IgG4-RHP大體病理為硬腦膜不同程度增厚，甚至形成大小不等的結(jié)節(jié)，呈灰黃或灰褐色，質(zhì)地較韌，血運(yùn)較豐富，甚至侵犯顱骨內(nèi)板。硬腦膜與皮質(zhì)粘連，病變部位蛛網(wǎng)膜亦增厚，受侵犯的腦組織多呈灰白色，邊界不清，質(zhì)軟，血供一般，受侵犯的靜脈竇多閉塞。鏡下見淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，可合并閉塞性靜脈炎，纖維結(jié)締組織顯著增生，膠原成分居多，成纖維細(xì)胞由中心向四周呈不規(guī)則放射狀排列，形成典型的席紋狀纖維化。免疫組織化學(xué)（組化）染色I(xiàn)gG4 陽性漿細(xì)胞浸潤明顯，IgG4 陽性漿細(xì)胞/IgG 陽性漿細(xì)胞>40%， 且IgG4 陽性漿細(xì)胞>10 個(gè)/高倍視野。

IgG4-RHP 多為慢性起病，相當(dāng)大比例的患者，甚至是那些廣泛的肥厚性腦膜炎患者，是相對無癥狀的，這可由較慢的疾病過程解釋。其癥狀與其他原因引起的肥厚性硬腦膜炎相比無特異性，主要與受累的硬腦膜部位和范圍大小有關(guān)。

1.頭痛：頭痛是最常見的，可為首發(fā)癥狀。如果涉及幕上硬腦膜， 疼痛位于三叉神經(jīng)的分布區(qū)，如前額或眶周；小腦幕下硬腦膜受累，疼痛位于上頸叢神經(jīng)根分布的顱頂點(diǎn)、耳、枕或上頸。頭痛可以是慢性、難治性的。頭痛嚴(yán)重程度突然增加，應(yīng)引起對腦積水的懷疑，特別是如果頭痛具有體位特征。目前認(rèn)為，增生肥厚的硬腦膜產(chǎn)生的占位效應(yīng)、靜脈竇梗阻、靜脈及腦脊液回流不暢等引起顱內(nèi)壓增高是引起頭痛的主要原因，炎癥性硬腦膜刺激亦可能引起頭痛。

2. 腦神經(jīng)損害：全部腦神經(jīng)均可受損，可單神經(jīng)受損，也可多神經(jīng)受損，增生肥厚的硬腦膜導(dǎo)致腦神經(jīng)通過的顱底間隙變狹窄， 繼而使腦神經(jīng)受壓，造成其局部缺血或脫髓鞘病變，引起相應(yīng)功能障礙，其中視神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)與顱前窩硬腦膜病變相關(guān)，而后組腦神經(jīng)與小腦幕、大腦鐮硬腦膜病變有關(guān)。累及海綿竇周圍的硬腦膜，可表現(xiàn)為眼肌麻痹（Tolosa-Hunt 綜合征）的癥狀，如眼球突出、復(fù)視和眼眶后痛。顱底硬腦膜病變可累及前庭耳蝸神經(jīng)，表現(xiàn)為進(jìn)行性不對稱聾、眩暈和耳鳴，最終可導(dǎo)致平衡和步態(tài)障礙，也可以侵犯三叉神經(jīng)和面神經(jīng)，前者表現(xiàn)面部疼痛，后者為面神經(jīng)癱瘓，經(jīng)常被誤認(rèn)為是面神經(jīng)炎。

3. 小腦性共濟(jì)失調(diào)：小腦幕增生肥厚壓迫小腦及橋小腦角所致。

4. 腦損害：肥厚的硬腦膜壓迫腦實(shí)質(zhì)可造成癲癇及軀體感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙等。

亦有報(bào)道，在沒有硬腦膜受累的情況下，IgG4-RD影響到軟腦膜， 通常表現(xiàn)為亞急性癡呆， IgG4-RD累及脊髓的硬脊膜可以產(chǎn)生脊髓及神經(jīng)根受壓癥狀。

血清IgG4水平升高是IgG4-RD的重要特點(diǎn)，約30%的組織病理學(xué)確診患者血清IgG4濃度正常。故血清IgG4水平升高不是診斷IgG4-RD的唯一標(biāo)準(zhǔn)。血清IgG4濃度的大量增加有助于提示IgG4-RHP的診斷，但不足以診斷。IgG4-RHP患者腦脊液檢查常規(guī)、生化結(jié)果并無特異性。腦脊液蛋白正?；蜉p度升高，淋巴細(xì)胞常有不同程度增多。

