注：本文發(fā)表于《中華危重病急救醫(yī)學(xué)》2017年42卷第一期：1-5，

感謝《中華危重病急救醫(yī)學(xué)》編輯部多年來(lái)對(duì)本系列的支持和厚愛(ài)，尤其感謝編輯部主任李銀平老師！

2016 重癥醫(yī)學(xué)回顧與展望

本文就2016年國(guó)際重癥醫(yī)學(xué)界的臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述及總結(jié)，以便同道門(mén)參考。

一．“膿毒癥3.0”

2016年2月《第三版膿毒癥與感染性休克定義國(guó)際共識(shí)》（以下稱“膿毒癥3.0”）正式發(fā)表【1】。其核心變化就是將膿毒癥定義為“因宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙”；并以感染后“序貫器官衰竭評(píng)分（SOFA）”增加≥ 2分作為膿毒癥的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)推薦快速 SOFA 評(píng)分（qSOFA）≥ 2作為院外、急診室和普通病房中膿毒癥的篩查標(biāo)準(zhǔn)?！澳摱景Y3.0”棄用了既往“嚴(yán)重膿毒癥”的概念，而感染性休克的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)被規(guī)定為膿毒癥患者經(jīng)充分容量復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓， 需縮血管藥物維持平均動(dòng)脈壓 (MAP) ≥ 65 mmHg 且血清乳酸水平 > 2 mmol/L。根據(jù)這一組合標(biāo)準(zhǔn)，感染性休克的住院病死率超過(guò) 40%?！澳摱景Y3.0”是對(duì)近20余年對(duì)膿毒癥病理生理機(jī)制理解的總結(jié)，試圖對(duì)這一尚缺 “診斷金標(biāo)準(zhǔn)”的臨床癥候群進(jìn)行概念廓清的一次有益嘗試。盡管對(duì)其存在爭(zhēng)議和反對(duì)【2，3】，但值得通過(guò)后續(xù)的大型臨床研究進(jìn)一步評(píng)價(jià)。

二．膿毒癥與感染性休克的治療

在美國(guó)進(jìn)行的多中心研究【4】中對(duì)急診室血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，乳酸中度增加（2mmol/L≤乳酸＜4 mmol/L）的膿毒癥患者實(shí)施包含間斷靜點(diǎn)抗菌藥物、反復(fù)乳酸測(cè)定與輸液的集束化治療，結(jié)果顯示對(duì)集束治療的依從性有顯著增加，并使院內(nèi)病死率顯著下降，病死率降低者主要以有心衰和/或腎病病史的患者為主。

美國(guó)的多中心研究【5】中使用維生素B1（200mg,，每日兩次，連續(xù)7天）作為乳酸水平> 3 mmol/L的感染性休克患者的代謝拯救劑，但結(jié)果未發(fā)現(xiàn)藥物能夠降低全體患者治療開(kāi)始后24h的乳酸值，對(duì)次要終點(diǎn)，包括休克逆轉(zhuǎn)、病情改善和病死率等也無(wú)影響；不過(guò)在維生素B1 缺乏的亞組患者中補(bǔ)充維生素B1卻能夠降低乳酸，并降低病死率。在德國(guó)開(kāi)展的多中心研究【6】中，研究者考察了靜脈輸注大劑量硒劑輔以降鈣素原（PCT）指導(dǎo)抗菌藥物對(duì)嚴(yán)重膿毒癥及感染性休克的治療效果，共計(jì)1089例患者納入。結(jié)果顯示無(wú)論是大劑量硒劑還是PCT均不能降低28天或90天的全因病死率，但降鈣素原指導(dǎo)可以減少抗菌藥物的使用。而另一項(xiàng)德國(guó)多中心研究【7】則考察了氫化考的松對(duì)嚴(yán)重膿毒癥進(jìn)展的影響，共有353例患者納入。結(jié)果顯示14天內(nèi)皮質(zhì)激素治療組中嚴(yán)重膿毒癥發(fā)展為感染性休克的比例與非治療組并無(wú)差異；兩組進(jìn)展為感染性休克的時(shí)間、院內(nèi)病死率、ICU病死率、28天病死率、90天病死率和180天病死率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，該研究不支持將皮質(zhì)激素用于嚴(yán)重膿毒癥患者。

