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編譯：劉圣哲、王虹、周維鈺、付凱、唐杰夫、王振方、王強(qiáng)單位：昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU
膿毒癥被定義為由宿主對感染反應(yīng)的失調(diào)引起的危及生命的器官功能障礙。據(jù)估計(jì)，每年膿毒癥的發(fā)病率和死亡率影響數(shù)百萬人，這是一個(gè)重要的全球公共衛(wèi)生問題。這篇文章討論包括那些有心力衰竭的膿毒癥和膿毒性休克患者的治療建議。 關(guān)鍵詞：膿毒癥；發(fā)病率；死亡率；平均動(dòng)脈壓；心力衰竭2.早期發(fā)現(xiàn)和干預(yù)可以降低膿毒癥死亡率。3.個(gè)性化的方法可能對患有復(fù)雜合并癥的患者有益。2001年，一篇具有里程碑意義的論文發(fā)表，描述了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)。EGDT是一組干預(yù)措施，包括平均動(dòng)脈壓(MAP)大于 65 mmHg、中心靜脈壓(CVP) 8-12 mmHg和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)大于70%。研究表明在急診室就診后6小時(shí)內(nèi)因嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克接受EGDT的患者死亡率降低，標(biāo)準(zhǔn)治療組和EGDT組死亡率分別為46.5%和30.5%。但之后試圖重新進(jìn)行的幾項(xiàng)EGDT研究，結(jié)果卻各不相同。來自3項(xiàng)大型膿毒癥試驗(yàn)ARISE、ProCESS 和ProMISe的研究人員在努力比較EGDT和其他復(fù)蘇策略對出現(xiàn)膿毒性休克的急診科(ED)患者的死亡率降低情況。2017年重新得出結(jié)論，治療患有膿毒性休克的ED患者，不是因?yàn)镋GDT優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)療法，而是充分利用了重癥監(jiān)護(hù)室的資源。標(biāo)準(zhǔn)治療組死亡率為22.4%，EGDT組為23.2%。拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)指南從2004年開始推薦EGDT，導(dǎo)致嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者的醫(yī)療理念發(fā)生變化，并可能導(dǎo)致全球膿毒癥死亡率下降。2016年，根據(jù)上述膿毒癥試驗(yàn)，EGDT已從膿毒癥生存運(yùn)動(dòng)指南中刪除。值得一提的是，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克早期集束化管理措施(SEP-1)在2015年已被確立為國家優(yōu)先事項(xiàng)。雖然大多數(shù)團(tuán)體都同意改善膿毒癥管理和結(jié)果的重要性，但仍存在關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)管與基于指南的醫(yī)療干預(yù)的爭論。大多數(shù)爭論歸結(jié)為臨床醫(yī)生決策的細(xì)微差別和個(gè)性化的患者治療。對膿毒性休克患者的初始復(fù)蘇建議包括給予30 mL/kg的平衡晶體液。一些臨床醫(yī)生擔(dān)心對容量過負(fù)荷的心力衰竭患者可能會(huì)導(dǎo)致死亡率增加。以下部分將討論在急診醫(yī)療環(huán)境中對膿毒癥和膿毒性休克患者的治療。 通過篩查及早發(fā)現(xiàn)膿毒癥是防止膿毒性休克進(jìn)一步惡化的最有效方法之一。多年來，隨著圍繞膿毒癥科研的發(fā)展，診療意見也發(fā)生了變化。最初的膿毒癥指南包括感染、至少2項(xiàng)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)標(biāo)準(zhǔn)和新的器官功能障礙。此外，膿毒性休克包括膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)加難治性低血壓(收縮壓低于90 mmHg)和/或乳酸大于4mmol/L。較新的標(biāo)準(zhǔn)包括疑似感染，加上器官功能障礙，以及SOFA評分≥2分。見方框1和表1。膿毒癥定義3.0：膿毒癥是由感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙。- 器官功能障礙定義為序貫器官功能衰竭評分（SOFA）≥2分
膿毒性休克是膿毒癥的一個(gè)類型，出現(xiàn)嚴(yán)重的細(xì)胞代謝和循環(huán)異常造成高的死亡率。- 疑似感染+器官功能障礙和兩者兼有盡管有足夠的液體復(fù)蘇仍出現(xiàn)