局部或彌漫性的腦膜病變，影像學(xué)表現(xiàn)為線狀硬腦膜增厚或局灶性腫塊。頭顱CT平掃顯示受侵犯的腦實(shí)質(zhì)可呈等密度或低密度表現(xiàn)，增強(qiáng)檢查腦實(shí)質(zhì)病變強(qiáng)化不明顯，對增生肥厚的硬腦膜強(qiáng)化明顯，有時(shí)被誤診為腦膜瘤。頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 檢查病灶T1WI呈現(xiàn)低信號或等信號，T2WI 呈現(xiàn)稍低信號，增強(qiáng)掃描可見肥厚的硬腦膜大部分呈條帶樣或結(jié)節(jié)樣均勻強(qiáng)化，以大腦鐮、小腦幕的強(qiáng)化表現(xiàn)最具特征性，表現(xiàn)為病變的硬腦膜兩側(cè)呈“軌道樣”強(qiáng)化、中心為線樣無強(qiáng)化的“雙軌征”，若為結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，提示硬腦膜肥厚不均（見圖1）。病灶內(nèi)鈣化及鄰近骨破壞不明顯。因腦皮層組織吸收的影響，正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（positron emission tomography，PET）-CT 選用¹¹C標(biāo)記的甲硫氨酸為示蹤劑， 較利用¹⁸F標(biāo)記脫氧葡萄糖為示蹤劑更能準(zhǔn)確的顯示出顱內(nèi)病灶位置。

A、B：可見腦膜增厚強(qiáng)化；C：小腦幕上可見特征性的“雙軌征”

圖1 IgG4-RHP患者顱腦T1加權(quán)增強(qiáng)MR

IgG4-RHP的診斷與IgG4-RD相似， 需要考慮臨床、影像學(xué)、血清學(xué)和病理學(xué)證據(jù)，確診前需除外常見的感染或腫瘤，如富于淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞型腦膜瘤、竇組織細(xì)胞增多癥（Rosai-Dorfman disease，RDD）、巨淋巴結(jié)增生（Castleman?。?、炎性肌纖維母細(xì)胞瘤、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA）相關(guān)性血管炎（ANC Aassociated vasculitis，AAV）等鑒別。IgG4-RHP 確診需要依靠組織病理學(xué)、免疫組化、相關(guān)免疫學(xué)檢查，病理活組織檢查（活檢）為IgG4-RHP 診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，只要腦膜活檢標(biāo)本中IgG4 陽性漿細(xì)胞>10 個(gè)/高倍視野即可明確診斷，但可行性較小。具有顱外IgG4-RD的表現(xiàn)、血清學(xué)IgG4 明顯增高、對激素治療反應(yīng)好，這些都是診斷的重要線索，結(jié)合患者癥狀、腦脊液及影像學(xué)改變均符合該病特點(diǎn)時(shí)應(yīng)高度懷疑。

IgG4-RHP作為IgG4-RD神經(jīng)系統(tǒng)損害，屬于2015年國際專家共識確定的數(shù)種需迫切治療的IgG4-RD疾病之一，不及時(shí)治療可能導(dǎo)致嚴(yán)重和不可逆轉(zhuǎn)的神經(jīng)功能相關(guān)損害。IgG4-RHP的治療基本可參考2015 年IgG4-RD國際專家共識的用藥方案。美國用甲潑尼龍40~80 mg/d，共4 周，此后逐漸減停。日本以甲潑尼龍0.6 mg/（kg·d），共2~4 周，此后改為口服劑量，每2 周減5 mg，以2.5~5 mg/d維持3年。免疫抑制劑對IgG4-RHP也有較好的療效。有報(bào)道稱，IgG4-RHP患者單獨(dú)使用甲氨蝶呤治療2年無復(fù)發(fā)。對于聯(lián)合使用腎上腺糖皮質(zhì)激素及甲氨蝶呤無效或復(fù)發(fā)的病例，改單用抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗后效果確切。對于血清IgG4濃度大量增加的IgG4-RHP患者，有研究主張?jiān)缙谥苯硬捎美孜魡慰购慕連細(xì)胞，聯(lián)合腎上腺糖皮質(zhì)激素治療，效果更佳。頭顱影像學(xué)應(yīng)在治療開始后約3個(gè)月復(fù)查，以監(jiān)測治療反應(yīng)。一般而言，病史長、肥厚性腦膜炎纖維化明顯的，激素治療反應(yīng)差。由于IgG4-RHP需要病理學(xué)檢查以明確診斷，故對于保守治療不理想、出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)或腦神經(jīng)受壓明顯者應(yīng)盡快手術(shù)，切除部分肥厚的硬腦膜及受侵犯的腦實(shí)質(zhì)，對腦神經(jīng)障礙及癲癇等癥狀的緩解有積極作用。