三．膿毒癥的預(yù)后調(diào)查

基于全臺(tái)灣健保數(shù)據(jù)庫(kù)的調(diào)查顯示【8】，與對(duì)照人群比較，膿毒癥患者出院后1年內(nèi)的全因病死率、主要心血管不良事件、缺血/出血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加，并可持續(xù)至出院后5年。通過(guò)對(duì)7656例ICU患者的全國(guó)性調(diào)查【9】，英國(guó)學(xué)者發(fā)現(xiàn)ICU存活者的5年病死率，醫(yī)院資源的使用，包括住院成本都顯著高于普通住院患者。Yende等作者【10】對(duì)兩項(xiàng)國(guó)際研究的分析也發(fā)現(xiàn)，納入研究的嚴(yán)重膿毒癥患者死亡1/3，存活者中有1/3在6個(gè)月時(shí)仍無(wú)法回歸到獨(dú)立生活的狀態(tài)。一項(xiàng)在德、美進(jìn)行的多中心研究【11】中顯示，對(duì)膿毒癥與膿毒性休克的幸存者實(shí)施基于初級(jí)預(yù)防的心理干預(yù)并不能改善ICU出院6個(gè)月后的心理健康相關(guān)評(píng)分，這些研究均提示膿毒癥出對(duì)個(gè)人機(jī)體生理、心理、醫(yī)療與社會(huì)所造成的嚴(yán)重傷害與負(fù)擔(dān)。

四．縮血管與正性肌力藥物藥物

Whitson等人【12】的回顧性分析顯示，當(dāng)感染性休克縮血管藥物劑量穩(wěn)定或逐漸減量時(shí)，與單純靜點(diǎn)縮血管藥物相比，靜點(diǎn)縮血管藥物聯(lián)合甲氧胺福林口服能夠顯著降低縮血管藥物的靜脈用藥時(shí)間，減少縮血管藥物停用后的重啟率以及降低ICU住院日。

Gordon等人的隨機(jī)雙盲多中心研究【13】顯示鈣離子增敏劑左西孟旦（0.05 - 0.2μg/kg/min，24h輸注）不能減輕器官功能障礙的嚴(yán)重程度，左西孟旦治療組的28天病死率略高于對(duì)照組，但未見(jiàn)顯著差異。同時(shí)左西孟旦組的撤機(jī)成功率也低于對(duì)照組，且室上性心動(dòng)過(guò)速的風(fēng)險(xiǎn)增加。Gordon領(lǐng)導(dǎo)的另一項(xiàng)英國(guó)多中心研究【14】則比較了早期輸注血管加壓素與去甲腎上腺素對(duì)感染性休克急性腎損傷（AKI）的影響，藥物啟動(dòng)時(shí)間平均為休克診斷后3.5h，共納入409例患者。結(jié)果顯示兩組患者未發(fā)生AKI的比例無(wú)顯著差異，但血管加壓縮素組的臟替代治療顯著少于去甲腎上腺組，病死率與嚴(yán)重副作用未見(jiàn)差異。血管加壓素的潛在效益值得通過(guò)更大型的研究進(jìn)一步證實(shí)。

在美、加、法等國(guó)進(jìn)行的多中心先導(dǎo)性研究（pilot study）【15】對(duì)高（平均動(dòng)脈壓，MAP 75-80mmHg）、低（60-65mmHg）兩種休克血壓治療目標(biāo)結(jié)果進(jìn)行了比較，證明實(shí)驗(yàn)方案的可行性，并初步發(fā)現(xiàn)對(duì)≥75歲的老齡患者而言，低血壓目標(biāo)可降低院內(nèi)病死率，但年輕人未見(jiàn)相同結(jié)果。

歐洲的多中心研究【16】考察了在現(xiàn)實(shí)世界中縮血管藥物以及正性肌力藥物對(duì)心源性休克臟器損傷的影響。多元回歸以及傾向性評(píng)分分析均顯示腎上腺素是90d病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而且腎上腺素與首日心肌與腎臟標(biāo)志物顯著的惡化有關(guān)。而去甲腎無(wú)論聯(lián)合多巴酚丁胺或左西孟旦的預(yù)后結(jié)局都是相似的。

