靜脈輸液仍然是膿毒性休克患者治療的重要組成部分。膿毒性休克治療中的一個(gè)常見錯(cuò)誤是使用過量液體來克服血容量不足和血管麻痹。雖然液體對(duì)于幫助糾正血管內(nèi)耗竭是必要的，但應(yīng)同時(shí)使用血管升壓藥來解決血管麻痹問題。過多的液體管理與膿毒性休克的不良結(jié)局有關(guān)，因此在決定給這些易受傷害的患者多少液體時(shí)應(yīng)格外小心。簡單或嚴(yán)格的要求給予準(zhǔn)確的液體量“食譜”，即使基于體重，也與更好的結(jié)果無關(guān)，因此應(yīng)該避免。確定正確的液體量需要臨床醫(yī)生反復(fù)評(píng)估和考慮多個(gè)變量，包括液體不足、器官功能障礙、額外液體的耐受性以及休克狀態(tài)的總體軌跡。動(dòng)態(tài)指標(biāo)，通常涉及心血管和呼吸系統(tǒng)之間的相互作用，似乎優(yōu)于傳統(tǒng)的靜態(tài)指標(biāo)，如用于評(píng)估液體反應(yīng)性的中心靜脈壓。床旁超聲為床邊臨床醫(yī)生提供了多種應(yīng)用，可用于確定膿毒性休克患者的輸液情況?？傊A(yù)防膿毒性休克患者的液體超負(fù)荷非常重要，需要整個(gè)重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)的密切關(guān)注。

膿毒癥由于血管舒張和內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致血容量不足，導(dǎo)致血管通透性增加和水滲漏到血管外空間。內(nèi)皮通透性增加導(dǎo)致液體進(jìn)入第三間隙，這導(dǎo)致更多的液體給予，這反過來導(dǎo)致進(jìn)入組織的透壁血管滲漏增加，引起器官水腫惡化、系統(tǒng)功能障礙和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的惡性循環(huán)。

膿毒癥和膿毒性休克以前被認(rèn)為是嚴(yán)格的容量耗盡狀態(tài)。直到今天，液體復(fù)蘇仍然是膿毒癥患者主要治療的一部分，同時(shí)使用抗菌藥物和血管活性藥物。然而，我們對(duì)導(dǎo)致膿毒癥低血壓的復(fù)雜機(jī)制有了更細(xì)致的了解。

血管麻痹，而不是低血容量，已被確定為膿毒性休克發(fā)展的主要機(jī)制。血管床中的深度靜脈擴(kuò)張會(huì)降低靜脈回流，從而降低心輸出量。膿毒癥誘導(dǎo)內(nèi)皮粘附分子的激活，導(dǎo)致凝血級(jí)聯(lián)、血小板和白細(xì)胞的激活，從而導(dǎo)致微血管血栓和內(nèi)皮損傷。最近的證據(jù)表明，膿毒癥中血管通透性的機(jī)制與內(nèi)皮細(xì)胞的糖萼降解有關(guān) 。激進(jìn)的液體給予導(dǎo)致血容量過多可能導(dǎo)致糖萼降解的醫(yī)源性惡化，并與住院死亡率增加有關(guān)。

容量復(fù)蘇的目標(biāo)是增加每搏輸出量 (SV)。如果未實(shí)現(xiàn) SV 的增加，則容量負(fù)荷沒有任何好處，并且可能是有害的。根據(jù) Frank-Starling 原理，前負(fù)荷的增加會(huì)以線性方式增加 SV，直到達(dá)到最佳前負(fù)荷。一旦不再有任何前負(fù)荷儲(chǔ)備并且心室功能曲線變平，進(jìn)一步輸液對(duì) SV 幾乎沒有影響。靜脈輸液的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)由幾個(gè)因素決定，例如平均全身充盈壓、心腔充盈壓、心室順應(yīng)性、后負(fù)荷和收縮力。

