轉(zhuǎn)載自 中國醫(yī)刊 協(xié)和重癥醫(yī)學(xué)
周翔，劉大為（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100730）重癥醫(yī)學(xué)是一門年輕而富有活力的學(xué)科，目前也正以其鮮活的生命力蓬勃生長。重癥醫(yī)學(xué)是研究重癥患者疾病機(jī)制、診斷和救治方法的科學(xué)。而重癥患者的治療是臨床最具挑戰(zhàn)、也最具吸引力的命題之一，有著極其鮮明的專業(yè)特點(diǎn)。重癥患者區(qū)別于其他專業(yè)患者的特點(diǎn)首先是“重”，所謂重是指患者的疾病狀態(tài)已危及、正在造成或已造成器官功能急性損害，此過程如不能被終止或糾正，可危及生命，所以也可以說是生命不能承受之“重”。其次是“快”，由于重癥患者承受著嚴(yán)重疾病的打擊和器官功能的嚴(yán)重受損，患者病情在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)迅速變化。然后是“繁”，這個(gè)“繁”不僅僅體現(xiàn)在導(dǎo)致重癥患者快速進(jìn)展的器官功能急性損害的病因成千上萬，可以是任何意外創(chuàng)傷、中毒、中暑所致的結(jié)果，也可能是心、肺、腦、消化、血液、泌尿等任何系統(tǒng)中的任何疾病急性發(fā)展的后果，當(dāng)然還常表現(xiàn)為任何部位的嚴(yán)重感染；同時(shí)“繁”還表現(xiàn)為在缺血缺氧的打擊下，患者快速出現(xiàn)多器官功能受累[1-3]。重癥患者的這些特點(diǎn)決定了重癥患者的治療充滿挑戰(zhàn)，治療中必須迅速從患者復(fù)雜危重的病情中理清診療的思路，抓住關(guān)鍵環(huán)節(jié)，擬定并快速實(shí)施干預(yù)，才有可能成功救治患者。重癥患者的治療首先離不開科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S，在復(fù)雜環(huán)境中敏銳的洞察力和判斷力是治療成功的又一關(guān)鍵，這要求臨床醫(yī)生既要在治療過程中用心去傾聽和感受重癥患者所訴說的語言和信息，又要有藝術(shù)的領(lǐng)悟力。成功的重癥患者治療是臨床醫(yī)生總能預(yù)見并把握住治療的方向與節(jié)奏，并能引領(lǐng)病情往醫(yī)生所預(yù)判的方向發(fā)展；反之，失敗的治療則是醫(yī)生總在被動(dòng)地應(yīng)對一個(gè)又一個(gè)所謂的“突發(fā)”情況，被動(dòng)地被病情變化牽著走。如何把握住治療，以下幾點(diǎn)供大家參考。1 準(zhǔn)確獲取重癥患者治療中的參數(shù)多數(shù)重癥患者無法像其他專業(yè)的患者一樣用語言來表達(dá)自己的不適。這就需要重癥專科醫(yī)生根據(jù)患者體格檢查、臨床檢驗(yàn)及床旁監(jiān)測的指標(biāo)，又稱監(jiān)測數(shù)據(jù)來了解患者的病情。重癥患者的監(jiān)測數(shù)據(jù)就是患者的語言，患者會(huì)通過這些客觀的數(shù)據(jù)來反映身體內(nèi)所發(fā)生的變化，所以準(zhǔn)確獲得并真正讀懂這些信息，是在面對無論多么復(fù)雜困難局面時(shí)，形成正確臨床判斷的基礎(chǔ)，更是治療過程中評估療效的標(biāo)尺。準(zhǔn)確監(jiān)測數(shù)據(jù)的獲得，首先離不開對患者細(xì)致入微的觀察。如果不親自查看患者，不親臨床旁進(jìn)行觀察，就無法獲得準(zhǔn)確的臨床信息，所以可以毫不夸張地講“您離患者有多近，您也就離真相有多近”。其次要準(zhǔn)確掌握獲得患者信息的技術(shù)條件。重癥患者與其他專業(yè)患者不一樣的地方是患者病情不僅會(huì)在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生復(fù)雜的病理生理改變，而且在治療中需要應(yīng)用各種支持手段，這會(huì)對患者機(jī)體產(chǎn)生影響。例如，醫(yī)生在試圖獲得患者中心靜脈壓、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、腹腔內(nèi)壓等壓力指標(biāo)時(shí)，必須要非常清楚壓力的零點(diǎn)在哪里[4-8]。當(dāng)試圖獲得功能性血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)每搏變異度、脈搏壓變異度以評價(jià)容量反應(yīng)時(shí)，必須注意此時(shí)的呼吸條件是否符合標(biāo)準(zhǔn)的需要[9-11]。Monnet 和Teboul[12] 對被動(dòng)抬腿試驗(yàn)5個(gè)原則的強(qiáng)調(diào)，也深刻地如何操作被動(dòng)抬腿試驗(yàn)過程才能準(zhǔn)確地預(yù)測患者容量反應(yīng)性。