膿毒癥的臨床管理進(jìn)展

fjgsd 2020-08-27

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隨著有效的治療方法的改進(jìn)膿毒癥生存率得到持續(xù)改善。然而，膿毒癥仍然沒有特異性治療方法。此外，關(guān)于膿毒癥治療的幾乎每一個變量都存在爭議，只有幾個關(guān)鍵點達(dá)成共識。從廣義上講，試圖使膿毒癥患者生理學(xué)的各個方面（氣體交換、血糖控制、氧氣輸送）正?；蛟鰪?qiáng)的嘗試要么是無效的，要么是有害的，強(qiáng)調(diào)了大型隨機(jī)試驗的價值，以證實危重病患者中最初看來直觀上令人愉悅的概念。

早期有效的抗菌治療

早期有效的抗菌治療根據(jù)目前的實踐，值得注意的是，就在20世紀(jì)80年代，因疑似細(xì)菌性腦膜炎而到急診室就診的患者，抗生素使用的平均延遲時間為3小時，其中90%的延遲發(fā)生在初次接觸細(xì)菌性腦膜炎后醫(yī)生。這個延遲通常是由于等待腰椎穿刺結(jié)果，即使是在獲得大量混濁的腦脊液時；在社區(qū)醫(yī)院，在病人到達(dá)醫(yī)院病房后，住院醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑抗生素的時間延遲。1989年至2004年收治的2700例感染性休克患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)只有50%的患者在發(fā)病后6小時內(nèi)接受了有效的抗生素治療，低血壓休克發(fā)作后抗生素給藥延遲1小時與生存率下降近12%相關(guān)（優(yōu)勢比1.12/小時延遲，1.103至1.136）。最近的一項對2014年收治的18000名感染性休克或嚴(yán)重敗血癥的ICU患者的回顧性分析還發(fā)現(xiàn)，調(diào)整后的醫(yī)院死亡率隨著抗生素使用延遲的增加而增加（1小時：25.9%，24.5%到27.2%；>6小時：33.1%，30.9%至35.3%）。在2015年的膿毒癥研究中，嚴(yán)重膿毒癥患者在接受抗生素治療后延遲1.89小時死亡率顯著增加。拯救膿毒癥運動（SSC）的最新指南建議在發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重膿毒癥或膿毒癥性休克后一小時內(nèi)使用有效的靜脈注射抗生素。盡管抗生素在時間上的確切益處可能存在爭議（而且不知道隨機(jī)試驗是不道德的），但人們一致認(rèn)為應(yīng)盡快使用有效的抗生素。為了達(dá)到這一目標(biāo)，醫(yī)院已經(jīng)實施了各種篩選程序和方案，以幫助早期識別嚴(yán)重膿毒癥患者，快速獲取微生物樣本，并使用廣譜抗生素。

復(fù)蘇

一項早期的前瞻性隨機(jī)試驗表明，增加輸氧量可以改善預(yù)后，但方法學(xué)上存在問題。一項針對9名膿毒癥患者和9名非膿毒癥患者的前瞻性研究表明，膿毒癥患者和非膿毒癥患者無氧代謝的氧傳遞閾值相似（3.8（標(biāo)準(zhǔn)差1.5）v 4.5（1.3）mL/min/kg；P>0.28），且遠(yuǎn)低于懷疑值。在20世紀(jì)90年代中期，針對不同人群的危重病人進(jìn)行了兩項重要試驗，目標(biāo)是高混合靜脈血氧飽和度或超正常心輸出量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所謂的目標(biāo)導(dǎo)向治療要么不影響生存率，要么顯著降低生存率（Fig5）。

隨著人們對增加膿毒癥患者氧輸送的熱情減弱，2001年發(fā)表了一項有影響的單中心研究（Fig 5），該研究將263例SIRS和低血壓（或乳酸至少為4 mmol/L）的患者隨機(jī)分為兩組，每組263例六個小時。標(biāo)準(zhǔn)療法的目標(biāo)是中心靜脈壓8-12mmHg，平均動脈壓65-90mmHg，尿量0.5毫升/千克/小時，使用晶體或膠體輸液和血管加壓劑。“早期目標(biāo)導(dǎo)向治療”（EGDT）針對相同的三個參數(shù)，以及根據(jù)需要使用紅細(xì)胞輸注和血管活性藥物，使中心靜脈血氧飽和度達(dá)到70%。EGDT組住院死亡率的絕對改善率為16%（47%比31%；相對危險度為0.58，0.38至0.87）。在這項試驗的基礎(chǔ)上，EGDT方案被廣泛采用（包括SSC提出的1C級建議），許多中心開始使用專用導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度。