Rivers 等人于 2001 年進(jìn)行了一項(xiàng)檢查早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 (EGDT) 益處的隨機(jī)試驗(yàn)。在這項(xiàng)試驗(yàn)中，將膿毒癥的捆綁治療方法包括在生理終點(diǎn)指導(dǎo)下液體復(fù)蘇和及時(shí)實(shí)施的抗菌策略與標(biāo)準(zhǔn)治療進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)死亡率絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了 16%。分配到 EGDT 組的患者在進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室 (ICU) 前的前 6 小時(shí)由研究人員在急診室進(jìn)行治療。治療策略包括每 30 分鐘推注 500 ml晶體液以達(dá)到 8 至 12mmHg的中心靜脈壓 (CVP)，使用升壓藥將平均動(dòng)脈壓 (MAP) 維持在至少 65 mmHg，輸注紅細(xì)胞達(dá)到至少 30% 的血細(xì)胞比容，如果中心靜脈血氧飽和度 (ScvO2) 低于 70%，則給予多巴酚丁胺，并使用鎮(zhèn)靜劑進(jìn)行機(jī)械通氣以減少耗氧量。進(jìn)行了觀察性研究，證明了使用 EGDT 的生存益處；然而，最初的單中心研究仍然是十多年來唯一的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。EGDT方法被拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）采用，最近，醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療補(bǔ)助服務(wù)中心的SEP-1規(guī)定也采用了EGDT方法--盡管液體管理不是Rivers試驗(yàn)中評(píng)估的唯一干預(yù)措施，但兩者都建議在最初3小時(shí)內(nèi)提供30ml/kg的靜脈晶體液。

支持早期自由靜脈液體復(fù)蘇的證據(jù)是模棱兩可的，其在膿毒癥治療中的價(jià)值難以確定。支持 EGDT 的統(tǒng)計(jì)和臨床證據(jù)強(qiáng)度很低。EGDT 試驗(yàn)中的死亡率益處可僅歸因于早期給藥。盡管大量研究強(qiáng)烈支持早期抗菌藥物給藥，但膿毒癥治療包的廣泛實(shí)施導(dǎo)致靜脈輸液過度自由，血管活性藥物和輸血的使用增加。 此外，治療成分并不適合所有人，膿毒癥嚴(yán)重程度較高的患者使用 EGDT 的情況更糟。這歸因于他們對(duì)與固定、標(biāo)準(zhǔn)血流動(dòng)力學(xué)復(fù)蘇相關(guān)的并發(fā)癥的敏感性增加。 此類并發(fā)癥的例子包括在潛在心功能不全的情況下由于液體引起的容量超負(fù)荷、由于正性肌力藥/升壓藥引起的心律失常、輸血相關(guān)的急性肺損傷和輸血相關(guān)的循環(huán)超負(fù)荷。

直到 2014 年至 2015 年間進(jìn)行了三項(xiàng)獨(dú)立的、政府資助的、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，即美國的早期感染性休克 (ProCESS)、澳大利亞膿毒癥復(fù)蘇評(píng)估 (ARISE) 和英國的膿毒癥方案化管理 (ProMISe)。所有三項(xiàng)試驗(yàn)都得出結(jié)論，與常規(guī)復(fù)蘇相比，EGDT 沒有生存益處。膿毒癥中的“常規(guī)”復(fù)蘇也有了長足的進(jìn)步，在隨后的這些試驗(yàn)中注意到在最初 72 小時(shí)內(nèi)給予的液體量以及死亡率顯著下降。Kalil 等人 2017 年的一項(xiàng)研究使用貝葉斯和隨機(jī)效應(yīng)模型的組合評(píng)估了 12 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)和 31 項(xiàng)觀察性研究，并得出結(jié)論：EGDT 沒有好處，而且可能有害。

膿毒性休克的死亡率多年來一直居高不下。 膿毒癥液體管理的個(gè)體化方法可能會(huì)改善膿毒癥和膿毒性休克的結(jié)局。

在膿毒癥或膿毒性休克中開始補(bǔ)液的理想時(shí)機(jī)尚不清楚。這部分是由于難以將膿毒癥治療束內(nèi)的靜脈輸液的性能與其他成分（尤其是抗菌藥物）分開。建議在膿毒癥病程早期給予足夠的靜脈輸液，因?yàn)檠舆t糾正低血容量會(huì)導(dǎo)致微循環(huán)低灌注和器官損傷進(jìn)展。然而，當(dāng)對(duì)輸液的效果進(jìn)行獨(dú)立分析時(shí)，發(fā)現(xiàn)快速完成靜脈輸液并不像抗菌藥物治療那樣與死亡率的降低有關(guān)。因此，應(yīng)盡早輸液，但及時(shí)啟動(dòng)抗菌藥物治療應(yīng)優(yōu)先考慮。