最后，要準(zhǔn)確理解重癥監(jiān)測數(shù)據(jù)的時(shí)間屬性。重癥患者的監(jiān)測數(shù)據(jù)傳遞出海量的信息，要科學(xué)地整理這些信息，梳理出信息中所蘊(yùn)含的事實(shí)真相，其中非常關(guān)鍵的是在任何情況下不要混淆這些數(shù)據(jù)時(shí)間的屬性。醫(yī)生必須清楚地認(rèn)識(shí)到同一時(shí)間點(diǎn)測量多個(gè)參數(shù)或相關(guān)的一組參數(shù)是反映患者在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)上的疾病及病理生理狀態(tài)，而不同時(shí)間點(diǎn)的信息一旦混淆會(huì)導(dǎo)致信息的極大偏差，進(jìn)而導(dǎo)致錯(cuò)誤的臨床判斷。不同時(shí)間點(diǎn)參數(shù)的變化常常揭示患者病情變化的趨勢，因此正確理解和應(yīng)用數(shù)據(jù)時(shí)間的屬性，不僅是制訂正確臨床策略的基礎(chǔ)，也是評價(jià)臨床干預(yù)措施效果的重要信息。例如，患者中心靜脈壓從11mmHg 變化至13mmHg 時(shí)，心率從100 次/分鐘變化至85 次/ 分鐘，心室每搏輸出量70ml 上升到85ml，提示患者存在容量反應(yīng)性，可能有容量不足，如果患者仍存在組織灌注不足證據(jù)，則下一步治療優(yōu)先選擇方案為容量復(fù)蘇。反之，依然是這些參數(shù)，只不過時(shí)間順序變化為患者中心靜脈壓從13mmHg 變化至11mmHg 時(shí)，心率從100 次/ 分鐘變化至85 次/ 分鐘，心室每搏輸出量70ml 上升到85ml，則提示中心靜脈壓13mmHg 時(shí)患者存在容量過負(fù)荷，提示治療方向?yàn)橐后w負(fù)平衡治療?？傊?，在重癥患者治療中，必須將每一個(gè)參數(shù)準(zhǔn)確地定位到相應(yīng)的時(shí)間點(diǎn)，時(shí)間因素是重癥患者治療中參數(shù)分析與應(yīng)用中極其重要的因素。在準(zhǔn)確獲取重癥患者監(jiān)測數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，還要正確理解這些數(shù)據(jù)或者說參數(shù)的含義，才能真正了解患者病情，從而形成科學(xué)客觀的判斷。以重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)為例。血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可以大致分為反映體循環(huán)、微循環(huán)、氧輸送與氧代謝等不同層面的參數(shù)。反映體循環(huán)的參數(shù)又包含了心臟的前負(fù)荷，如壓力指標(biāo)的中心靜脈壓容積指標(biāo)、全心舒張末容積及容量反應(yīng)性指標(biāo)每搏變異度、脈搏壓變異度等；后負(fù)荷如體循環(huán)阻力，以及心肌收縮力指標(biāo)如心室壓力上升速率等[13-15]。微循環(huán)層面的參數(shù)有毛細(xì)血管充盈時(shí)間、斑塊評分、組織氧飽和度、微循環(huán)灌注指數(shù)等[16-18]。氧輸送與氧代謝除了氧輸送和氧消耗[19]，上腔靜脈氧飽和度在過去10 年已被臨床廣泛接受[19-21]，此外乳酸作為反映組織無氧代謝的重要產(chǎn)物也被越來越多地認(rèn)識(shí)[22-25]?？煽吹?，這么多的參數(shù)傳遞著患者血流動(dòng)力學(xué)不同層面的信息，這些信息對于臨床都極為重要，可以相互補(bǔ)充，但卻不可以相互替代[26, 27]。其實(shí)不只血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)如此，重癥患者的所有參數(shù)都反映了機(jī)體不同層面的信息，而某種程度上講不存在可以完整反映患者全貌的單個(gè)完美參數(shù)，不同參數(shù)在反映病理生理指標(biāo)的變化方面都存有一定的局限性，而又從不同的層面相互補(bǔ)充，形成豐富的信息集合體，從而準(zhǔn)確揭示患者的疾病及病理生理狀態(tài)。醫(yī)生在臨床應(yīng)用中必須首先準(zhǔn)確掌握這些參數(shù)所揭示的臨床意義，綜合分析準(zhǔn)確判斷患者所處的狀態(tài)，進(jìn)而依據(jù)患者病情和臨床行為選擇恰當(dāng)?shù)膮?shù)，指導(dǎo)重癥患者的治療。3 目的與目標(biāo)的結(jié)合是重癥患者治療的精髓通過準(zhǔn)確獲得和正確理解重癥患者的參數(shù)，醫(yī)生治療前必須馬上明確這幾個(gè)關(guān)鍵的問題：①干預(yù)的理由：患者是否需要干預(yù)？②干預(yù)的起點(diǎn)：干預(yù)的起點(diǎn)或環(huán)節(jié)在哪里？