盡管通過所謂的膿毒癥集束化治療改善了治療效果，但關(guān)于資源密集型EGDT方案本身是否有效，還是有助于建立早期識別膿毒癥的系統(tǒng)，并改善其他方面的治療，如抗生素的使用速度，仍存在爭議。在過去的兩年里，有三次在缺乏資源的環(huán)境中，缺乏先進(jìn)的肺水腫治療方法，對其安全性提出了質(zhì)疑。盡管如此，專家仍然認(rèn)為在過去幾十年中膿毒癥性休克死亡率的下降部分反映了早期液體復(fù)蘇的好處。

復(fù)蘇充分性

在過去的幾十年里，許多重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)生已經(jīng)從靜態(tài)心臟灌注壓的評估轉(zhuǎn)向動態(tài)的生理指標(biāo)。這些包括對中心靜脈容積和左心室功能的超聲評估，盡管值得重申的是，在膿毒癥患者中增加心輸出量的證據(jù)基礎(chǔ)薄弱。此外，在內(nèi)皮細(xì)胞通透性更強(qiáng)的情況下，過量的液體給藥會加重器官功能障礙，包括急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）所致的急性呼吸衰竭。此外，多個研究者已經(jīng)證明，這些患者的體液平衡是死亡的獨立危險因素

2010年的一項對300例膿毒癥患者的研究推廣了乳酸清除率，這項研究顯示出對EGDT的非劣效性，盡管在最近的三個EGDT陰性試驗中沒有使用，但許多醫(yī)師繼續(xù)監(jiān)測乳酸值，以早期達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。最佳全身血壓也不清楚，最近的一項研究報告指出，將平均動脈壓定為80-85mmHg，而將60-65mmHg作為目標(biāo)，可適度改善腎功能，盡管心房顫動的發(fā)生率增加，且存活率沒有差異（Fig5）。

血管活性藥物的時機(jī)和選擇

目前尚不清楚膿毒性休克復(fù)蘇期間何時應(yīng)開始使用血管血管活性藥物。大多數(shù)從業(yè)者給成人至少2-3升晶體或膠體，然后才開始使用血管血管活性藥物。盡管有些人主張給更多的液體以避免使用血管血管活性藥物，但值得注意的是，血管加壓劑也會收縮大靜脈容量血管，從而增加心臟的前負(fù)荷和后負(fù)荷。盡管受其回顧性設(shè)計和對復(fù)雜統(tǒng)計方法的依賴性的限制，最近對近3000例感染性休克患者的液體和血管血管活性藥物之間的相互作用進(jìn)行了評估，發(fā)現(xiàn)當(dāng)在發(fā)病后1到6小時開始使用血管加壓劑和在第一小時內(nèi)至少注射1升液體時，死亡率最低。2011年對23個休克患者隨機(jī)試驗的系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，沒有令人信服的證據(jù)表明一種血管加壓藥優(yōu)于另一種。然而，2012年的一項有效的薈萃分析顯示，與多巴胺相關(guān)的死亡率高于去甲腎上腺素（去甲腎上腺素）。因此，最新的SSC指南推薦去甲腎上腺素作為一線藥物，腎上腺素（腎上腺素）或低劑量血管血管活性藥物作為二線藥物，避免多巴胺和苯腎上腺素作為經(jīng)驗性的血管加壓治療。

ProMISe實驗表明，作為EGDT的一部分，增加供氧的策略并不能提高存活率。最近的TRISS研究將斯堪的納維亞重癥監(jiān)護(hù)室中近1000名感染性休克患者隨機(jī)分為70或90g/L血紅蛋白，結(jié)果發(fā)現(xiàn)90天死亡率和缺血性事件發(fā)生率沒有差異（Fig5）。