雖然液體復(fù)蘇是膿毒癥治療的重要組成部分，但確定患者所需的最佳液體量是一項(xiàng)挑戰(zhàn)。矛盾的是，液體給予以及血管通透性的增加會(huì)導(dǎo)致膿毒癥患者的全身容量超負(fù)荷。具有里程碑意義的 FEAST（作為支持性治療的液體擴(kuò)張）試驗(yàn)將患有嚴(yán)重膿毒癥的兒童隨機(jī)分配接受 40 mL/kg 生理鹽水 (NS)、4% 白蛋白或不接受液體治療，從而深入了解了過量靜脈輸液的有害性質(zhì)。輸液組 48 小時(shí)內(nèi)死亡的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加了 3.3%，導(dǎo)致試驗(yàn)提前結(jié)束。與預(yù)期相反，輸液組的死亡病因被認(rèn)為是心血管衰竭而不是液體超負(fù)荷。

膿毒癥中的組織缺氧和炎癥導(dǎo)致心肌功能障礙。近一半的膿毒性休克患者存在舒張功能障礙 (DD)。與左心室 (LF) 功能正常的患者相比，DD 膿毒癥患者的死亡率增加了 6 倍。這些患者的容量管理很復(fù)雜，因?yàn)閮?yōu)化液體狀態(tài)的窗口很窄。LV DD 患者受益于維持足夠的前負(fù)荷和 LV 充盈，但液體給予很容易引發(fā)肺水腫和血流動(dòng)力學(xué)損害。

圍繞著膿毒癥的最佳輸液量有很多爭論。越來越多的證據(jù)表明，EGDT時(shí)代過于寬松的靜脈輸液治療效果較差。膿毒癥休克試驗(yàn)（VASST）指出，在對(duì)年齡、病情嚴(yán)重程度和血管活性藥物需求進(jìn)行校正后，非存活者比存活者接受更多的液體。EGDT患者在最初的72小時(shí)內(nèi)平均接受了超過160ml/kg的靜脈輸液，而隨后的EGDT驗(yàn)證試驗(yàn)（ProCESS、ARISE和ProMISe）的靜脈輸液量相對(duì)較少，為98至130ml/kg。Rivers EGDT試驗(yàn)將液體挑戰(zhàn)描述為30分鐘內(nèi)給予20至30ml/kg液體，而驗(yàn)證試驗(yàn)則使用不以體重為基礎(chǔ)的液體負(fù)荷。SSC和SEP-1指南推薦初始30ml/kg體重液體；然而，不清楚是否應(yīng)該使用實(shí)際體重、預(yù)測體重或理想體重。即使遵循指南，實(shí)施經(jīng)驗(yàn)性的30ml/kg的液體，在膿毒癥休克的情況下，病人的體重往往可能是估計(jì)的，而不是實(shí)際測量的，因此不太可靠。在ICU第2天，SSC的液體復(fù)蘇方法和大量的液體正平衡被證明是死亡的獨(dú)立預(yù)測因素，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)需要采用一種謹(jǐn)慎和有針對(duì)性的方法來決定最佳液體量。

每位患者發(fā)生容量超負(fù)荷的傾向可能因多種因素而異，因此需要個(gè)體化輸液量。一種尺寸并不適合所有人。必須考慮患者特定因素，例如存在潛在的腎臟疾病、心力衰竭 (HF)、肺部疾病或慢性肝病。由于臨床醫(yī)生擔(dān)心充血性心力衰竭、慢性腎病和慢性肝病患者的液體超負(fù)荷，不遵守快速輸液要求已被證明不會(huì)增加死亡率。這表明有潛在疾病的患者將受益于液體的個(gè)體化給予。類似的概念適用于膿毒癥引起的器官功能障礙患者。