五．液體治療與血流動(dòng)力學(xué)優(yōu)化

關(guān)于早期目標(biāo)治療（EGDT）的爭(zhēng)論并未結(jié)束。Nguyen 等【17】與De Backer等【18】分別就此撰寫(xiě)了薈萃分析，均顯示納入的經(jīng)典研究在病例篩選入組，隨機(jī)化、抗菌藥物治療方案以及EGDT的療效均顯著不同。作者認(rèn)為當(dāng)前更應(yīng)該將EGDT作為一個(gè)代表實(shí)施多種措施的“動(dòng)詞”， 而非一個(gè)“名詞”；而且以上分析顯示EGDT可能更適用于病情較重的患者，即EGDT仍具臨床價(jià)值。

筆者認(rèn)為2016年有關(guān)液體管理最重要的討論與啟示來(lái)自Marik P教授【19，20】。他強(qiáng)調(diào)膿毒癥的液體復(fù)蘇的啟動(dòng)應(yīng)視有無(wú)液體反應(yīng)性而定，并以血流動(dòng)力學(xué)為指導(dǎo)；由于過(guò)高的中心靜脈壓（CVP）即阻礙了靜脈回流也降低了臟器灌注壓與動(dòng)脈血流【19】，因此提倡保守而限制的復(fù)蘇策略，對(duì)重癥、創(chuàng)傷和外科手術(shù)患者的液體復(fù)蘇目標(biāo)MAP應(yīng)≥65mmHg，而CVP≤8 mmHg【20】。言猶在耳，在丹麥和芬蘭9所ICU開(kāi)展的研究【21】就報(bào)道限制感染性休克的復(fù)蘇補(bǔ)液量不會(huì)增加缺血事件發(fā)生率與90d病死率，但AKI的惡化率卻有顯著改善。

六． 抗感染治療

在荷蘭進(jìn)行的前瞻性觀察性研究【22】顯示因膿毒癥入ICU的患者出現(xiàn)繼發(fā)感染時(shí)病情程度較非膿毒癥繼發(fā)感染者重，但病死率對(duì)整體病死率的影響不大，研究同時(shí)還發(fā)現(xiàn)在繼發(fā)感染發(fā)生時(shí)膿毒癥患者的基因表達(dá)與免疫抑制是一致。在馬來(lái)西亞與澳洲進(jìn)行的研究【23】顯示嚴(yán)重膿毒癥患者持續(xù)輸注β-內(nèi)酰胺類的臨床治愈率以及非機(jī)械通氣時(shí)間均顯著優(yōu)于與間斷靜注，且藥動(dòng)學(xué)/藥代學(xué)（PK/PD）更佳。在法國(guó)進(jìn)行的前瞻性觀察研究【24】考察了對(duì)疑似或確診侵襲性念珠菌病患者應(yīng)用全身抗真菌治療（SAT）的情況，結(jié)果顯示病情重者常常會(huì)啟動(dòng)經(jīng)驗(yàn)性SAT，免疫抑制、年齡、簡(jiǎn)化急性生理評(píng)分（SAPS）>46和ICU之前或期間外科手術(shù)是預(yù)后的獨(dú)立因素。另一項(xiàng)在法國(guó)進(jìn)行的多中心研究【25】中，與安慰劑比較，ICU獲得性全身性感染、多部位念珠菌定植、多器官功能衰竭且應(yīng)用廣譜抗生素的成人重癥患者接受經(jīng)驗(yàn)性米卡芬凈治療（100 mg qd，共14天）盡管可降低新發(fā)侵襲性真菌感染風(fēng)險(xiǎn)，但不能增加28天內(nèi)無(wú)真菌感染存活時(shí)間。

