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本綜述展示的是 急性缺血性卒中（AIS） 蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH） 自發(fā)性腦出血（ICH） 這些急性卒中患者的 全程（早期和晚期）的血流動力學(xué)管理策略 對于急性缺血性卒中 在再灌注治療前、治療中和術(shù)后管理期 最佳血壓滴定和缺血區(qū)域的灌注優(yōu)化 以及出血轉(zhuǎn)化的二次損傷的預(yù)防和控制非常重要 對于蛛網(wǎng)膜下腔出血 穩(wěn)定體循環(huán)壓力 降低再出血的發(fā)生 維持合理的灌注壓 通過優(yōu)化腦循環(huán)和體循環(huán)的最適血流動力學(xué)生理目標(biāo) 以減少動脈痙攣的風(fēng)險 對于重癥的自發(fā)性腦出血 全程的優(yōu)秀的合理的血壓管理 是可以讓患者受益的 此文發(fā)表在 Curr Opin Crit Care. 2022 PMID：35102071 DOI: 10.1097/MCC.0000000000000925
為什么要單獨把顱腦創(chuàng)傷的患者的血流動力學(xué)管理與急性卒中的患者區(qū)分開來探討呢? 其實就是重癥卒中人群缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù) 歐洲有CENTER-TBI / 澳新有 Ozcenter TBI 而卒中患者沒什么大型的隊列研究 并且卒中與TBI在病理生理和發(fā)病機制中卻有本質(zhì)不同 值得探究 01 急性缺血性卒中 血壓管理具有挑戰(zhàn)性 因為改善缺血區(qū)組織灌注的需求需要與因血壓升高而增加的出血風(fēng)險或已梗死區(qū)域的二次損傷的風(fēng)險相權(quán)衡 目前的AIS早期或再灌注后的正確血壓管理仍存在爭議 所以本綜述總結(jié)了此表格（見后表1） 建議根據(jù)再灌注的滿意程度 進行個體化的血壓目標(biāo)的管理 術(shù)前 血壓控制在 185/110mmHg以下 術(shù)中 70mmHg＜平均動脈壓 ＜90mmHg 術(shù)后 TICI 2b-3 完全再通患者的收縮壓目標(biāo) 140-160mmHg 而TICI 0-2a 的患者血壓目標(biāo)可以提升 單純?nèi)芩ɑ颊叩难獕?小于180/105mmHg 02 對于蛛網(wǎng)膜下腔出血 術(shù)前 收縮壓＞160mmHg的再次出血風(fēng)險顯著增高 （優(yōu)勢比3.1，95%CI 1.5-6.8） 平均動脈壓＜110mmHg（NCC指南建議） 術(shù)中 無特別推薦 術(shù)后 預(yù)防遲發(fā)型腦缺血和腦血管痙攣是重癥治療的最大挑戰(zhàn) 尼莫地平可降低神經(jīng)功能不良的風(fēng)險 因此建議所有SAH患者使用尼莫地平 如果這種療法伴隨著低血壓的血流動力學(xué)副作用 必要時可以使用血管升壓藥來維持足夠的MAP 術(shù)后后期管理階段的目的 是通過使體循環(huán)壓力和血容量狀態(tài)適應(yīng)大腦生理的血流動力學(xué)目標(biāo) 將腦血管痙攣的風(fēng)險降至最低 2-15%和46-89%的SAH患者 可以出現(xiàn)急性心臟收縮或舒張功能障礙 所以 更需要優(yōu)化體循環(huán)的容量液體管理狀態(tài)和心泵功能 才能更好的優(yōu)化患者的腦灌注水平 神經(jīng)重癥患者的管理 離不開高級血流動力學(xué)治療 比如重癥心肺超聲以及PiCCO監(jiān)測（GEDI導(dǎo)向） 越重癥 越需要 03 自發(fā)性腦出血 術(shù)前 110mmHg＜收縮壓 ＜140mmHg（歐洲卒中組織） 但重癥腦出血患者在降壓時應(yīng)謹慎 術(shù)中 避免＜100mmHg 術(shù)后 收縮壓 130-140mmHg 至少7天 表1 急性缺血性卒中和蛛網(wǎng)膜下腔出血在早期和后期的血流動力學(xué)管理
圖1 文獻證據(jù)（見表1中提供的參考文獻）
圖1 文獻證據(jù)（見表1中提供的參考文獻） 第1階段-初步評估：對于靜脈rtPA或取栓的患者，目標(biāo)血壓 185/110 mmHg（第1a階段-于非啟動治療的患者且無升高血壓禁忌癥的患者，目標(biāo)血壓 220/120 mmHg）。在這一步中，低血壓與更糟糕的結(jié)果相關(guān)，應(yīng)該避免。 第2階段-血運重建：SAP 140 -180mmHg。 第3階段-干預(yù)后：完全再灌注患者的SAP 140/160 mmHg（3a），SAP在不完全再灌注患者中維持在180/105以下，在此階段，再灌注后的相對低血壓可降低繼發(fā)性損傷的風(fēng)險，SAP治療應(yīng)考慮神經(jīng)系統(tǒng)波動和器官低灌注表現(xiàn)。
神經(jīng)重癥 正在路上 |
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