病史介紹

患者，女，51 歲，突發(fā)意識不清 1 天；患者 1 天前做工時無明顯誘因下突發(fā)意識不清，伴惡心嘔吐，無肢體抽搐，伴小便失禁，無大便失禁，至當地醫(yī)院就診，行頭顱 CT 檢查提示左側基底節(jié)區(qū)腦出血。遂至我院急診。既往有高血壓病史及膽囊息肉病史。

入院查體

入院查體：神志模糊，GCS：1 1 4，右側瞳孔直徑 3 mm，左側瞳孔直徑 2.5 mm，對光反應遲鈍，四肢肌力檢查不配合，病理反射未引出。入院時心率 86 次/分，血壓 129/86 mmHg。

輔助檢查：左基底節(jié)區(qū)血腫；中線結構右移。

診斷：左側基底節(jié)腦出血，高血壓病 III 級 。

術前 CT（1）

術前 CT（2）

術前 CT（3）

診療經過

1、入院后予以急診內鏡下立體定向開顱血腫清除 骨瓣還納 顱內壓監(jiān)護儀置入術 ，術后轉入腦科重癥監(jiān)護病房監(jiān)護治療患者氣管插管，呼吸機輔助通氣。查體：體溫：37.2℃、呼吸：15 次/分、血壓 179/107 mmHg、心律：98 次/分。兩側瞳孔 2 mm，對光反射未及。氣管位置居中，兩肺呼吸音清，未聞及明天干濕啰音，心律齊，未聞及明顯雜音，腹部平軟，四肢肌張力正常。

2、患者入科后予以監(jiān)測顱內壓，根據顱內壓使用甘露醇脫水，給予常規(guī)抗炎、化痰、制酸護胃、營養(yǎng)神經，鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛等治療，具體藥物如下：

• NS 50 ml 沐舒坦 45 mg ivgtt q12 h

• NS 100 ml 潘妥洛克  40 mg ivgtt q12 h

• NS 100 ml 神經節(jié)苷脂 100 mg ivgtt qd

• NS 100 ml 哌拉西林他唑巴坦 4.5 g ivgtt q6 h

• 地佐辛注射液 10 mg im q6 h

• 丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液 0.5 g 5 ml/h 目標 RASS-1------1

3、入科時（17:45 分）患者血壓偏高，予以常規(guī)鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛后聯合地爾硫?降壓治療，劑量為 NS 50 ml 地爾硫? 50 mg 微泵維持，起始劑量為 4 ml/h，目標血壓為 130-140/70-80 mmHg，至 22:00 心率為 78-8-次/分，血壓降至 140/78 mmHg，其后血壓基本控制在 130/80 mmHg 左右。術后第四天改為口服藥物控制血壓，停用靜脈維持降壓藥物治療期間患者 ICP 基本維持在 13-19 cmH20，ICP 探頭于術后第三天拔除。

術后第二天 CT 復查（1）

術后第二天 CT 復查（2）

術后第二天 CT 復查（3）

4 、患者入科后經治療情況逐步有所好轉，12 月 27 日曾嘗試拔除氣管插管，后因患者出現痰多氣促，予以再次插管后于 12 月 30 日行氣管切開術，術后逐步予以呼吸機脫機，1 月 3 日呼吸機脫機，1 月 5 日轉至康復醫(yī)院繼續(xù)康復治療。

出院時查體：患者自主睜眼，神志模糊，氣管切開，氣切口吸氧，呼吸狀態(tài)尚平穩(wěn)，雙肺聽診呼吸音粗，可及少量痰鳴音，體溫基本在 37.0℃ 左右，循環(huán)基本穩(wěn)定，出院時血壓 122/82 mmHg。

出院前 CT 復查（1）

出院前 CT 復查（2）

出院前 CT 復查（3）

病例討論

該病例為典型的高血壓腦出血，患者手術后轉入監(jiān)護室監(jiān)護治療，在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的基礎上使用地爾硫?進行了降壓處理。血壓目標根據 2015 年 AHA/ASA 腦出血的診治指南設置。

整個降壓過程較為平穩(wěn)，在使用降壓藥物 4 h 余后血壓由 179/107 mmHg 下降至 140/78 mmHg，其后血壓基本控制在 130/80 mmHg 左右，術后第四天改為口服藥物控制血壓，停用靜脈維持降壓藥物，整個降壓過程中 ICP 維持正常范圍，根據患者的平均動脈壓（MAP）及 ICP 計算，患者血壓穩(wěn)定后基本腦灌注壓（CPP）基本維持在 70-80 mmHg。整體降壓過程較為平穩(wěn)，未影響腦組織的灌注。CT 動態(tài)復查未見有明顯的梗死。

點  評

點評醫(yī)師：施小燕 浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院 腦重癥醫(yī)學科副主任

根據目前的流行病學相關統(tǒng)計，腦出血在腦卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性腦卒中，居第 2 位。在中國，腦出血約占所有腦卒中的 18.8-47.6%，發(fā)病率高。腦出血發(fā)病兇險，病情變化快，致死致殘率高，超過 70% 的患者發(fā)生早期血腫擴大或累及腦室，3 個月內的死亡率為 20-30%。腦出血也導致了沉重的社會經濟負擔，2003 年我國統(tǒng)計顯示腦出血的直接醫(yī)療費用為 137.2 億元/年。腦出血的患者要取得良好的治療效果，神經外科、神經內科、重癥醫(yī)學科的綜合治療是關鍵。

腦出血患者的血壓控制一直是臨床研究關注的焦點之一，血壓控制不良可能導致再出血、顱內水腫加重。鑒于出血性卒中在急性期出現的顱內壓、腦灌注壓、血壓的波動，平衡三者之間的關系是神經重癥監(jiān)護室醫(yī)生灌注的核心。針對出血性卒中，神經重癥監(jiān)護室的醫(yī)生在控制血壓的同時是必須考慮到對顱內壓及腦灌注壓的影響，同時盡可能保持降壓的平穩(wěn)，減少因灌注等原因導致的損害。

2015 年 AHA/ASA 腦出血的診治指南指出：SBP 為 150-220 mmHg 且無急性降壓禁忌 ICH 患者，快速降低 SBP 至 140 mmHg 是安全的（I 級推薦，A 級證據），并能有效改善功能轉歸（IIa 級推薦；B 級證據）

合貝爽^?（鹽酸地爾硫?）注射劑屬于鈣拮抗劑。它在治療腦出血的特點包括：快速、有效、平穩(wěn)降壓；降低腦出血患者心率；對顱內壓變化影響??；改善心腦腎等組織血流；不良反應發(fā)生率低。

編輯：孔宇森