對(duì)于有潛在心衰的患者，膿毒癥或膿毒性休克的液體管理可能很復(fù)雜。該患者群體的液體超負(fù)荷可導(dǎo)致需要機(jī)械通氣的肺水腫。在膿毒癥中，肺對(duì)呼吸機(jī)損傷的易感性也會(huì)增加。HF 的基礎(chǔ)干預(yù)措施，如利尿劑和無創(chuàng)通氣，可能在膿毒性休克中是禁忌的。由于擔(dān)心 30 mL/kg 的液體推注會(huì)使這些患者的充血惡化，因此不遵守標(biāo)準(zhǔn)方案的可能性更大，而且是適當(dāng)?shù)?。在伴有射血分?jǐn)?shù)降低的 HF 的膿毒癥患者中，已注意到非幸存者在最初 6 小時(shí)內(nèi)接受的液體較少。因此，推薦的方法是在根據(jù)指南給予平衡晶體液之前評(píng)估這些患者的容量超負(fù)荷跡象，盡管輸注液體的速度降低且總體積降低。如果在監(jiān)測生理指標(biāo)時(shí)發(fā)現(xiàn)超負(fù)荷跡象，早期加用血管加壓藥或正性肌力藥是合適的。

靜脈輸液的處方應(yīng)具有合理性和管理性，其方式類似于抗菌藥物。實(shí)用的液體管理策略包括早期充分的目標(biāo)導(dǎo)向液體管理、晚期保守液體管理、降階梯和晚期目標(biāo)導(dǎo)向液體去除。一旦不再需要復(fù)蘇性液體，應(yīng)考慮撤出或停止使用液體。靜脈輸液持續(xù)時(shí)間較短的趨勢由 CLASSIC（感染性休克中的保守與自由液體治療）試驗(yàn)描述，其中在 30 mL/kg 初始復(fù)蘇后遵循限制性液體策略，并且僅在發(fā)生嚴(yán)重低灌注時(shí)才允許進(jìn)行液體推注。與第 5 天和 ICU 住院期間的標(biāo)準(zhǔn)治療組相比，復(fù)蘇量存在顯著差異。注意到缺血性事件減少、急性腎損傷惡化和 90 天死亡率的趨勢，盡管該試驗(yàn)無法檢測這些事件的差異。晚期目標(biāo)導(dǎo)向液體清除，也稱為去復(fù)蘇，涉及積極通過利尿劑和凈超濾的腎臟替代療法主動(dòng)去除液體。已發(fā)現(xiàn)在 ICU 住院第一周內(nèi)連續(xù)兩天的液體負(fù)平衡是 ICU 患者生存的獨(dú)立預(yù)測因素?？赡軓娜?fù)蘇策略中受益的患者可以通過缺乏前負(fù)荷反應(yīng)來識(shí)別。

還應(yīng)注意非復(fù)蘇液體的管理。幾項(xiàng)研究表明，膿毒性休克患者接受的大部分液體用于容量擴(kuò)張以外的適應(yīng)癥，例如藥物、腸外營養(yǎng)和靜脈內(nèi)藥物載體。非復(fù)蘇液體占所用液體的主要部分，尤其是在入院一天之后 。模型表明，主要通過減少這些非搶救性的液體，可以獲得3L左右的液體減少量。

目前的指南推薦晶體液作為膿毒癥或膿毒性休克患者復(fù)蘇的首選液體。當(dāng)患者需要大量晶體液時(shí)，指南還建議使用平衡液體溶液并添加白蛋白。其中一些指南基于低質(zhì)量的證據(jù)，因此對(duì)于膿毒性休克應(yīng)該使用哪種液體仍然是一個(gè)爭論相當(dāng)大的問題。將液體的選擇視為晶體液與膠體液，可能過于簡單化。最近的研究集中在比較各種晶體液的性能。

常見的晶體制劑包括平衡液體，如乳酸林格 (LR) 和血漿電解質(zhì)，以及不平衡液體，如 0.9% NS 和 0.45% 鹽水。這些液體的成分不同，尤其是氯含量和強(qiáng)離子差異。NS 的氯化物含量比血漿高約 40%。平衡溶液更類似于等離子體成分。NS 是最常用于膿毒癥復(fù)蘇的晶體液，也是大型隨機(jī)試驗(yàn)中的“對(duì)照”液體。在復(fù)蘇中使用 NS 會(huì)引起高氯代謝性酸中毒，具有不良影響。膿毒性休克患者常出現(xiàn)乳酸性酸中毒；因此，合并高氯酸中毒有可能將 pH 值降低到危險(xiǎn)水平。與氯化物限制性策略相比，使用氯化物自由靜脈輸液進(jìn)行復(fù)蘇與急性腎損傷的發(fā)生率增加有關(guān)。在復(fù)蘇中使用平衡液體已證明可以改善以患者為中心的結(jié)局和死亡率益處。

