一名53歲女性，患有間歇性頸部疼痛和頭痛。

圖：Ａ～Ｃ：患者軸位（Ａ）、冠狀位（Ｂ）、矢狀位（Ｃ）ＭＲＩ檢查顯示右側(cè)小腦幕硬腦膜強化（箭頭所示）；Ｄ～Ｆ：患者５軸位（Ｄ）、冠狀位（Ｅ）、矢狀位（Ｆ）ＭＲＩ檢查顯示左側(cè)顳頂硬腦膜及軟腦膜多發(fā)強化影，局部硬腦膜增厚明顯（箭頭所示）

答案：IgG4相關(guān)肥厚性硬腦膜炎

 IgG4相關(guān)疾病 (immunoglobulin G4-related disease, IgG4-RD) 是一種可累及軀體多個臟器的成纖維細胞炎性疾病, 其特點是腫瘤樣占位性病變伴IgG4陽性漿細胞浸潤、組織纖維化及血清IgG4水平升高。

本病累及硬腦膜則引發(fā)IgG4相關(guān)肥厚性硬腦膜炎 (IgG4-related hypertrophic pachymeningitis, IgG4-RHP) 。經(jīng)組織學標本IgG染色發(fā)現(xiàn), 在特異性肥厚性硬腦膜炎患者中有相當一部分患者出現(xiàn)染色陽性, 從而確診為IgG4-RHP。因此有學者認為IgG4-RHP可能為特發(fā)性肥厚性硬腦膜炎最常見的原因。

在臨床上, 頭痛是該病最常見的主訴 (50%) , 視神經(jīng)最常受累, 其他常見的癥狀還包括肢體麻木、癲癇發(fā)作和認知功能減退。

IgG4-RHP典型的影像學改變?yōu)镸RI增強掃描可見硬腦膜線性或結(jié)節(jié)樣強化, 部分病變可以蔓延至硬脊膜和軟腦膜, 甚至可以造成臨近顱骨增生肥厚、垂體異常和脊髓受累。硬腦膜局部受累多見于雙側(cè)額、顳部硬腦膜、小腦幕以及大腦鐮等處。

IgG4-RHP的診斷要點在于血清IgG4水平。多個研究證實, IgG4-RD患者血清IgG4水平顯著高于健康人群, 目前公認以135mg/dL作為提示IgG4-RD的臨界值。IgG4水平對于疾病診斷、評價療效、判斷預后, 均具有較大價值。一項薈萃分析研究結(jié)果顯示, 血清IgG4水平對于診斷IgG4-RD的敏感性和特異性分別為85%和93%。血清IgG4檢測快速、價廉, 是篩查IgG4-RD的首選檢查。

由于IgG4水平升高亦可見于部分其他自身免疫性疾病, 所以病理學檢查結(jié)果仍然是診斷IgG4-RHP的“金標準”, 其特征性的病理學表現(xiàn)為:大量IgG4陽性的淋巴漿細胞浸潤、受累組織席紋狀纖維化和閉塞性靜脈炎。IgG4陽性漿細胞的異常浸潤是診斷IgG4-RD的必要條件, 若每高倍鏡視野IgG4性漿細胞>30個, 且IgG4⁺/IgG⁺漿細胞的比值>50%,通常高度提示IgG4-RD。

IgG4-RHP目前尚無獨立的診斷標準, 其診斷主要依據(jù)IgG4-RD, 即確診IgG4-RD并累及硬腦膜。

IgG4-RD的診斷標準為:

(1) 受累器官出現(xiàn)團塊或彌漫性、局限性腫脹;

(2) 血清IgG4>135mg/dL;

(3) 病理學檢查顯示大量的淋巴細胞浸潤, 組織纖維化、硬化, 免疫組化檢查顯示IgG4陽性漿細胞數(shù)與IgG陽性漿細胞數(shù)比例>40%, 同時浸潤的IgG4陽性漿細胞數(shù)高倍鏡視野大于10個。

滿足條件上述3個條件為確診, 滿足 (1) + (3) 為可能診斷,滿足 (1) + (2) 為可疑診斷。本組患者硬腦膜受累明確,血清IgG4水平均升高, 且具有典型的病理學改變, 診斷明確。

IgG4-RD的早期診斷可使部分患者避免不必要的外科手術(shù), 本病一經(jīng)確診應盡快給予藥物治療, 成人患者宜首選大劑量糖皮質(zhì)激素治療, 推薦劑量是潑尼松龍30~40 mg/d, 或0.6 mg/ (kg·d) , 起始激素劑量維持2~4周后開始減量, 每2周減10~20mg/d, 20mg/d維持2周后每2周減5mg。

本病存在復發(fā)的可能, 對于復發(fā)病例需要額外給予免疫抑制治療, 如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、霉酚酸酯等。此外, 利妥昔單抗已用于復發(fā)性難治性IgG4-RD病例的治療并獲得較好的療效。

IgG4-RHP在臨床并不少見, 對于診斷肥厚性硬腦膜炎的患者應進一步行血清IgG4水平檢測, 必要時行硬腦膜活檢以期早診斷、早治療。