其他支持性治療

一般重癥監(jiān)護(hù)的改進(jìn)在改善膿毒癥的預(yù)后方面發(fā)揮了重要作用。

肺保護(hù)性通氣

2000年，低潮氣量通氣對ARDS患者有顯著的生存效益，住院死亡率絕對降低8.9%。隨后的分析顯示，這一益處可擴(kuò)展到患有ARDS的膿毒癥患者。在過去15年中，膿毒癥和ARDS患者采用低潮氣量、肺保護(hù)性通氣是改善預(yù)后的主要因素。

一旦完成初始復(fù)蘇，限制性液體治療

在1000例ARDS患者隨機(jī)分為保守或自由液體管理策略（一旦脫離休克），保守治療的患者氧合指數(shù)更高，無呼吸機(jī)天數(shù)也更高（14.6（0.5）vs 12.1（0.5）；P<0.001）。值得注意的是，在保守治療的患者中，生存率有提高的趨勢（25.5%比28.4%，P=0.3），60天內(nèi)透析次數(shù)減少（10%比14%；P=0.06）。

使用鎮(zhèn)靜劑

由于認(rèn)識到過量使用鎮(zhèn)靜劑可能是有害的，許多醫(yī)院現(xiàn)在已經(jīng)實施了減少不必要的鎮(zhèn)靜劑的方案。清醒的病人更有能力康復(fù)，危重病人的早期喚醒可以改善譫妄和器官功能結(jié)果，并縮短機(jī)械通氣的持續(xù)時間。

氣管導(dǎo)管、深靜脈導(dǎo)管及導(dǎo)尿管

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)病率有所下降，部分原因是氣管內(nèi)導(dǎo)管的設(shè)計減少了生物膜的形成和微呼吸，以及改善了口腔衛(wèi)生。血管內(nèi)導(dǎo)管設(shè)計、放置技術(shù)、維護(hù)和及時取出的改進(jìn)減少了醫(yī)院感染，同時也降低了不必要的導(dǎo)尿管的移除標(biāo)準(zhǔn)。

營養(yǎng)和血糖管理

盡管取得了這些進(jìn)展，關(guān)于膿毒癥患者的最佳支持性治療仍存在一些問題。營養(yǎng)支持的適當(dāng)時機(jī)和強(qiáng)度仍不清楚。有一些較古老的證據(jù)表明，腸內(nèi)喂養(yǎng)可減少感染性并發(fā)癥，但最近的隨機(jī)試驗報告說，更積極的腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)補(bǔ)充劑沒有益處。這些結(jié)果導(dǎo)致SSC推薦耐受的腸內(nèi)喂養(yǎng)。膿毒癥患者常有高血糖，但最佳血糖靶點尚不清楚。值得注意的是，在6104名危重患者的混合人群中，目標(biāo)血糖為80-110毫克/分升（1mg/dL=0.06mmol/L），相比之下<180毫克/分升，該研究所已證明可增加90天的死亡率（優(yōu)勢比為1.14，1.02至1.28），并且SSC現(xiàn)在建議胰島素治療以維持血糖<180毫克/分升。

其他不確定性

其他不確定因素包括最佳的鎮(zhèn)靜方案和腎臟替代治療的時間和劑量，目前的指南建議持續(xù)或間斷透析，以幫助管理感染性休克患者的液體平衡。

分子靶向治療膿毒癥

20世紀(jì)80年代早期的臨床前腫瘤壞死因子-α實驗（見上文）激發(fā)了人們對以下假設(shè)的熱情：在膿毒癥中阻斷促炎性細(xì)胞因子級聯(lián)可以降低死亡率。然而，隨后對感染性休克患者進(jìn)行的一項臨床試驗表明，抗腫瘤壞死因子抗體治療可增加死亡率。同樣，早在1976年就有報道稱皮質(zhì)類固醇可以顯著降低膿毒癥性休克的死亡率，但在隨后的幾十個試驗中，對其療效仍沒有達(dá)成共識。在過去的四十年里，這種有希望的臨床前和早期臨床結(jié)果以及令人失望的大型III期和IV期試驗已經(jīng)被重復(fù)了幾十次，用于治療各種細(xì)胞因子途徑、細(xì)菌毒性因子和凝血級聯(lián)反應(yīng)（Fig6）。