七．機(jī)械通氣與氧療

于澳新地區(qū)開(kāi)展的多中心機(jī)械通氣的保守（脈搏血氧飽和度，SPO2，88-92%）與開(kāi)放性（SPO2 ≥96%）氧合目標(biāo)的先導(dǎo)性研究【26】，兩組各指標(biāo)均未見(jiàn)顯著性差異，提示保守性氧合目標(biāo)以及開(kāi)展大型試驗(yàn)的可行性。另一項(xiàng)多國(guó)的先導(dǎo)性研究【27】考察了肺開(kāi)放策略，即肺復(fù)張聯(lián)合遞減性呼氣末正壓（PEEP）對(duì)ARDS患者氧合和驅(qū)動(dòng)壓的改善程度要好于注明的ARDS NETWORK的設(shè)置規(guī)程，而病死率、非機(jī)械通氣時(shí)間及氣壓傷相近。Bein等【28】對(duì)ARDS呼吸機(jī)設(shè)置及頑固性低氧血癥的搶救治療的標(biāo)準(zhǔn)化提出了系統(tǒng)的意見(jiàn)和決策流程圖，需要關(guān)注。在德奧兩國(guó)進(jìn)行的多中心病例對(duì)照研究【29】顯示對(duì)COPD急性加重期的患者實(shí)施靜-靜脈體外二氧化碳清除（V-V ECCO2R）可令過(guò)半數(shù)患者避免有創(chuàng)機(jī)械通氣，但有超過(guò)1/3的患者發(fā)生ECCO2R相關(guān)并發(fā)癥，且28天與90天病死率未見(jiàn)差異。

高流量鼻導(dǎo)管吸氧（HFNC）的相關(guān)研究繼續(xù)成為熱點(diǎn)。首先是其對(duì)氣管插管時(shí)的氧合維持作用（又稱“窒息氧合”）：Semler等作者【30】報(bào)道實(shí)施經(jīng)喉鏡的HFNC（15L/min，鼻導(dǎo)管吸純氧）不能增加重癥患者氣管插管時(shí)的最低血氧飽和度因此不建議使用。相反，法國(guó)的研究【31】顯示對(duì)ICU嚴(yán)重低氧的呼衰患者實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）聯(lián)合HFNC可減少氣管插管時(shí)氧合下降情況。其次是HFNC對(duì)拔除氣管插管患者的作用。西班牙的多中心研究【32】提示，與常規(guī)氧療比較，HFNC能夠顯著減少低?；颊?2h內(nèi)的再插管率及拔管后呼吸衰竭。但對(duì)于高?；颊撸撗芯繄F(tuán)隊(duì)【33】卻發(fā)現(xiàn)HFNC并不優(yōu)于NIV，兩者的72小時(shí)內(nèi)再次插管率及拔管后呼吸功能衰竭無(wú)顯著差異。

Patel 等人【34】將已接受NIV 8h的ARDS患者隨機(jī)分為兩組，考察經(jīng)過(guò)頭盔式（Helmet）或標(biāo)準(zhǔn)面罩給予NIV的效果。Helmet組的插管率為18%，標(biāo)準(zhǔn)面罩組為61%。結(jié)果盡管鼓舞人心，但顯然還應(yīng)繼續(xù)就頭盔式NIV與HFNC之間的療效進(jìn)行臨床比較研究【35】以確定ARDS患者氣管插管前的最佳呼吸治療策略。

八．急性腎損傷與腎臟替代治療（RRT）

在德國(guó)進(jìn)行的單中心隨機(jī)臨床研究【36】對(duì)改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）2期的外科重癥患者研究發(fā)現(xiàn)，早期啟動(dòng)（診斷KDIGO 2期的8h內(nèi)）RRT治療的90天病死率、腎功能恢復(fù)及總住院時(shí)間均顯著低于晚期啟動(dòng)者（診斷KDIGO 3期的12h內(nèi)）。而法國(guó)以KDIGO 3期AKI重癥患者為研究對(duì)象的多中心研究【37】相反，未能顯示對(duì)早期組（隨機(jī)后立即啟動(dòng)RRT）的60d病死率由于晚期組（出現(xiàn)嚴(yán)重高鉀血癥、代酸等啟動(dòng)）。在韓國(guó)的前瞻性隊(duì)列研究【38】則發(fā)現(xiàn)對(duì)年齡≥65歲的老年AKI患者進(jìn)行早期啟動(dòng)CRRT治療可降低病死率預(yù)住院時(shí)間。Truche AS等作者【39】的多中心研究比較了CRRT與間斷透析對(duì)重癥患者病死率與腎康復(fù)的影響，結(jié)果提示RRT并不能改善 30d與6個(gè)月的病死率，盡管有助于液體過(guò)負(fù)荷的患者，但非休克患者的病死率顯著增加）。

