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*僅供醫(yī)學(xué)專業(yè)人士閱讀參考 腦卒中（stroke），又稱中風(fēng)或腦血管意外（cerebrovascular accident），是一組以急性起病、局灶性或彌漫性腦功能缺失為特征的腦血管疾病，包括缺血性和出血性卒中。過(guò)去很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)，腦卒中被認(rèn)為是心血管系統(tǒng)或整體性疾病的腦局部表現(xiàn)，而被歸類為心血管疾病之中。盡管近年來(lái)隨著人們對(duì)腦血管疾病的病因及其危險(xiǎn)因素的研究日趨深入和神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展，在分科較細(xì)的臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，腦血管病被列為神經(jīng)系統(tǒng)疾病，但其與心血管系統(tǒng)仍然密不可分，房顫、高血壓等患者合并腦卒中的概率極大的超過(guò)一般人。1.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）：又稱一過(guò)性腦缺血發(fā)作，是指血管缺血導(dǎo)致的相應(yīng)區(qū)域一過(guò)性局灶性腦或視網(wǎng)膜功能障礙，其癥狀一般在24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。2.腦梗死：是由于腦局部供血障礙導(dǎo)致的腦組織缺血、缺氧引起的腦組織壞死軟化，從而產(chǎn)生的相應(yīng)的腦功能缺損的臨床癥狀。（1）栓塞性腦梗死：占20%，栓子可以是心源性，也可以是動(dòng)脈源性。（2）血栓形成性腦梗死：占缺血性卒中的60%，包括大血管性梗死（70%）和小血管性梗死（30%）。（3）腔隙性腦梗死：占缺血性卒中的20%。它是由于穿通支血管的閉塞引起。（4）分水嶺梗死：又稱邊緣帶梗死，是由于腦動(dòng)脈血管末端區(qū)域相對(duì)低灌注引起，可產(chǎn)生雙側(cè)癥狀。（5）其他病因腦梗死：特別是年輕患者，需要考慮其他病因，包括凝血障礙（如抗磷脂抗是體、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏）、鐮刀細(xì)胞病、肌纖維結(jié)構(gòu)不良、動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫、藥物濫用等。（6）原因不明腦梗死：按照目前醫(yī)學(xué)知識(shí)，梗死原因不明，或者2種以上原因共同參與。3.腦出血：指原發(fā)性腦內(nèi)血管非外傷性破裂，血液流入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦室內(nèi)形成血腫。4.蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）：指顱內(nèi)血管破裂后，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。5.腦靜脈系統(tǒng)血栓形成：分為靜脈竇血栓形成和腦靜脈血栓形成，是由于炎性或非炎性原因?qū)е蚂o脈系統(tǒng)形成血栓而引起閉塞，造成靜脈回流障礙，產(chǎn)生腦組織淤血、水腫、顱壓增高，從而表現(xiàn)出一系列相關(guān)的臨床癥狀。二、腦卒中的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早處理 
