缺血性腦血管病是臨床常見病、多發(fā)病，而且是腦卒中患者的重點和主要疾病群體，在內(nèi)科治療以及外科治療（包括介入治療）期間，不可避免的會面臨出血風險以及出血后的血壓管理，其實這是個棘手的問題。出血后ICP會增高，血壓低了腦灌注更不足；血壓高了又會可能誘發(fā)新的出血?？偟目磥韺е履X缺血患者顱內(nèi)出血的因素不外乎：1）抗凝抗血小板藥物的使用，還有的情況是藥物使用問題，比如華法林的用量過多、監(jiān)控INR不到位。2）外科手術(shù)減壓或者相關(guān)支架植入、動脈取栓、頸內(nèi)動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后的血壓管理不穩(wěn)定或者缺血再灌注等。

從相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)科指南看，對于適合靜脈溶栓的急性缺血性腦卒中患者，溶栓治療前推薦收縮壓≤185mmHg且舒張壓≤110mmHg。溶栓治療后血壓要求更嚴格一點，建議血壓小于等于180/105mmHg，擔心的就是過度突破后的出血問題。未溶栓治療患者，不應(yīng)在急性期強制降低血壓，但是提出在收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg時應(yīng)該適當降壓。當然抗凝藥物以及溶栓藥物如阿替普酶等也增加了顱內(nèi)出血的風險，但是目前尚沒有可以把握的劑量和預判指標。

基于以上原因，就決定了撲朔迷離的血壓管理目標設(shè)定，但是對于這一特殊群體，如果已經(jīng)發(fā)生了繼發(fā)性出血的患者基準點很明確，不建議血壓壓制的太低，同時還要更多的關(guān)注神經(jīng)重癥的核心問題——如何降低顱內(nèi)壓力，提高腦組織灌注壓，就是說關(guān)注腦灌注壓的前提下去管控血壓才是基石，不可以單純關(guān)注“數(shù)字血壓”。作者提出10-15％的階梯降壓是合理的。第1例病例是雙側(cè)的大面積缺血，從降低顱內(nèi)壓，改善灌注的角度看是否雙側(cè)減壓更能達到目的。第2例患者是個二級預防過程中的服用抗板藥物相關(guān)的出血，臨床到不鮮見。

最后想強調(diào)的一點是，無論是何種顱內(nèi)出血（包括外傷性），如果患者伴有服用抗血小板藥物或者抗凝藥物的情況，且顱內(nèi)病情符合手術(shù)指征的急診，不建議一味等待以及消極對待。與家屬強調(diào)手術(shù)風險的同時，應(yīng)該盡快聯(lián)系血小板或者使用相應(yīng)拮抗藥物平衡糾正出凝血失衡態(tài)勢，盡快手術(shù)。未來如能開展此類患者的臨床研究也許更有助于推動學術(shù)和臨床診療效果。

魏俊吉 教授

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科副主任

中國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組組長

北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)急重癥專業(yè)組組長