九．腦外傷與卒中

在7國(guó)28個(gè)中心開(kāi)展的促紅細(xì)胞生成素（EPO）治療創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）的研究【40】中未發(fā)現(xiàn)EPO減少嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙和降低中-重度TBI 6個(gè)月病死率的效果，但也未發(fā)現(xiàn)EPO增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。一項(xiàng)為期10年的國(guó)際多中心研究【41】顯示較之內(nèi)科治療，開(kāi)顱減壓術(shù)可降低TBI及頑固性顱內(nèi)高壓患者的6個(gè)月病死率、但增加植物狀態(tài)及嚴(yán)重致殘率的發(fā)生率，而兩者的中度致殘率與良好康復(fù)率相近。

而針對(duì)急性顱內(nèi)出血（出血量＜60ml，格拉斯哥昏迷評(píng)分≥5）患者的強(qiáng)化降壓（收縮壓 110-139mmHg）與標(biāo)準(zhǔn)降壓（收縮壓 140-179mmHg）比較研究【42】亦未發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化降壓能夠顯著降低病死率及殘障率，但強(qiáng)化降壓組的腎臟不良事件顯著增多。另一項(xiàng)針對(duì)抗血小板藥物相關(guān)性自發(fā)性腦出血的多中心研究【43】報(bào)道，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，輸注血小板增加住院病死率和3個(gè)月的死亡或治療依賴風(fēng)險(xiǎn)，且嚴(yán)重不良反應(yīng)增加。Kalladka等【44】則報(bào)道了對(duì)人類慢性穩(wěn)定性缺血性腦卒中患者單次立體定向同側(cè)殼核注射2×108神經(jīng)干細(xì)胞治療具有神經(jīng)功能改善的效果。

十．鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與舒緩治療

Reade等作者【45】報(bào)道對(duì)接受機(jī)械通氣的激惹性譫妄患者靜注右美托咪定（DEX）具有多種有意義的效應(yīng)，包括顯著增加了7日內(nèi)非機(jī)械通氣時(shí)間，縮短脫機(jī)時(shí)間等。Klompas等【46】進(jìn)行的大型真實(shí)世界的隊(duì)列觀察研究則顯示對(duì)機(jī)械通氣患者而言，苯二氮卓類（BZ）和異丙酚可能增加呼吸機(jī)相關(guān)性事件的風(fēng)險(xiǎn)，DEX和異丙酚均比BZ脫機(jī)時(shí)間短，但DEX與異丙酚比較，其拔管時(shí)間更要縮短。三種藥物之間病死率未見(jiàn)差異。Mistraletti等作者【47】報(bào)道對(duì)ICU患者長(zhǎng)期腸內(nèi)給予褪黑素可減少鎮(zhèn)靜藥物的使用，改善神經(jīng)功能，并減少成本，但結(jié)果需要更大型研究進(jìn)一步證實(shí)。Carson等人【48】報(bào)道，對(duì)照料慢性重患的家屬而言，開(kāi)展面談式的舒緩療法及情感支持措施并不能減少抑郁或激動(dòng)的癥狀，并可能增加創(chuàng)傷后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，研究因此不支持對(duì)此類人士常規(guī)或例行實(shí)施舒緩醫(yī)療。

十一．其他

機(jī)能鍛煉上，Moss報(bào)道【49】，與標(biāo)準(zhǔn)治療相比，對(duì)急性呼衰患者實(shí)施的強(qiáng)化理療并不能改善1、3和6個(gè)月身體機(jī)能。美國(guó)的單中心研究【50】也提示標(biāo)準(zhǔn)的軀體康度訓(xùn)練治療并不能比常規(guī)治療降低住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間。而在奧、德、美三個(gè)開(kāi)展的多中心研究【51】提示在外科ICU實(shí)施早期目標(biāo)指導(dǎo)性運(yùn)動(dòng)鍛煉可改善ICU住院期間患者的運(yùn)動(dòng)性，縮短ICU住院日及患者出院時(shí)的功能性活動(dòng)。