膠體溶液含有較大重量的較大分子，由于它們不能穿過毛細(xì)血管膜，往往會(huì)留在血管內(nèi)。膠體包括人白蛋白和半合成產(chǎn)品，例如羥乙基淀粉、葡聚糖和明膠。雖然膠體被認(rèn)為是更有效的擴(kuò)容劑，但缺乏支持其使用帶來的生存益處的證據(jù)。它們與增加的住院時(shí)間和成本有關(guān)。有強(qiáng)有力的證據(jù)表明半合成膠體可能會(huì)導(dǎo)致腎功能衰竭、凝血障礙、過敏反應(yīng)和生存率下降。因此應(yīng)避免使用它們。白蛋白的作用不太清楚。SAFE 試驗(yàn)在所有 ICU 患者中比較了 4% 白蛋白與 NS 在嚴(yán)重膿毒癥中的作用。在對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者的亞組分析中，SAFE 研究人員注意到白蛋白組 28 天死亡率降低，但這種降低沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

膿毒癥治療的另一個(gè)爭議來源是在臨床過程早期使用血管加壓藥。CENSER（在感染性休克復(fù)蘇中早期使用去甲腎上腺素）試驗(yàn)指出，早期使用去甲腎上腺素可將休克控制提高 6 小時(shí)。相反，最近的 VOLUME CHASERS 研究發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重膿毒癥或感染性休克的最初 6 小時(shí)內(nèi)增加血管加壓藥的劑量與死亡率增加相關(guān)，除非與至少 2 L 晶體液復(fù)蘇配對(duì).用液體“填充水箱”，同時(shí)用血管加壓藥“擠壓管道”的平衡方法似乎是合乎邏輯的。需要進(jìn)一步的研究來更好地確定血管加壓劑和液體給予之間的適當(dāng)平衡。

CLOVERS（晶體液或血管加壓藥在膿毒癥早期復(fù)蘇的應(yīng)用）試驗(yàn)旨在確定限制性輸液策略的影響，其中首先使用血管升壓藥然后輸液，與首先使用輸液的寬松輸液策略其次搶救給予血管加壓藥進(jìn)行對(duì)比.

膿毒癥中的液體給予具有狹窄的治療范圍。必須平衡低灌注和過度復(fù)蘇的風(fēng)險(xiǎn)。此外，只有大約 50% 的不穩(wěn)定危重患者對(duì)液體給予有反應(yīng)。充分評(píng)估灌注和液體反應(yīng)性對(duì)于這些患者的復(fù)蘇至關(guān)重要。液體反應(yīng)性通常被認(rèn)為是指在給予液體推注后心輸出量顯著增加的可能性。大多數(shù)液體反應(yīng)性研究使用至少 15% 或 20% 的增加來構(gòu)成 SV 或心輸出量的“顯著”增加。

雖然膿毒性休克的臨床表現(xiàn)可能很明顯，但膿毒癥的亞臨床低灌注可能更微妙。心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、呼吸頻率、精神狀態(tài)、毛細(xì)血管再充盈、皮膚花斑、四肢溫度、尿量等臨床指標(biāo)通常提供提示組織低灌注的線索。對(duì)于需要使用血管加壓藥的感染性休克患者，建議目標(biāo) MAP 超過 65 mmHg。然而，在膿毒癥患者中，液體挑戰(zhàn)可能會(huì)增加 SV，但會(huì)導(dǎo)致進(jìn)一步的血管舒張或全身血管阻力降低。在這些情況下，僅 MAP 可能無法反映整體血流動(dòng)力學(xué)情況。