失敗的原因和可能的治療方法已經(jīng)寫了很多關(guān)于大多數(shù)靶向分子治療在病人身上不成功的原因，這里有幾個要點值得強(qiáng)調(diào)。除了優(yōu)化藥代動力學(xué)和治療時間長度的標(biāo)準(zhǔn)挑戰(zhàn)外，膿毒癥研究還面臨其他嚴(yán)重困難。

患者異質(zhì)性

一些研究人員認(rèn)為，用廣泛的臨床標(biāo)準(zhǔn)來定義膿毒癥會導(dǎo)致如此多的異質(zhì)性，以至于對“普通”膿毒癥患者有效的治療方法可能無法找到。其他人認(rèn)為嚴(yán)重的膿毒癥和膿毒癥性休克可能代表不同的疾病表型，它們獨立發(fā)生，而不是連續(xù)發(fā)生。但即使臨床標(biāo)準(zhǔn)縮小，挑戰(zhàn)依然存在。招募患者參加臨床試驗是一項艱巨而耗時的工作。雖然臨床前模型顯示TNF在膿毒癥開始時迅速上升和下降，但依那西普的臨床試驗（證明其危害性）在膿毒癥發(fā)作后的不同時間招募患者。即使病人在入院后在一個狹窄的窗口內(nèi)被招募，他們的表現(xiàn)也可能被延遲，所以感染的真正開始往往是未知的。時間異質(zhì)性是膿毒癥抗感染藥物試驗中的一個巨大障礙，因為患者傾向于從吸入性細(xì)胞因子的狀態(tài)發(fā)展到免疫抑制狀態(tài)：在患者病程早期藥物干預(yù)可能是有害的。

異質(zhì)性還源于與患者的生物學(xué)特征

·年齡

·性別

·包括肝腎疾病和潛在癌癥在內(nèi)的共病

·飲食和藥物濫用，包括接觸香煙

·遺傳學(xué)

·感染部位（尤其是血管內(nèi)v血管外）

·導(dǎo)致膿毒癥的病原體。

想象一下，一個新的治療方法的試驗，用于治療在6小時內(nèi)入院的病人的革蘭氏陰性膿毒癥休克。如果在研究中對以下患者進(jìn)行比較，那么在無數(shù)生物過程中的巨大基線差異可能會掩蓋一個適度甚至強(qiáng)烈的生存治療信號：

·一名19歲的女運動員，兩小時前患腦膜炎球菌膿毒癥

·一名80歲男性，患有癡呆癥和長期尿潴留、大腸桿菌菌血癥和吸入性肺炎并發(fā)ARDS

·一名60歲男性，患有憩室炎和相關(guān)膿腫，但沒有菌血癥。

減少異質(zhì)性的策略包括根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)限制入組，或使用生物標(biāo)記物來幫助豐富針對性的潛在病理生理學(xué)。這些方法可以通過對失敗的III期試驗進(jìn)行更徹底的分析來輔助，以確定似乎從中獲益的患者的亞組。盡管已經(jīng)使用了這些策略（例如，IL-6水平在抗TNF試驗中對患者進(jìn)行分層治療，F(xiàn)ig6），并且可能有必要，它們增加了研究的成本，降低了結(jié)果的概括性。

多途徑損傷

在一項引人注目的研究中，志愿者接受低劑量靜脈注射內(nèi)毒素（一種看似溫和的刺激），發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞中數(shù)千個基因經(jīng)歷了大的時間動態(tài)變化，最近的研究也顯示了小分子代謝物變化的相似復(fù)雜性。如上所述，膿毒癥伴隨的分子級聯(lián)和器官功能障礙是平行的，并且常常是自我強(qiáng)化。因此，即使患者異質(zhì)性降低，病理生理學(xué)得到保護(hù)，也可能天真地期望阻斷數(shù)百條通路中的一條通路足以產(chǎn)生可測量的臨床改善。此外，阻斷一條通路所獲得的收益，可能會被意外的后果所抵消。例如，減少中性粒細(xì)胞的募集和活化可能會減輕因注射而造成的損傷，但代價是減少細(xì)菌殺滅和感染的廣泛傳播。