Schepens等的超聲研究【52】顯示機(jī)械通氣患者通氣時(shí)間與膈肌萎縮程度相關(guān)，機(jī)械通氣的首個(gè)72h內(nèi)是膈肌厚度下降最大的時(shí)期。而Zambon的研究【53】不僅同樣證明了機(jī)械通氣與膈肌萎縮速度的線性關(guān)系，還發(fā)現(xiàn)不同通氣模式下膈肌萎縮的幅度，壓力支持幅度越高，膈肌萎縮幅度越大，而自主呼吸或持續(xù)正壓通氣膈肌萎縮最少。Gobatto等作者【54】報(bào)道對(duì)機(jī)械通氣的患者實(shí)施經(jīng)超聲或支氣管鏡導(dǎo)引的經(jīng)皮擴(kuò)張氣管造口術(shù)的并發(fā)癥、手術(shù)實(shí)施時(shí)程及臨床預(yù)后均為顯著差異。

Donnino等作者報(bào)道【55】對(duì)心跳驟停后縮血管藥物依賴的休克患者靜注皮質(zhì)醇（100mg，q8h，共7天）不能改善休克逆轉(zhuǎn)時(shí)間，休克逆轉(zhuǎn)率以及臨床結(jié)局。

法國(guó)的多中心研究【56】顯示對(duì)機(jī)械通氣＞24h的存在代謝性堿中毒的COPD患者持續(xù)靜注乙酰唑胺（500-1000 mg，每日兩次）盡管可減低血清碳酸氫根水平及代謝性堿中毒天數(shù)，但并未降低平均通氣時(shí)間與撤機(jī)時(shí)間。

盡管本年相關(guān)指南與共識(shí)較多，但多個(gè)學(xué)會(huì)刊發(fā)的重視重癥醫(yī)療專業(yè)的耗損綜合征（Burnout Syndrome）的聲明【57】值得關(guān)注，職業(yè)倦怠與疲勞感有可能破壞從業(yè)人員的身心健康并進(jìn)而影響患者的生命安全，因此應(yīng)該采取積極的行動(dòng)給予改善。

十二．結(jié)語(yǔ)

縱觀國(guó)際重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展步伐，歷年來(lái)均有充滿期待的重量級(jí)研究被否定，例如2012年人工膠體的羥乙基淀粉受到質(zhì)疑【58】，2013年高頻振蕩通氣和免疫營(yíng)養(yǎng)的研究未獲陽(yáng)性結(jié)果【59】，2014年與EGDT有關(guān)的大型研究均為陰性結(jié)論【60】，2015年的容許性低喂養(yǎng)亦是負(fù)面結(jié)果【61】。2016年則仍然延續(xù)這樣的趨勢(shì)，少見(jiàn)顯著成果：膿毒癥3.0頒布所引起的爭(zhēng)議令人側(cè)目；血流動(dòng)力學(xué)管理方面主要集中于對(duì)EGDT的反思，而縮血管藥物的選擇并無(wú)新的發(fā)現(xiàn)與應(yīng)用；CRRT的早期應(yīng)用因病例選擇的不同導(dǎo)致結(jié)果并不統(tǒng)一；顱腦外傷、感染、營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣和氧療也未見(jiàn)新的重要成果。僅在右美托咪定、HFNC、神經(jīng)干細(xì)胞移植、目標(biāo)指導(dǎo)性運(yùn)動(dòng)鍛煉等方面略有收獲?？傊?，從既往積累的“病情程度越重，療效越顯著”的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，隨著膿毒癥3.0定義于臟器功能障礙，現(xiàn)有的先導(dǎo)性研究能否在后續(xù)帶來(lái)陽(yáng)性結(jié)果值得拭目以待。

參考文獻(xiàn)：略

最后，還要感謝本文的合作者，我的同事，代曉明醫(yī)師。

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