幾項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)評(píng)估了血清乳酸在感染性休克患者復(fù)蘇中的作用，并觀察到乳酸引導(dǎo)的復(fù)蘇顯著降低死亡率。雖然乳酸水平升高與較差的結(jié)果相關(guān)，但膿毒癥患者血清乳酸的升高并不總是由于組織灌注受損。血清乳酸是組織灌注的替代標(biāo)志物，而不是直接測量值。膿毒癥相關(guān)的高乳酸血癥也可能是由于過度的 β-腎上腺素能刺激導(dǎo)致加速有氧糖酵解，隨著疾病的嚴(yán)重程度而惡化。無論如何，乳酸的正?；驯患{入膿毒癥運(yùn)動(dòng)的治療終點(diǎn)，升高的乳酸 (>2 mmol/ L) 需要在 2 到 4 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行復(fù)蘇和重新測量。

Rivers 方案依賴于 CVP 和 ScvO2 的測量，其中涉及放置中心靜脈導(dǎo)管。想法是 CVP 是心臟充盈壓（或前負(fù)荷）的替代測量，這將識(shí)別出液體反應(yīng)性低血容量的患者，從而指導(dǎo)復(fù)蘇 . 此后，人們認(rèn)識(shí)到使用 CVP 或其他靜態(tài)測量右心或左心壓力或容量是不合理的，因?yàn)楫?dāng)這些變量在正常范圍內(nèi)時(shí)預(yù)測液體反應(yīng)性的能力有限。這是由于以下事實(shí)：在危重病中，胸內(nèi)壓、心室順應(yīng)性和靜脈張力的變化不斷發(fā)生。事實(shí)上，CVP、CVP 響應(yīng)于液體推注的變化和肺毛細(xì)血管楔壓 (PCWP) 都被發(fā)現(xiàn)不能很好地預(yù)測液體反應(yīng)性。CVP 僅作為液體給予的停止規(guī)則有用 (CVP > 8 mm Hg ). 肺動(dòng)脈導(dǎo)管不再常規(guī)用于膿毒性休克的治療，因?yàn)樗鼈兣c膿毒癥患者的資源利用率增加和死亡率升高有關(guān)。

拯救膿毒癥指南的最新版本記錄了這些發(fā)現(xiàn)，并建議使用動(dòng)態(tài)而非靜態(tài)的液體反應(yīng)性變量。液體反應(yīng)性的動(dòng)態(tài)標(biāo)志物在識(shí)別可能對(duì)液體挑戰(zhàn)有反應(yīng)的病人時(shí)，即增加他們的SV，已經(jīng)顯示出更好的診斷準(zhǔn)確性。這些方法利用機(jī)械通氣期間心血管生理的周期性動(dòng)態(tài)變化。在正壓通氣期間，胸內(nèi)壓的增加對(duì) LV 和右心室 (RV) 具有相反的影響。在吸氣期間，肺血管床的短暫壓縮導(dǎo)致左室前負(fù)荷增加，胸內(nèi)壓升高降低了透壁梯度，從而降低了左室后負(fù)荷。因此，吸氣時(shí) LF SV 和脈壓 (PP) 增加。吸氣期間胸內(nèi)壓升高會(huì)導(dǎo)致 RV 后負(fù)荷因肺泡壓力升高而增加，而 RV 前負(fù)荷因靜脈回流受阻而降低。這種減少的 RV 輸出最終到達(dá)心臟左側(cè)并表現(xiàn)為 LV 前負(fù)荷降低，反過來導(dǎo)致呼氣期間 LV SV 和 PP 降低。當(dāng)患者處于低血容量和液體反應(yīng)狀態(tài)時(shí)，這些正常的呼吸相位變化更加明顯。

大量研究支持使用來自動(dòng)脈波形的脈壓變化 (PPV)、來自脈搏輪廓分析的每搏輸出量變化 (SVV) 以及脈搏血氧儀波形的變化來評(píng)估液體反應(yīng)性。PPV 和 SVV 分別計(jì)算為最大和最小 PP 或 SV 之間的差異。已發(fā)現(xiàn) PPV 或 SVV 的變化超過 12% 至 13% 可高度準(zhǔn)確地預(yù)測液體反應(yīng)性，具有敏感性、特異性和診斷性；PPV 的優(yōu)勢比分別為 0.89、0.88 和 59.86，SVV 的優(yōu)勢比分別為 0.82、0.86 和 27.34。與測量壓力的動(dòng)脈波形不同，脈搏血氧飽和度描記波形測量體積變化。脈搏血氧飽和度波形的峰值和幅度的動(dòng)態(tài)變化顯示出與 PPV 的良好相關(guān)性，并準(zhǔn)確地預(yù)測了液體反應(yīng)性。