可能的解決方案包括識別和定位協(xié)調(diào)后續(xù)反應(yīng)的關(guān)鍵近端調(diào)控途徑，或者我們的實際挑戰(zhàn)是盡早提供治療，同時干預(yù)多個下游路徑。因此，可能需要進(jìn)行聯(lián)合治療的試驗。此外，治療點測試可以更好地對患者的臨床和生物學(xué)特性進(jìn)行分型，這可以更好地選擇患者進(jìn)行新療法的試驗，這種方法最近在ARDS患者中得到了評估。

臨床前模型的局限性

最常用的膿毒癥小鼠模型包括內(nèi)毒素給藥、盲腸結(jié)扎和穿刺以及外源性致病菌給藥。幾乎無一例外地，對年輕的健康動物進(jìn)行了研究，通常不使用任何先進(jìn)的監(jiān)測手段，也很少或根本沒有給予支持性治療（抗生素、呼吸支持，包括補(bǔ)充氧、液體復(fù)蘇和血管血管活性藥物復(fù)蘇、腎替代療法）。除了這些與膿毒癥患者的組成和治療的明顯差異外，重要的物種差異可能解釋了藥物研發(fā)中臨床前成功與臨床試驗失敗之間的許多差異。例如，眾所周知，老鼠對內(nèi)毒素（一種無菌的人工傷害）具有抵抗力，需要比人類更高數(shù)量級的劑量才能致病。

2013年發(fā)表的一項有影響力的研究比較了循環(huán)小鼠和人類白細(xì)胞轉(zhuǎn)錄信號對燒傷、內(nèi)毒素和創(chuàng)傷的反應(yīng)。在發(fā)現(xiàn)人類和老鼠的反應(yīng)之間的相關(guān)性很小之后，作者提出了一個具有爭議性的論點，即翻譯研究應(yīng)該從老鼠模型轉(zhuǎn)移出去。然而，最近的一篇綜述強(qiáng)調(diào)了這項研究的幾個重要局限性，這項研究通過包括使用不同年齡的遠(yuǎn)緣菌株和從內(nèi)毒素模型轉(zhuǎn)向肺部、泌尿道的細(xì)菌感染來增強(qiáng)小鼠模型的相關(guān)性，還有腹部。其他吸引人的方法包括使用更大的動物模型（如綿羊），至少包括一些形式的支持性治療，認(rèn)識到大多數(shù)患者不再死于急性失血性反應(yīng)，而是死于隨后的器官衰竭。

新興療法

一些大型的III期和IV期臨床試驗?zāi)壳罢谶M(jìn)行中（圖7）。隨著支持性重癥監(jiān)護(hù)的進(jìn)展，膿毒癥的預(yù)后有了實質(zhì)性的改善，目前的試驗尋求進(jìn)一步優(yōu)化液體、血流動力學(xué)和鎮(zhèn)靜劑的管理。在膿毒癥早期減少體液級聯(lián)反應(yīng)的策略失敗后，免疫調(diào)節(jié)研究的重點已轉(zhuǎn)向在免疫麻痹后期增強(qiáng)免疫功能。

由于認(rèn)識到多器官衰竭是膿毒癥臨床負(fù)擔(dān)的主要原因，早期研究越來越集中于增強(qiáng)內(nèi)皮和上皮屏障功能、生物能學(xué)和積極的炎癥緩解途徑的策略。一種很有前途的方法是使用基于細(xì)胞的療法，如同種異體間充質(zhì)干細(xì)胞或基質(zhì)細(xì)胞，它們具有強(qiáng)大的免疫調(diào)節(jié)、抗菌、生物能量和屏障增強(qiáng)作用。這些細(xì)胞目前正在ARDS II期試驗和加拿大膿毒癥I期試驗（NCT02421484）中進(jìn)行試驗。

隨著科學(xué)的發(fā)展，我們很可能會開發(fā)出新的治療策略來優(yōu)化宿主對感染的反應(yīng)。同時，我們必須加倍努力，更有效地部署經(jīng)證實的感染預(yù)防措施，包括獲得安全飲用水和衛(wèi)生設(shè)施、公共衛(wèi)生系統(tǒng)監(jiān)測和推廣、病媒控制和疫苗接種。

