“雖然高血壓可能對(duì)某些器官產(chǎn)生危害，但人體是一個(gè)有機(jī)的整體，血壓升高可能是機(jī)體的一種代償性反應(yīng)，降低血壓可能對(duì)腎臟產(chǎn)生不良影響”?！把獕褐陨?，是因?yàn)槿梭w需要更高水平的血壓。我們既不應(yīng)降低血壓，也不應(yīng)試圖阻止血壓的代償性升高”——Cunningham. California State Journal of Medicine 1912;10:303-305

現(xiàn)在很多人看來(lái)，這段出于百余年前的論述近乎荒唐，但此觀點(diǎn)曾在相當(dāng)長(zhǎng)的歷史時(shí)期內(nèi)占據(jù)著血壓管理的主導(dǎo)地位。即便今日，仍有很多醫(yī)生對(duì)降壓治療（特別是老年高血壓患者）持有非常保守的態(tài)度，擔(dān)心較低的血壓水平會(huì)對(duì)高血壓患者產(chǎn)生不利影響。

然而，簡(jiǎn)單梳理2015年SPRINT研究揭曉以來(lái)的相關(guān)證據(jù)，可以發(fā)現(xiàn)我們到了重新審視血壓管理策略的時(shí)候了。在SPRINT研究中，與以收縮壓＜140 mmHg的常規(guī)降壓治療組相比，以收縮壓＜120 mmHg為目標(biāo)的強(qiáng)化降壓治療組患者獲益顯著，導(dǎo)致該研究提前終止。在2014年JNC 8更為寬松的血壓管理理念剛剛提出之際，SPRINT研究無(wú)疑是一枚重磅炸彈。在嘈雜的爭(zhēng)議聲中，2017年美國(guó)修訂高血壓指南，將高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)為≥130/80 mmHg，各類(lèi)患者的血壓控制目標(biāo)也隨之下調(diào)。正是SPRINT研究結(jié)果與2017年美國(guó)高血壓指南的更新，揭開(kāi)了強(qiáng)化降壓治療的序幕。

2020年ESC年會(huì)期間公布的BPLTTC薈萃分析結(jié)果，對(duì)強(qiáng)化降壓治療理念起到了強(qiáng)力助推作用。該分析結(jié)果表明，無(wú)論是否合并心血管疾病，無(wú)論收縮壓低于120 mmHg（不低于115 mmHg）還是高于170 mmHg，只要將收縮壓降低5 mmHg，不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)均可降低約10%，卒中、冠心病、心衰與心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低13%、7%、14%與5%。這一結(jié)果使得更多的學(xué)者認(rèn)為應(yīng)該更為嚴(yán)格的控制血壓水平。

在臨床上，醫(yī)生對(duì)于強(qiáng)化降壓的顧慮主要存在于老年高血壓患者這一特殊群體。然而，SPRINT研究預(yù)設(shè)的≥75歲亞組分析顯示，老年人接受強(qiáng)化降壓治療獲益幅度更大（HR 0.65，而＜75歲組HR為0.79），這一結(jié)果強(qiáng)烈挑戰(zhàn)著人們對(duì)老年人強(qiáng)化降壓的傳統(tǒng)認(rèn)知。然而迄今為止，除美國(guó)與加拿大指南外，其他具有影響力的國(guó)際指南依然對(duì)老年人的降壓目標(biāo)值保持著較為保守的態(tài)度，但日前剛剛更新的2021版ESC心血管病預(yù)防臨床實(shí)踐指南卻是一個(gè)例外。

眾所周知，與美國(guó)指南相比，歐洲指南在降壓治療方面一度持有較為保守的態(tài)度。受新研究證據(jù)的影響，本次更新的2021版心血管病預(yù)防指南也展現(xiàn)出了更為積極的態(tài)度。該指南建議首先將所有高血壓患者的血壓控制在＜140/90 mmHg，然后根據(jù)患者具體情況決定是否進(jìn)行更嚴(yán)格的血壓控制。推薦多數(shù)18-69歲的高血壓患者將收縮壓控制在120-130 mmHg之間。對(duì)于正在接受降壓藥物治療的≥70歲的高血壓患者，推薦收縮壓控制目標(biāo)為＜140 mmHg，若能耐受建議降至＜130 mmHg。所有高血壓患者的舒張壓目標(biāo)值均為＜80 mmHg。由此可見(jiàn)，新指南比2018版歐洲高血壓防治指南對(duì)血壓控制目標(biāo)做出了更為嚴(yán)格的推薦（后者建議≥65歲老年人血壓不低于130/70 mmHg），這與美國(guó)指南的觀點(diǎn)更加趨于一致。