- 持續(xù)性低血壓需血管活性藥物維持平均動(dòng)脈壓≥65mmHg
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表1. 膿毒癥定義 | 膿毒癥被定義為至少新發(fā)出現(xiàn)兩條以下癥狀和體征(SIRS)，并懷疑新的感染。 | | 白細(xì)胞增多(>12x10-9/L)或白細(xì)胞減少癥(<4x10-9/L)或未成熟(桿狀核)中性粒細(xì)胞比例>10%。沒有糖尿病的情況下出現(xiàn)高血糖(>120 mg/dL) | | 嚴(yán)重膿毒癥包括SIRS和至少以下一種低灌注或新的器官功能障礙，不能用其他已知的器官功能障礙病因所解釋。 | | 低血壓(<90/60mmHg或MAP<65mmHg)急性腎功能衰竭或尿量<0.5 mL/kg/h至少2小時(shí) | | 2.0膿毒性休克定義為與難治性相關(guān)的嚴(yán)重膿毒癥盡管進(jìn)行了充分的液體復(fù)蘇但仍出現(xiàn)低血壓(BP<90/60mmHg)和/或血清乳酸，水平4.0 mmol/L |
2021年膿毒癥和膿毒性休克管理國際指南強(qiáng)烈建議使用包括膿毒癥篩查和治療標(biāo)準(zhǔn)操作程序在內(nèi)的績效改進(jìn)計(jì)劃。幾個(gè)創(chuàng)新的多參數(shù)篩選和臨床決策支持工具，如國家早期預(yù)警評分 (NEWS)和修正的早期預(yù)警評分(MEWS)正在進(jìn)一步開發(fā)中，以幫助臨床醫(yī)生早期識(shí)別膿毒癥。參見圖1。膿毒癥績效改進(jìn)計(jì)劃和臨床工作流程整合一旦確定，就極大可能地影響臨床實(shí)踐和結(jié)果?；颊咝枰邮苓m當(dāng)?shù)闹委熞苑乐古R床惡化。這也可以通過包括預(yù)測建模、人工智能和臨床決策支持在內(nèi)的模型進(jìn)行跟蹤。
圖 1. 自動(dòng)預(yù)警評分系統(tǒng)后的評分標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)示例對疑似膿毒癥患者的早期集束化治療策略，包括乳酸測定、抗生素使用前血培養(yǎng)、廣譜抗生素、液體復(fù)蘇和血管活性藥物。目標(biāo)是干預(yù)措施盡可能快的在識(shí)別膿毒癥后的3-6小時(shí)內(nèi)完成，對于膿毒性休克患者，目標(biāo)是在1小時(shí)內(nèi)使用抗生素，抗生素給藥前留取病原菌培養(yǎng)，一旦分離出有害病原菌，針對性抗生素應(yīng)用，并允許降階梯。這與良好的抗生素實(shí)踐管理相一致。給予及時(shí)廣譜抗生素使用可防止膿毒癥惡化為膿毒性休克。
休克可描述為危及生命的循環(huán)衰竭，導(dǎo)致細(xì)胞氧利用不足。見圖 2。
Typesof shock | Pathogenesis病因 | Pre-load前負(fù)荷 | Pump泵功能 | After-load后負(fù)荷 | Perfusion灌注 | PCWP/JVP | CO | SVR | O2Sat | Hypovolemic 低血容量性 | 1)Intravascular vol loss血管內(nèi)容量丟失 2)Hemorrhagic出血3)Fluid loss液體丟失(脫水) | ↓ | ↓ | ↑ | ↓ | Cardiogenic 心源性 | 1)Arrhythmia心律失常2)AMI,valve failure急性心梗，瓣膜病引起心臟衰竭3)Cardiomyopathy心肌病4)Pericarditis/PE心包炎/肺栓塞 | ↑ | ↓ | ↑ | ↓ | Distributive 分布性 | Vasodilatory-↓↓SVR血管擴(kuò)張，血管阻力降低1)Septic shock/SIRS/TSS感染性休克/全身炎癥反應(yīng)綜合征/中毒性休克綜合征2)Anaphylaxis過敏性休克3)Neurogenic shock神經(jīng)源性休克4)Drug/toxin藥物/毒素5)Addisonian crisis急性腎上腺皮質(zhì)危象 | ↓/- | ↑ | ↓ | -/↑ | Oberstructive 阻塞性 | 1)Tension PTX張力性氣胸2)Tamponade心包填塞3)PE肺栓塞 | ↑ | ↓ | -/↑ | -/↓ |