指南和膿毒癥新定義

SSC成立于2002年，是由重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會合作成立的。SSC于2004年發(fā)布了第一份指南。這些指南對診斷、抗生素、液體和血管血管活性藥物復(fù)蘇、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)靜和使用活化蛋白C（Fig6）提出了分級建議。批評人士指出，SSC 90%的初始資金來自禮來，而抗生素和fluids等傳統(tǒng)療法的評級低于活化蛋白C。2005年，SSC開始根據(jù)他們的指南發(fā)布高度有效的質(zhì)量指標(biāo)（膿毒癥集束化治療），其中包括EGDT方法的許多組成部分，包括膿毒癥休克時中心靜脈血氧飽和度的測量。自那以后，SSC放棄了行業(yè)支持，并定期更新其指南，最近一次是在2013年。在研究出版后，SSC于2015年4月發(fā)布了其指南的簡要更新，與EGDT相比，它對實現(xiàn)特定的血流動力學(xué)目標(biāo)的重視程度較低。

2016年2月，重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會和歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)會發(fā)布了新的膿毒癥定義和臨床標(biāo)準(zhǔn)。在先前的共識定義迭代的基礎(chǔ)上，新的膿毒癥-3定義消除了SIRS類別，并更加強(qiáng)調(diào)了器官功能障礙的評分。此外，一個新的臨床膿毒癥篩查工具被提出，以確定病人的膿毒癥以外的ICU。在已建立的數(shù)據(jù)集上使用logistic回歸進(jìn)行開發(fā)，稱為quick SOFA，該評分仍有待于在不同臨床環(huán)境下的前瞻性驗證。如果以下兩項中有兩項是呼吸頻率>22，格拉斯哥昏迷評分<15，收縮壓<100mmHg，則篩查為陽性。

值得注意的是，膿毒癥-3中新定義的膿毒癥和膿毒癥性休克綜合征仍然是廣泛的分類，并沒有根據(jù)病理生理機(jī)制將患者分開。這套修訂后的診斷標(biāo)準(zhǔn)是否能改善臨床試驗設(shè)計或改善患者的臨床治療仍有待確定。

未來研究的問題

·在感染性休克早期，液體和血管血管活性藥物復(fù)蘇的最佳策略是什么？

·膿毒癥患者肺保護(hù)性通氣是否能減少急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生？

·減少新治療的急性腎損傷患者的發(fā)病率？

·使用遺傳和其他方法，開發(fā)一種快速、廉價和特殊的微生物學(xué)試驗，以確定致病病原體？

·在耐藥病原體日益普遍的時代，我們是否應(yīng)該開發(fā)新的有效和安全的抗生素？

·膿毒癥中的微生物組如何變化，如何在治療上利用這一變化？

·膿毒癥患者的長期生理、認(rèn)知和心理社會變化是什么？我們能否開發(fā)有效的康復(fù)技術(shù)？

·我們能否提高膿毒癥臨床前模型預(yù)測療效的能力？

·我們是否可以開發(fā)一系列治療點生物標(biāo)記物，將膿毒癥患者分為病理生理類別？這將提高我們對生物學(xué)的理解，并可能加強(qiáng)臨床試驗設(shè)計

·最近發(fā)布的膿毒癥定義和臨床標(biāo)準(zhǔn)將如何影響其臨床檢測、治療和研究

結(jié)論

對膿毒癥的影響、發(fā)病機(jī)制和治療的研究在各個層次的分析中產(chǎn)生了重要的新見解。膿毒癥在全世界仍然是一個常見且致命的問題。這是一個復(fù)雜和動態(tài)的過程，盡管許多治療方法在臨床試驗中失敗，但隨著支持性治療的重大改進(jìn)，膿毒癥的預(yù)后已大為改善，包括迅速識別膿毒癥和有效的抗生素治療，早期感染性休克的液體復(fù)蘇，肺保護(hù)性通氣，為減少院內(nèi)感染，加強(qiáng)輸液和輸液產(chǎn)品的合理使用，有利于提高輸液質(zhì)量。針對器官功能障礙的新的治療途徑為膿毒癥治療帶來了新的希望，但深思熟慮的臨床前方法是必不可少的。此外，為了減少異質(zhì)性，提高新治療策略治療效果的前景，臨床和生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的選擇和膿毒癥表型在臨床試驗方面的應(yīng)用還需要改進(jìn)。