1.一旦懷疑卒中，應(yīng)盡可能快速、安全地轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的卒中治療醫(yī)院或卒中中心，將延誤時(shí)間降到最低；2.禁止來(lái)回轉(zhuǎn)動(dòng)患者頭部，松開患者衣褲，去枕平臥；3.懷疑卒中的患者第一瓶液體給生理鹽水，避免予以含糖溶液（懷疑低血糖者除外），此類溶液低滲，有增加腦水腫的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也要注意避免補(bǔ)液過(guò)量；4.有條件的話從懷疑卒中起即給予腦保護(hù)治療。在這里，為大家搜尋了一個(gè)可疑腦卒中處理路徑簡(jiǎn)圖供大家參考：
①缺血性、出血性腦血管病的鑒別，腦血管病與其它疾病的鑒別，如腫瘤、硬膜下積液、腦炎；③顯示閉塞的動(dòng)脈，指導(dǎo)治療。建議：將CT掃描作為常規(guī)、最重要的診斷性檢查手段。意義：CT可立即發(fā)現(xiàn)腦出血或出血性梗死，鑒別腦出血及腦梗死，只有排除腦出血方可進(jìn)行溶栓、抗血小板或抗凝治療；可排除一些易治療的病因，例如硬膜下血腫；可排除類似腦血管病的疾病，例如腫瘤或SAH；可除外小腦出血，特別是有小腦癥狀、體征考慮梗死或出血時(shí)；假如診斷有疑問(wèn)，如無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄，可確定是否有靜止性梗死灶。行CT時(shí)間：小的顱內(nèi)出血可迅速好轉(zhuǎn)，所以幾天后CT掃描上難以與小的腦梗死相區(qū)別。新鮮的腦出血在CT上顯示為高密度。SAH可以密度較淡，可呈較細(xì)、白色的一層。急性缺血早期CT上的征象有：灰質(zhì)、白質(zhì)間的對(duì)比度降低，腦組織密度降低（低密度）；占位效應(yīng)包括壓迫腦溝、蛛網(wǎng)膜下腔池，甚至腦室變形和中線移位。血管閉塞區(qū)側(cè)支循環(huán)越差，缺血越嚴(yán)重，CT上異常改變?cè)皆?。且CT血管造影（CTA）可檢測(cè)出顱內(nèi)、外血管異常。建議：對(duì)急性缺血發(fā)病3~6小時(shí)的患者行MRI彌散及灌注成像（DWI、PWI）。意義：MRI灌注像類似于CT灌注像，注射增強(qiáng)劑后，可立即顯示腦灌注的改變；MRI的彌散像對(duì)腦缺血的檢查最敏感，不到1分鐘，可檢查出數(shù)分鐘前剛閉塞的血管所產(chǎn)生的異常改變，有助于發(fā)現(xiàn)血管阻塞或腦損傷的部位。PWI、DWI的綜合應(yīng)用有助于發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶，為溶栓治療提供影像依據(jù)。建議：臨床懷疑SAH，但CT掃描正常者；患者發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直疑為腦膜炎者。意義：約5%SAH CT掃描正常，這類患者往往出血較少并且無(wú)局灶的神經(jīng)系統(tǒng)缺損（Hunt和Hess分級(jí)D）；如果臨床懷疑SAH，即使CT掃描正常也應(yīng)行腰穿。建議：常規(guī)建立靜脈通道；第一瓶液體給予生理鹽水，避免給予含糖溶液；糾正高血糖和高熱；暫禁食水，直到證實(shí)吞咽功能正常，必要時(shí)下鼻飼管；必要時(shí)可導(dǎo)尿。意義：患者到達(dá)醫(yī)院后，常規(guī)建立靜脈通道，必要時(shí)開放第二條靜脈通道。對(duì)于多數(shù)患者，給予生理鹽水等靜點(diǎn)維持正常的容量。除非患者有低血壓，否則避免快速點(diǎn)滴，因?yàn)橛性黾幽X水腫的危險(xiǎn)。避免給糖溶液（懷疑低血糖者除外），此類溶液低滲，有增加腦水腫的危險(xiǎn)。除非知道患者血糖水平，否則不能予以含糖溶液。很多腦血病患者既往有糖尿病史，部分是在腦梗死后首次發(fā)現(xiàn)。腦血管病急性期可使原本的糖尿病惡化，而高糖水平對(duì)卒中不利，所以短期胰島素治療是必要的。如血糖高于11.1mmol/L給予胰島素。急性腦梗死患者極少發(fā)生低血糖，如發(fā)生則最好給予10%-20%葡萄糖靜脈輸液糾正。建議：必須確?；颊叩臍獾劳〞?，對(duì)缺氧者提供氧氣，必要時(shí)氣管插管或氣管切開。意義：氣道阻塞可能是急性腦血管病的主要問(wèn)題，特別是有意識(shí)障礙的患者。