使用動(dòng)態(tài)指數(shù)來預(yù)測液體反應(yīng)性確實(shí)存在局限性?；颊弑仨氝M(jìn)行機(jī)械通氣并被動(dòng)接受呼吸機(jī)的呼吸，因?yàn)樽灾骱粑?huì)改變計(jì)算值及其解釋。變化幅度隨潮氣量而變化，大多數(shù)研究使用 8 至 10 mL/kg 的較大潮氣量。對(duì)急性呼吸窘迫綜合征患者的小型研究表明，PPV 可以指示低潮氣量/高呼氣末正壓通氣的液體反應(yīng)性，但目前缺乏可靠的數(shù)據(jù)。最后，心律失常的存在排除了使用 PPV 或 SVV， 因?yàn)樾穆墒С５拇嬖跁?huì)改變逐搏的舒張期充盈。

超聲使醫(yī)生能夠?qū)颊叩难鲃?dòng)力學(xué)變量和容量狀態(tài)進(jìn)行實(shí)時(shí)和重復(fù)的床邊評(píng)估。下腔靜脈 (IVC) 超聲、肺超聲和超聲心動(dòng)圖的組合可以提供對(duì)容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性的準(zhǔn)確評(píng)估。對(duì)于出現(xiàn)感染性休克的患者，必須在檢測液體反應(yīng)性之前使用床旁超聲心動(dòng)圖進(jìn)行初步評(píng)估，以排除靜脈回流阻塞和間質(zhì)綜合征，評(píng)估雙心室功能，并形成合理的治療策略。

通過超聲測量下腔靜脈直徑 (dIVC) 是快速且無創(chuàng)的。dIVC 隨呼吸階段而變化。在正常、自主呼吸的患者中，在吸氣時(shí)潮式呼吸期間它會(huì)降低約 50%。相反，在正壓通氣期間，dIVC 在吸氣時(shí)增加約 50%。使用 dIVC 和腔靜脈指數(shù)（IVC 塌陷性或擴(kuò)張性）評(píng)估容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性一直是一個(gè)爭論不休的問題，沒有明確的證據(jù)支持或阻止它們的常規(guī)使用。已發(fā)現(xiàn)最大 dIVC 的靜態(tài)測量無助于預(yù)測液體狀態(tài)。小型單中心研究指出，大于 12% 的動(dòng)態(tài)呼吸變化（擴(kuò)張性）可確定機(jī)械通氣危重患者的液體反應(yīng)性。dIVC 也顯示可預(yù)測患有膿毒癥和心律失常的自主呼吸患者的液體反應(yīng)性。然而，最近的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì) dIVC 及其呼吸變化的超聲評(píng)估是預(yù)測液體反應(yīng)性的不準(zhǔn)確方法。實(shí)際的 dIVC 測量本身很容易受探頭放置和測量位置、導(dǎo)致腹內(nèi)或胸內(nèi)壓升高的共存條件、IVC 不均勻塌陷以及操作者經(jīng)驗(yàn)的影響。這些因素導(dǎo)致廣泛的可變性和不準(zhǔn)確的結(jié)果。dIVC 的效用可能存在于極端情況下。在感染性休克患者中，狹窄、塌陷的 IVC（直徑 < 1.2 cm）需要輸液，而寬 IVC（> 2.5 厘米）且沒有可變性，則傾向與不給予額外的液體。與任何其他指標(biāo)一樣，連續(xù)測量并考慮到臨床情況會(huì)提高其實(shí)用性。

