年高血壓發(fā)病機(jī)制有以下特點(diǎn)：（1）大動(dòng)脈順應(yīng)性減低；（2）總外周血管阻力升高；（3）腎臟排鈉能力減退；（4）腎血管阻力增大，局部RAS激活；（5）交感神經(jīng)系統(tǒng)α受體功能亢進(jìn)；（6）壓力感受器緩沖血壓能力減退與失衡。正是由于老年高血壓患者在發(fā)病機(jī)制上有上述特點(diǎn)，其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為：（1）大多數(shù)表現(xiàn)為單純收縮期高血壓；（2）伴隨疾病多（長(zhǎng)期臥床、腫瘤、認(rèn)知障礙）、靶器官損傷嚴(yán)重、心腦血管并發(fā)癥多而且嚴(yán)重；（3）血壓撥動(dòng)明顯，晝夜節(jié)律消失（夜間非杓型）；（4）易發(fā)生體位性低血壓和餐后低血壓；（5）假性高血壓發(fā)生率高；（6）頑固性高血壓多，治療難度大。劉蔚教授指出，我們?cè)谥委熇夏旮哐獕夯颊邥r(shí)，不能單純考慮指南和單純強(qiáng)調(diào)目標(biāo)值，而要考慮的更多，根據(jù)患者臨床實(shí)際情況制定方案。 阿姆斯特丹老齡化研究（LASA）探討了老年人血壓管理中生理年齡和實(shí)足年齡對(duì)預(yù)后的影響。研究者對(duì)平均年齡為76歲的老年人（n=1466）進(jìn)行了15年的全國(guó)死亡率追蹤隨訪。在基線時(shí)按照生理年齡進(jìn)行評(píng)分，59%為“虛弱”，41%為健康。結(jié)果顯示，隨訪期間1008名參與者死亡。在整個(gè)人群中，收縮壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)相關(guān)性，但舒張壓過(guò)低或過(guò)高與死亡防線增加相關(guān)。在“健康”老年人中，與舒張壓正常（71-90mmHg）者相比，舒張壓增高（＞90mmHg）者死亡率增加50%，但舒張壓降低（＜70mmHg）與死亡率增加無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。在“虛弱”老年人中，舒張壓降低者死亡率增加50%，但舒張壓增高與死亡率增加無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。該研究表明，在老年人血壓管理中生理年齡比實(shí)足年齡更重要。未來(lái)研究中，我們應(yīng)該關(guān)注是否可以使用生理年齡指導(dǎo)老年高血壓患者的管理；也許，對(duì)于“虛弱”的老年人可以不必那么嚴(yán)格地控制血壓。（詳見(jiàn)：老年患者血壓管理：生理年齡或比實(shí)足年齡更重要） 五、高齡老年人降壓治療 ※ 應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)并關(guān)注舒張壓； ※ 逐步降壓達(dá)標(biāo)，避免過(guò)快或過(guò)度降低血壓； ※ 耐受良好者可積極降壓； ※ 當(dāng)舒張壓小于60mmHg，而收縮壓小于150mmHg時(shí)應(yīng)觀察； ※ 降壓藥可選擇小劑量利尿劑、CCB、ACEI/ARB； ※ 我們最終的目標(biāo)是個(gè)體化治療。 六、從指南到實(shí)踐：老年高血壓降壓治療的目標(biāo) ※ 改善和維持生活質(zhì)量； ※ 保護(hù)靶器官、最大限度地預(yù)防和減少心血管事件的發(fā)生； ※ 治療中注意對(duì)跌倒、骨折和認(rèn)知功能的影響。 |
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