膿毒性休克是最常見的休克類型，其次是心源性休克和低血容量性休克。不同類型休克的血流動(dòng)力學(xué)和干預(yù)措施各不相同，因此嘗試區(qū)分患者處于哪種休克狀態(tài)非常重要。膿毒癥引起的低灌注或膿毒性休克患者的初始液體復(fù)蘇是30ml/kg平衡晶體液，應(yīng)在復(fù)蘇的前3小時(shí)內(nèi)給予。這一數(shù)量的液體在某些患者中受到質(zhì)疑，尤其是心力衰竭和終末期腎病患者。一些研究表明，無論合并癥如何，未接受該液體量的患者低血壓緩解延遲、進(jìn)入ICU的幾率和住院死亡率增加。其它幾項(xiàng)研究報(bào)告稱，血壓或CVP等靜態(tài)測量通常用于做出液體治療決定。2021年指南建議使用動(dòng)態(tài)措施而不是體格檢查或靜態(tài)參數(shù)來指導(dǎo)液體復(fù)蘇。液體反應(yīng)性的生理指標(biāo)為有針對性的復(fù)蘇提供了一種機(jī)制。動(dòng)態(tài)測量包括被動(dòng)抬腿(PLR)與心輸出量(CO)評估、每搏輸出量(SV)、收縮壓或脈壓的液體、SV隨著胸內(nèi)壓的變化而增加。SV增加10%意味著患者對液體有反應(yīng)，應(yīng)給予額外的液體。如果SV沒有變化，則應(yīng)開始使用血管加壓藥，因?yàn)轭~外的液體可能無益且可能有害。一項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)和薈萃分析發(fā)現(xiàn)，使用動(dòng)態(tài)評估來指導(dǎo)液體治療與降低死亡率、ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間有關(guān)。目前正在討論存在有多種合并癥的患者中指導(dǎo)復(fù)蘇的最佳方法，包括心力衰竭的患者?？梢愿鶕?jù)個(gè)體的液體反應(yīng)狀態(tài)制定合適的、有針對性的方案，可以防止過度復(fù)蘇。此類流程的示例可以為心力衰竭患者的容量復(fù)蘇提供結(jié)構(gòu)化和可測量的方法，最初的考慮應(yīng)該試解決低血壓和休克為目標(biāo)。最近的一項(xiàng)研究評估了低血壓和休克中的液體反應(yīng)性，其主要目標(biāo)是確定SV引導(dǎo)的動(dòng)態(tài)評估是否可以指導(dǎo)膿毒性休克患者的靜脈輸液量。研究中的臨床干預(yù)由一個(gè)簡單的流程指導(dǎo)，該流程根據(jù)SV的變化小于或大于10%來分別指導(dǎo)血管活性藥物或補(bǔ)液。該研究發(fā)現(xiàn)，通過干預(yù)組患者液體反應(yīng)性測量，在72小時(shí)或出院時(shí)液體平衡較低，較少需要腎臟替代治療及機(jī)械通氣。這些結(jié)果似乎表明，液體治療劑量和反應(yīng)性評估方案應(yīng)是初始復(fù)蘇時(shí)考慮的重要因素。確定為膿毒癥患者的總體策略遵循一個(gè)簡單標(biāo)準(zhǔn)流程，包括用抗生素和感染源控制治療感染，以及用液體和血管加壓藥穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。見圖3和4。
2021年指南中概述的其他膿毒癥治療管理包括應(yīng)用通氣、激素、限制性輸血策略、靜脈血栓栓塞預(yù)防、血糖水平管理和遠(yuǎn)期結(jié)局。這對于確保臨床干預(yù)符合患者自身情況和價(jià)值非常重要。見表2。 | | 建議使用經(jīng)鼻高流量吸氧或無創(chuàng)通氣 | | 建議小潮氣量通氣策略(6ml/kg)，而不是大潮氣量通氣策略(10ml/kg) | | 用于感染性休克和持續(xù)血管加壓藥治療的需求，建議靜脈注射糖皮質(zhì)激素 | | 對于患有膿毒癥和感染性休克的成人，推薦限制性輸血策略而不是過度輸血 | | 用于膿毒癥或膿毒性休克的成人建議藥物性預(yù)防VTE ，除非存在禁忌癥，對于患有膿毒癥或膿毒性休克的成年人，推薦使用低分子量肝素用于VTE 預(yù)防非普通肝素。 | | 對于患有膿毒癥或膿毒性休克的成年人，推薦在血糖≥180mg/dl(10mmol/L)時(shí)應(yīng)用胰島素治療。 | | 對于患有膿毒癥或膿毒性休克的的成年人，建議與患者和家屬討論治療目標(biāo)和預(yù)后 |
膿毒癥管理推薦包括容量復(fù)蘇和膿毒性休克的血管加壓藥物管理。一些研究發(fā)現(xiàn)，在合并心力衰竭的膿毒癥患者中，輸注30 mL/kg 的液體對死亡率沒有影響；而另外有學(xué)者建議程序化和個(gè)體化液體管理可能降低死亡率、縮短住院時(shí)間并改善機(jī)械通氣結(jié)局。這些相互沖突的爭論會(huì)引起混淆，并可能導(dǎo)致患有心力衰竭和終末期腎病等合并癥的患者接受的液體復(fù)蘇少于指南建議的程度。最后，早期的低劑量血管加壓藥物可能會(huì)改善臨床結(jié)局。膿毒癥指南和績效改進(jìn)計(jì)劃提高了膿毒癥的存活率。然而，仍有許多研究工作要做，以彌補(bǔ)技術(shù)和護(hù)理方面的知識(shí)和實(shí)踐差距。1)指南為膿毒癥管理提供標(biāo)準(zhǔn)；2)方案可以指導(dǎo)治療過程和實(shí)踐；來源：Crit Care Nurs Clin North Am,2022,34(2):165-172.Doi:10.1016/j.cnc.2022.02.006.
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