被動(dòng)抬腿 (PLR) 測試是液體反應(yīng)性的極好動(dòng)態(tài)指標(biāo)。PLR 因其簡單而吸引人：它類似于“自我”液體推注，可用于有液體禁忌癥的患者，因?yàn)樗强赡娴膶⑼然謴?fù)到原來的位置。該動(dòng)作包括使用超聲心動(dòng)圖對(duì)心輸出量（或 SV）進(jìn)行初步評(píng)估，患者的床頭呈 45 度，然后將床頭置于 0 度并被動(dòng)地將患者的腿抬高至 45 度隨后重新測量心輸出量（或 SV）。這種操作向中央靜脈提供了數(shù)百毫升血液的“自動(dòng)輸血”，模擬了如果給予實(shí)際液體時(shí)心血管系統(tǒng)會(huì)經(jīng)歷的情況。左室流出道 (LVOT) 速度時(shí)間積分 (VTI) 是超聲心動(dòng)圖測量 SV 最常用的方法，多項(xiàng)研究顯示 PLR 前后的 VTI 是液體反應(yīng)性的準(zhǔn)確預(yù)測指標(biāo)。對(duì)于液體推注的有利反應(yīng)，12% 或 該值的更大增加具有 0.69 至 0.77 的敏感性和 0.89 至 1.00 的特異性。PLR 在急診室復(fù)蘇的初始階段或自主呼吸患者中非常有用。PLR 的效果持續(xù)數(shù)次呼吸。對(duì)前負(fù)荷增加的實(shí)際反應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，而不是基于心肺相互作用的預(yù)測，因此它也可用于機(jī)械通氣的病人或有心律失常的病人，而PPV對(duì)這些病人沒有用。單獨(dú)使用 PLR 的一個(gè)主要限制是嚴(yán)重低血容量的患者可能無法調(diào)動(dòng)足夠的血量來表現(xiàn)心輸出量的變化。另一個(gè)限制是它不能在腹內(nèi)壓升高的情況下使用，因?yàn)殪o脈回流受損并且無法準(zhǔn)確確定液體反應(yīng)性。最后，不同操作者多普勒位置和方向的不一致可能會(huì)限制 LVOT VTI 的可靠性。PLR 或液體挑戰(zhàn)后的頸動(dòng)脈多普勒血流高度預(yù)測液體反應(yīng)性，研究表明其性能優(yōu)于 SVV、PPV 和 PLR。這是測量頸動(dòng)脈多普勒峰值速度的呼吸階段變化，大于 20% 的值具有被發(fā)現(xiàn)高度預(yù)測容量反應(yīng)性（靈敏度：0.94，特異性：0.86）。

床邊肺部超聲是評(píng)估患者液體耐受性的有用工具。由于正的凈體液平衡而存在血管外肺水 (EVLW) 與較高的膿毒癥死亡率相關(guān)。當(dāng)給予液體時(shí)，肺超聲檢查可用于監(jiān)測超聲 B 線的發(fā)展。B 線的數(shù)量有已顯示與 EVLW 的量直接相關(guān)，與氧合和 PaO2/FiO2 比率成反比?；€肺部超聲評(píng)估也可能識(shí)別出在住院 72 小時(shí)內(nèi)發(fā)生低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)增加的膿毒癥患者。

靜脈輸液仍然是感染性休克患者治療的重要組成部分。治療感染性休克的一個(gè)常見錯(cuò)誤是使用過多的液體來克服低血容量和血管麻痹。雖然液體對(duì)于幫助糾正血管內(nèi)耗竭是必要的，但應(yīng)同時(shí)使用血管升壓藥來解決血管麻痹問題。過多的液體管理與感染性休克的不良結(jié)果相關(guān)，因此在決定為這些易受傷害的患者提供多少液體時(shí)應(yīng)格外小心。簡單或嚴(yán)格的“食譜”要求給予準(zhǔn)確的液體量，即使基于體重，也與更好的結(jié)果無關(guān)，因此應(yīng)該避免。確定正確的液體量需要臨床醫(yī)生反復(fù)評(píng)估和考慮多個(gè)變量，包括液體不足、器官功能障礙、額外液體的耐受性以及休克狀態(tài)的總體軌跡。動(dòng)態(tài)指標(biāo)，通常涉及心血管和呼吸系統(tǒng)之間的相互作用，似乎優(yōu)于傳統(tǒng)的靜態(tài)指標(biāo)，如 CVP，用于評(píng)估液體反應(yīng)性。床旁超聲為床邊臨床醫(yī)生提供了多種應(yīng)用，可用于確定感染性休克中的液體給予?？傊?，預(yù)防感染性休克患者的液體超負(fù)荷非常重要，需要整個(gè)重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)的密切關(guān)注。

來源：Optimizing Fluid Resuscitation and PreventingFluid Overload in Patients with Septic Shock，Semin Respir Crit Care Med 2021;42:698–705.