2016 年 2 月歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)及美國(guó)重病醫(yī)學(xué)會(huì)聯(lián)合推出了膿毒癥第三次國(guó)際共識(shí)（Sepsis 3.0）。新的共識(shí)摒棄了全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）及嚴(yán)重膿毒癥（severe Sepsis）的概念，并對(duì)膿毒癥及膿毒癥休克的定義進(jìn)行了重新詮釋。

Sepsis3.0 的推出為膿毒癥的臨床研究和治療開啟了新的篇章。

來自美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校的 Gotts 和 Matthay 教授系統(tǒng)地回顧了 1980 年至 2016 年 2 月收錄于 PubMed 上關(guān)于膿毒癥的相關(guān)研究，綜述發(fā)表在近期的 BMJ 雜志。

流行病學(xué)

回顧過去的幾十年，膿毒癥的嚴(yán)重程度和發(fā)病率不斷升高，最新的數(shù)據(jù)表明美國(guó)、歐洲及英國(guó)等地的膿毒癥的發(fā)病率波動(dòng)在 0.4/1000 至 1/1000 之間。令人欣慰的是，膿毒癥患者的死亡率卻明顯下降。

對(duì)性別、年齡、種族的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，男性、老齡及非洲裔美國(guó)人患膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)更大。吸煙、飲酒以及維生素 D 缺乏都是相關(guān)的高危因素，而有效的疫苗接種則可以降低特異病原體導(dǎo)致的膿毒癥風(fēng)險(xiǎn)。

盡管胰腺炎，組織缺血，燒傷等無菌性炎癥也可導(dǎo)致休克以及多器官功能衰竭，感染還是膿毒癥的不可忽視的主要致病因素。EPIC II 研究表明：在所有 ICU 住院患者中，51% 由感染引起。其中最常見的感染部位是肺部，占 64%。微生物培養(yǎng)陽性的病原體中，62% 為革蘭氏陰性菌。

發(fā)病機(jī)制

目前對(duì)于膿毒癥導(dǎo)致的器官衰竭，在分子、細(xì)胞和組織水平上都有了較深入的認(rèn)識(shí)。

誘發(fā)膿毒癥的各種病原體能夠激活單核吞噬系統(tǒng)，產(chǎn)生大量炎癥因子并觸發(fā)后續(xù)的級(jí)聯(lián)反應(yīng)。

此外，內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能的損害也是導(dǎo)致心、肺、腎等器官障礙的主要原因。

治療

患者生存狀態(tài)的持續(xù)改善似乎預(yù)示著目前膿毒癥的治療取得了規(guī)范、顯著的進(jìn)展。然而事實(shí)并非如此：

除了在少數(shù)環(huán)節(jié)能夠達(dá)成共識(shí)，膿毒癥治療的幾乎每個(gè)領(lǐng)域都存在著爭(zhēng)議，而且，許多早期認(rèn)為有效的治療措施，現(xiàn)階段正逐漸受到質(zhì)疑甚至被顛覆。

1. 抗菌藥物的使用

在膿毒癥的治療過程中，一個(gè)無法回避的現(xiàn)象就是抗菌藥物的使用被普遍延誤。一項(xiàng)對(duì) 2700 名加拿大膿毒癥休克患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)低血壓的 6 小時(shí)之內(nèi)，只有 50% 的患者能夠及時(shí)接受到有效抗菌藥物治療。而每延誤 1 小時(shí)，患者的生存希望下降 12%。

導(dǎo)致患者不能及時(shí)接受抗菌藥物治療的原因，一方面歸咎于部分醫(yī)生機(jī)械的等待實(shí)驗(yàn)室結(jié)果；另一方面，在國(guó)外，社區(qū)醫(yī)生獲取抗菌藥物的渠道并不順暢。而國(guó)內(nèi)目前運(yùn)行的抗菌藥物分級(jí)使用制度，是否會(huì)影響 ICU 醫(yī)師及時(shí)獲得有效抗菌藥物尚無定論。

