 目 錄 01 膿毒癥相關休克的發(fā)生機制 02 膿毒癥液體復蘇策略的歷史沿革 03 膿毒癥液體復蘇策略的選擇   膿毒癥相關休克的發(fā)生機制 Mechanism of occurrence 膿毒癥導致低血壓的病理生理學機制   電鏡掃描照片：毛細血管滲漏模型  膿毒癥液體復蘇策略的歷史沿革 The evolution of history 膿毒癥液體復蘇策略的歷史沿革——EGDT 早期目標導向治療(EGDT)的提出——治療基石  EGDT的復蘇目標和復蘇流程  EGDT地位遭受挑戰(zhàn)  CVP<8mmHg組28天生存率最高，CVP>12mmHg組28天生存率最低。  有關EGDT的思考 膿毒癥液體復蘇策略的歷史沿革——Bundle
膿毒癥液體復蘇策略的歷史沿革——限制性液體復蘇 液體超負荷導致惡性循環(huán) 液體過負荷時，會導致各種器官的水腫或者器官功能障礙，這是大家比較認可的說法。 正常肺組織，肺泡腔內(nèi)空虛(□) 肺組織水腫，肺泡腔內(nèi)充滿粉染的水腫液（□） 肺組織水腫情況下的肺泡很明顯。過多的水負荷，或者水腫并不好。 復蘇方案 常規(guī)治療方案：醫(yī)生確定靜脈輸液、使用血管加壓藥和輸血。在膿毒癥的常規(guī)治療期間，前6h內(nèi)靜脈輸液量平均小于2L。 結果 在這項研究中，1000例急性肺損傷患者隨機分為限制性液體治療組和自由性液體治療組，均使用明確的治療方案7d。限制性液體治療組患者肺功能明顯改善，機械通氣和重癥監(jiān)護時間更短，而除肺以外器官衰竭發(fā)生率并沒有增加。 上述研究的局限性 ①這些研究受到所使用的觀察性研究設計中存在固有的偏差的限制，特別是指征偏差，即病情更嚴重的患者往往接受更高的液體量。 ②許多研究中納入的患者為在普通病房或手術室液體復蘇后再入住ICU，這導致患者輸液量基礎值偏高。 接下來的這篇文章是著重想和大家分享的：
主要結果是在第90d出院回家之前全因死亡率。次要結果包括28d無呼吸機使用天數(shù)、無腎臟替代治療天數(shù)、無血管加壓藥使用天數(shù)和出院天數(shù)。 ①限制性液體方案：去甲腎上腺素作為首選血管升壓藥，腎上腺素作為次選。 ①開放性輸液方案規(guī)定：在可行的情況下，應減少升壓藥物劑量或停止使用升壓藥物。 ②該方案包括一項指示，即護理團隊成員可以使用他們選擇的任何可用的“測量評估”（如超聲心動圖、IVC測量或中心靜脈壓力測量)或任何類型的容量狀態(tài)的“臨床評估'來觸發(fā)使用額外液體。如果病人有液體超載的表現(xiàn)，則應停止輸液。 膿毒癥初始液體復蘇策略的選擇——初始復蘇劑量 Initial resuscitation dose
膿毒癥初始液體復蘇策略的選擇——液體復蘇評估方式 Methods of assessing fluid resuscitation
膿毒癥初始液體復蘇策略的選擇——個體化液體復蘇策略 Strategies for individualized fluid recovery 液體反應性或者液體耐受性，正常我們都希望這樣，但是真實情況下可能和我們想的不一樣。所以想做個性化是很復雜的。 膿毒癥初始液體復蘇策略的選擇——初始復蘇完成時間 Time of completion of initial resuscitation
理想的復蘇液的定義 能增加血容量而不會導致水腫，能增加心排血量，含有與血漿相似的成分，有較高的成本效益。 2016、2018和2021年的SSC指南均推薦初始液體復蘇的種類為晶體液，但是并沒有推薦是哪種類型的晶體液。 目前晶體液尤其是等滲NaCl溶液仍是全球ICU最常用的靜脈注射液。但等滲NaCl溶液大量使用可能會導致高鈉血癥及高氯性酸中毒，進一步導致免疫功能下降和腎功能損害。 平衡鹽晶體液因含有與血漿更相似的氯溶度，不易出現(xiàn)高氯性酸中毒，越來越多地作為重癥患者的主要復蘇液。 與使用等滲NaCl溶液相比，平衡鹽晶體液院內(nèi)病死率更低，腎臟不良事件發(fā)生率更低。 醋酸林格液在人體內(nèi)經(jīng)過三羧酸循環(huán)，最終形成二氧化碳和水，可減輕肝臟的壓力，相對于乳酸根離子，醋酸根離子代謝更快速，更少在人體內(nèi)蓄積。 因此，膿毒性休克初始液體復蘇推薦使用晶體液，而醋酸鹽平衡液更符合生理狀況。 參考文獻 [1] Severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2013 Aug 29;369(9): 840-51 [2] Endothelial Responses in Sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Aug 1;202(3):361-370 [3] Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1496-506 [4] A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014, 1;370(18):1683-93. 專家簡介
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