數(shù)天前，LANCET雜志發(fā)表了以BPLTTC薈萃分析所納入研究為基礎(chǔ)的再分析結(jié)果，探討了不同年齡組高血壓患者積極降壓的獲益情況（原文參見(jiàn)：https:///10.1016/S0140-6736(21)01921-8）。本次分析對(duì)受試者基線年齡進(jìn)行重新分組，分為＜55歲、55-64歲、65-74歲、75-84歲、≥85歲共5個(gè)組別。同時(shí)，以10 mmHg為級(jí)差將收縮壓分為＜120 mmHg、120-129 mmHg、130-139 mmHg、140/149 mmHg、150-159 mmHg、160-169 mmHg以及≥170 mmHg，共7組；將舒張壓分為＜70 mmHg、70-79 mmHg、80-89 mmHg、90-99 mmHg、100-109 mmHg以及≥110 mmHg，共6組。結(jié)果顯示，從＜55歲組到≥85歲組共5組患者中，發(fā)生心血管事件的HR（95% CI）依次為0·82 (95% CI 0·76–0·88)、0·91 (0·88–0·95)、0·91 (0·88–0·95)、0·91 (0·87–0·96)、0·99 (0·87–1·12，校正P-interaction=0·050)。以3 mmHg為級(jí)差對(duì)舒張壓進(jìn)行分析也有類(lèi)似發(fā)現(xiàn)。不同年齡組主要不良心血管事件絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的下降有所差異，在年齡較大組其絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低幅度更為顯著。與此同時(shí)，本次分析未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率與基線血壓水平以及基線年齡有關(guān)。作者結(jié)論認(rèn)為，老年人應(yīng)用降壓藥物治療同樣安全有效，沒(méi)有證據(jù)顯示不同基線收縮壓或舒張壓水平（低至120/70 mmHg）的老年患者在降壓預(yù)防主要不良心血管事件的療效方面存在差異。為更為有效地減少高血壓相關(guān)不良事件風(fēng)險(xiǎn)，作者認(rèn)為在降壓治療指南中不應(yīng)根據(jù)不同年齡設(shè)定各異的血壓控制目標(biāo)。

昨天凌晨，在2021年ESC年會(huì)上公布的以我國(guó)人群為基礎(chǔ)的老年高血壓患者強(qiáng)化降壓治療試驗(yàn)STEP研究再次引起廣泛關(guān)注。該研究旨在探討與常規(guī)血壓控制目標(biāo)（＜150 mmHg）相比，更為嚴(yán)格的血壓控制（＜130 mmHg）對(duì)60-80歲高血壓患者能否更為有效地降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。該研究共納入約8511例無(wú)缺血性或出血性卒中病史的高血壓患者，其基線收縮壓水平為140-190 mmHg。將其隨機(jī)分為兩組，強(qiáng)化降壓組血壓控制目標(biāo)為收縮壓110-130 mmHg，標(biāo)準(zhǔn)降壓組收縮壓控制目標(biāo)為130-150 mmHg。中位數(shù)隨訪時(shí)間3.34年后結(jié)果顯示，強(qiáng)化治療可使主要復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低26%。強(qiáng)化治療組的次要終點(diǎn)包括卒中（HR，0.67；95% CI，0.47~0.97）、急性冠脈綜合征（HR，0.67；95% CI，0.47~0.94）、急性失代償性心力衰竭（HR，0.27；95% CI，0.08~0.98）的風(fēng)險(xiǎn)也顯著降低。但兩組在心血管死亡率（HR，0.72；95% CI，0.39~1.32）及全因死亡率（HR， 1.11；95% CI，0.78~1.56）方面無(wú)顯著差異。兩組患者發(fā)生安全性和腎臟結(jié)局終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異，但強(qiáng)化降壓組患者發(fā)生低血壓的風(fēng)險(xiǎn)略高。STEP研究對(duì)我國(guó)高血壓防治、特別是老年高血壓患者降壓策略的制定具有重要意義。

綜觀近年來(lái)關(guān)于強(qiáng)化降壓與臨床結(jié)局的相關(guān)研究證據(jù)，我們可以認(rèn)為，對(duì)于高血壓患者應(yīng)該采取更為積極、更為嚴(yán)格的管理策略，無(wú)論年齡如何、無(wú)論是否合并心血管疾病。在不需要太多種藥物、太大劑量和太復(fù)雜治療方案的前提下，＜130/80 mmHg應(yīng)該作為大多數(shù)高血壓患者（含老年患者）的血壓控制目標(biāo)。并且，在患者能夠耐受的情況下，血壓降至120/70 mmHg是合理的，可能為患者帶來(lái)更多獲益。對(duì)于高齡衰弱患者、并存多種疾病或居家臥床的患者，應(yīng)根據(jù)患者具體情況采取個(gè)體化的血壓控制目標(biāo)。老年患者在降壓藥物劑量調(diào)整時(shí)要更為緩慢，不能急于求成，以免因?yàn)榛颊卟荒褪芙祲簭?qiáng)度的增加而影響血壓達(dá)標(biāo)。此外，考慮到臨床實(shí)踐中與隨機(jī)化臨床試驗(yàn)中的患者管理背景存在一定差異，對(duì)于血壓水平較低的患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能存在的不良反應(yīng)并作出相應(yīng)處理。