2. 綜合復(fù)蘇

早期的研究認(rèn)為增加組織氧供有利于改善膿毒癥患者預(yù)后。然而幾項(xiàng)大型臨床觀察發(fā)現(xiàn)混合靜脈血氧飽和度的升高或心輸出量增加的結(jié)果于患者生存率的改善無益。

隨著對(duì)增加氧供熱情的淡去，早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）的模式開始受到關(guān)注。EGDT 即通過各種治療措施，達(dá)到以下目標(biāo)：中心靜脈壓（CVP）8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓（MAP）65～90 mmHg，尿量 ≥ 0.5 ml/（kg·h）以及混合靜脈血氧飽和度 ≥ 70%。

有研究表明，EGDT 的治療模式可以使膿毒癥休克患者住院死亡率下降 16%，一度被拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）廣泛推薦，為此，世界多個(gè) ICU 中心積極開展中心靜脈氧飽和度監(jiān)測(cè)。令人失望的是，近兩年，有三個(gè)大型多中心臨床研究得出了相反結(jié)論：EGDT 的模式并不提高生存率，只會(huì)增加醫(yī)療成本。

3. 補(bǔ)液擴(kuò)容及血管活性藥物的使用

感染性休克的復(fù)蘇離不開補(bǔ)液，盡管多年來晶體、膠體一直紛爭(zhēng)不斷。有證據(jù)表明應(yīng)避免淀粉類膠體的使用，而與晶體液相比，輸注白蛋白的收益也不明顯。

至于補(bǔ)液量的把握，見仁見智。過度補(bǔ)液會(huì)加重內(nèi)皮細(xì)胞屏障功能損害，誘發(fā)器官功能衰竭。有對(duì)比研究得出結(jié)論：限制補(bǔ)液量有利于患者生存狀態(tài)的改善。同理，超負(fù)荷的腸內(nèi)、外營(yíng)養(yǎng)也于機(jī)體康復(fù)無益。因此，SSC 建議適度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，血糖需控制在 180 mg/dl 以下。

血管活性藥物的選擇和時(shí)機(jī)目前也未達(dá)成共識(shí)。有研究表明，在膿毒癥休克治療過程中，多巴胺組患者死亡率升高。目前，SSC 最新指南推薦將去甲腎上腺素作為一線血管活性藥物。

4. 治療新思路

曾經(jīng)有學(xué)者試圖通過特異性的抗體或細(xì)胞因子來阻斷感染誘發(fā)的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而實(shí)現(xiàn)治療膿毒癥目的。然而，多次的臨床試驗(yàn)結(jié)果令人沮喪。究其原因，炎癥因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)過于復(fù)雜，而患者個(gè)體免疫、遺傳背景的差異，病原體種類、毒力的不同都會(huì)干擾臨床試驗(yàn)的效果。

經(jīng)歷上述的失敗后，在膿毒癥的后期調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫失衡似乎是新的關(guān)注點(diǎn)。其中，利用間充質(zhì)干細(xì)胞技術(shù)來修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞屏障，提高生物效能的相關(guān)研究已進(jìn)入不同階段的臨床試驗(yàn)。

此外，應(yīng)重視預(yù)防工作，阻止感染和膿毒癥休克的發(fā)生更為重要。其中，加強(qiáng)水源安全管理、建設(shè)公共健康網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，大力推廣疫苗接種等都是有效的舉措。

總結(jié)

回首膿毒癥幾十年的研究歷程，早期診斷，血液制品和鎮(zhèn)靜劑的合理應(yīng)用，保護(hù)性肺通氣，導(dǎo)管裝置等相關(guān)領(lǐng)域的發(fā)展，對(duì)于患者生存率的提高功不可沒。

值得注意的是，Sepsis 3.0 對(duì)于膿毒癥和膿毒癥休克的定義較為寬泛，并沒有在病理上將患者區(qū)分開來。新的標(biāo)準(zhǔn)是否會(huì)使未來的臨床試驗(yàn)更加規(guī)范，我們拭目以待。

編輯：程培訓(xùn)

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