通氣不足可造成低氧血癥及高碳酸血癥，導(dǎo)致心肺功能的不穩(wěn)定。分泌物及胃內(nèi)容物的吸入是嚴(yán)重的并發(fā)癥，可造成氣道阻塞及死亡。必須確保患者的氣道通暢，呼吸循環(huán)穩(wěn)定。正常的呼吸功能及充足的氧供應(yīng)是急性腦血管病處理所必須的。充足的氧供應(yīng)及過(guò)度通氣對(duì)半暗帶的保護(hù)可能是重要的。對(duì)于輕-中度腦血管病者，如無(wú)缺氧情況（血氧飽和度＞90%），不常規(guī)給氧；脈搏血氧測(cè)量，如SO2＜90%，給氧，2~4升/分鐘，禁忌高濃度吸氧。如果無(wú)病理性呼吸，血?dú)夥治鎏崾局卸热毖?，則給予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、嚴(yán)重低氧血癥或高碳酸血癥、有較高誤吸危險(xiǎn)的昏迷患者患者，建議早期氣管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明顯的呼吸困難。經(jīng)口插管應(yīng)小心，為避免反射性心律失常和/或血壓紊亂，應(yīng)使用阿托品、硫噴妥、速眠安、普魯泊福和琥珀膽堿。
預(yù)防胃內(nèi)容物吸人。所有接受鼻胃或經(jīng)口氣管插管的患者都要預(yù)防吸入，并每6小時(shí)測(cè)一次血壓。軟氣管一般維持不超過(guò)2周。長(zhǎng)時(shí)間昏迷或肺部并發(fā)癥患者在2周后應(yīng)進(jìn)行氣管切開。建議：密切關(guān)注生命體征（脈搏、呼吸、血壓、體溫）以發(fā)現(xiàn)異常和變化。意義：異常的呼吸在昏睡的腦血管病患者特別常見(jiàn)，往往反映嚴(yán)重的腦功能障礙。卒中后常發(fā)生高血壓，這種情況可源于潛在的高血壓、對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)突發(fā)事件的強(qiáng)烈反應(yīng)、對(duì)腦部低灌注的生理反應(yīng)。未經(jīng)降壓治療，血壓也?；謴?fù)正常。卒中患者可出現(xiàn)各種心血管問(wèn)題，心律失?？蓪?dǎo)致腦血栓栓塞性病變。陣發(fā)性心房纖顫、嚴(yán)重癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、高度房室傳導(dǎo)阻滯可作為腦血管病事件的原因或結(jié)果。腦血管病急性期可出現(xiàn)ST-T改變、心肌酶升高等類似心肌缺血的表現(xiàn)。老年人或糖尿病患者可發(fā)生不典型或無(wú)癥狀心梗。如果懷疑急性或近期心梗，應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）并盡量排除左心室壁血栓。威脅生命的心律失常是卒中潛在早期并發(fā)癥，特別是腦內(nèi)出血者。嚴(yán)重卒中及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定癥，應(yīng)連續(xù)心電及體循環(huán)監(jiān)護(hù)。建議：缺血或出血性卒中發(fā)生后血壓升高，一般不需更緊急治療，除非有其它內(nèi)科疾患（心肌梗死、心力衰竭、主動(dòng)脈夾層）。缺血性卒中需立即降壓治療的適應(yīng)證是收縮壓＞220mmHlg，舒張壓＞120mmHg或平均動(dòng)脈壓（MAP）＞130mmHg。需溶栓治療者，應(yīng)將血壓嚴(yán)格控制在收縮壓＜180mmHg且舒張壓＜100mmHg。對(duì)出血性卒中，一般建議積極控制血壓。有高血壓病史的患者，血壓水平應(yīng)控制平均動(dòng)脈在130mmHg以下。剛進(jìn)行手術(shù)后的患者應(yīng)避免MAP大于110mmHg。如果收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg，暫不降壓。如果收縮壓低于90mmHg，應(yīng)給予升壓藥。缺血性卒中的血壓管理：抗高血壓治療可能是有害的。避免使用過(guò)量的抗高血壓藥物，過(guò)度的降壓治療可因降低腦灌注壓而導(dǎo)致卒中的惡化，此外卒中患者對(duì)降壓藥的反應(yīng)可能會(huì)過(guò)度。禁止使用短效心痛定，因?yàn)閯?dòng)脈阻塞的患者維持足夠的側(cè)支血流是最重要的。需溶栓治療者，應(yīng)嚴(yán)格控制血壓以減少潛在出血的危險(xiǎn)。如收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg。出血性卒中的血壓管理：患者的理想血壓需個(gè)體化，參考病前有無(wú)慢性高血壓、顱內(nèi)壓（ICP）、年齡、出血原因和發(fā)病時(shí)間等，一般建議積極控制血壓。理論上降低血壓能減少小動(dòng)脈再出血的危險(xiǎn)性；但是，過(guò)度降壓可使腦灌注壓下降，理論上使腦損傷更重，特別是顱內(nèi)壓升高時(shí)。建議：對(duì)體溫＞38.5℃的患者及細(xì)菌性感染者，給予退熱藥物（對(duì)乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素盡快將體溫降至37.5℃以下。意義：發(fā)熱影響卒中的預(yù)后。許多患者卒中后出現(xiàn)感染，而感染對(duì)卒中不利。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱增加梗死的體積。對(duì)卒中患者控制體溫是合理且必要的。
對(duì)發(fā)熱或有感染危險(xiǎn)的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)和涂片（痰液、血液和尿液），給予抗生素。如果使用腦室管，應(yīng)進(jìn)腦脊液（CSF）分析，檢查有無(wú)腦膜炎征象，如果存在，進(jìn)行適當(dāng)?shù)目股刂委?。?duì)＞38.5℃的患者用對(duì)乙酰氨基酚或降溫毯治療。一般認(rèn)為應(yīng)盡快將體溫降至37.5℃以下。建議：維持液體及電解質(zhì)的平衡，以防血液濃縮、紅細(xì)胞比容升高及血流動(dòng)力學(xué)特性改變。液體平衡應(yīng)當(dāng)計(jì)算每日尿量和隱性失水（尿量加500ml，發(fā)熱患者每增加1℃，增加300ml液量）。在顱內(nèi)壓升高時(shí)，建議維持體液輕度負(fù)平衡（約300ml/d~500ml/d）。每日監(jiān)測(cè)電解質(zhì)并糾正其紊亂，使其維持在正常水平，可通過(guò)血?dú)夥治黾m正酸堿平衡的失調(diào)。意義：如果液體過(guò)量，將導(dǎo)致肺水腫、心源性呼吸困難，并加重腦水腫。
最佳的中心靜脈壓（CVP）或肺動(dòng)脈楔壓可能因人而異。如果考慮血容量不足導(dǎo)致的低血壓，CVP應(yīng)當(dāng)保持在5mmHg~12mmHg或肺動(dòng)脈楔壓保持在≈10mmHg14mmHg。嚴(yán)重的電解質(zhì)異常在卒中是少見(jiàn)的。隨著病情的發(fā)展，抗利尿激素分泌不足可引起低鈉血癥，此時(shí)可限制液體入量或給予高鈉液體。維持正常的血漿滲透壓在300mOsm/L~320mOsm/L。如果給予胰島素，要考慮對(duì)鉀的需要量增加。6、其它藥物治療措施（鎮(zhèn)靜、止痛、止吐）許多患者有情緒激動(dòng)的表現(xiàn)，這會(huì)對(duì)患者、看護(hù)者和家庭造成痛苦，并可能導(dǎo)致自傷。躁動(dòng)的常見(jiàn)原因?yàn)榘l(fā)熱、容量不足等。應(yīng)當(dāng)去除病因后再考慮使用鎮(zhèn)靜劑及抗精神病藥。推薦小心使用弱到強(qiáng)的安定藥，迅速起效的苯二氮草類可能最好。必要時(shí)加用其他藥，如止痛藥和神經(jīng)安定藥對(duì)癥處理嚴(yán)重的頭痛、止吐劑用于治療嘔吐，劑量和服藥時(shí)間應(yīng)根據(jù)臨床需要。文本首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
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