③干預(yù)的目的：應(yīng)當(dāng)向什么方向干預(yù)？干預(yù)到何種程度？④干預(yù)的方法：應(yīng)當(dāng)選擇何種方法進(jìn)行干預(yù)？何種情況下應(yīng)當(dāng)選擇其他干預(yù)方法或切換干預(yù)的環(huán)節(jié)？回答了這幾個(gè)問題，重癥患者的治療思路也就得以理清。劉大為等[26, 27] 提出和倡導(dǎo)的血流動(dòng)力學(xué)治療中目的與目標(biāo)的結(jié)合，不僅僅是重癥患者血流動(dòng)力學(xué)治療最核心的基本原則，事實(shí)上也是重癥患者所有領(lǐng)域治療的精髓。重癥患者的治療目標(biāo)著眼于細(xì)節(jié)，是某一具體干預(yù)措施或臨床行為的直接結(jié)果；重癥患者的治療目的則著眼于方向，是某個(gè)治療策略的方向或一組治療方法的最終結(jié)果。重癥患者的治療是由干預(yù)措施實(shí)現(xiàn)的，目標(biāo)實(shí)際上是對干預(yù)措施的具體把控, 是完成治療的基礎(chǔ)。每一項(xiàng)干預(yù)措施是否達(dá)到治療目標(biāo)均會(huì)影響治療目的的最終實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，治療目的的存在決定了實(shí)施干預(yù)措施的必要性，從而決定了目標(biāo)存在的必要性和方向性。實(shí)現(xiàn)治療目的通常需要多個(gè)治療方法連續(xù)或同時(shí)進(jìn)行，因此也會(huì)相應(yīng)出現(xiàn)一系列的治療目標(biāo)。根據(jù)制定的目標(biāo)進(jìn)行臨床干預(yù)，并根據(jù)干預(yù)的結(jié)果及時(shí)調(diào)整或確定下一個(gè)治療目標(biāo)，并制定新的干預(yù)措施，形成動(dòng)態(tài)的滴定式治療，從而達(dá)成最終的治療目的。目標(biāo)的確定和目的的把握，時(shí)時(shí)刻刻影響著臨床行為和治療抉擇。例如，休克治療的目的是改善組織灌注。臨床上通常用血乳酸或乳酸清除率作為反映組織代謝供需平衡的指標(biāo)。實(shí)際上，乳酸增高僅僅反映了組織代謝的狀態(tài)，并沒有提示任何應(yīng)該采用的治療方法。同樣，血流動(dòng)力學(xué)的另外一些參數(shù)，如血壓、中心靜脈壓、心輸出量、動(dòng)脈氧含量等參數(shù)，直接地反映了機(jī)體某個(gè)具體部位發(fā)生的改變及其程度，提示了應(yīng)該采用的治療方法。但這些指標(biāo)并不提示治療方法的強(qiáng)度應(yīng)達(dá)到何種程度才能滿足組織代謝的需求。許多人誤以為重癥監(jiān)護(hù)室只是一個(gè)監(jiān)護(hù)和器官功能支持的平臺(tái)，病因治療與重癥監(jiān)護(hù)室關(guān)系不大。但事實(shí)上，對于重癥患者如果導(dǎo)致患者重癥狀態(tài)的病因不能迅速祛除或得到有效控制，則患者的重癥狀態(tài)是無法僅通過器官功能支持而得到糾正的。因此，病因治療是重癥患者治療中不可或缺的重要部分。而同時(shí)，重癥治療過程中，從患者重癥狀態(tài)出發(fā)，通過對于參數(shù)的正確解讀與分析，常常也為尋求導(dǎo)致患者重癥的核心根本原因提供至關(guān)重要的方向和信息，并依據(jù)重癥治療理論確立救治的方案。例如，血壓下降是臨床常見問題，治療方案的確立應(yīng)以問題導(dǎo)向開始：心輸出量和外周循環(huán)阻力是決定血壓的直接因素，測量心輸出量和外周循環(huán)阻力明確地縮小了對低血壓原因判斷的范圍。若心輸出量降低，則對問題的追蹤直接走向心臟前負(fù)荷評估及心肌收縮力或心律的觀察。若進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)中心靜脈壓力增加，而心臟容積負(fù)荷下降，提示心肌順應(yīng)性下降。若用超聲測量下腔靜脈變異度，判斷此時(shí)容量治療的有效性；心包內(nèi)積液的發(fā)現(xiàn)可能提示血壓下降的初始病因。結(jié)合這些指標(biāo)已經(jīng)足以判斷此時(shí)進(jìn)行心包穿刺引流的必要性。當(dāng)然也有可能，判斷的結(jié)果提示：調(diào)整呼吸機(jī)的設(shè)置，降低胸腔內(nèi)壓是此時(shí)糾正病因的最佳選擇。重癥患者的臨床救治過程中，也常常存在從患者的參數(shù)出發(fā)，提示患者的重癥狀態(tài)導(dǎo)致的病因，發(fā)現(xiàn)需要其他專科協(xié)助處理病因，于是這時(shí)便形成以重癥為核心和導(dǎo)向的病因治療。一個(gè)急性呼吸衰竭的患者，臨床醫(yī)生通過對呼吸衰竭的分析，提示為彌散功能障礙的Ⅰ型呼吸衰竭，進(jìn)一步監(jiān)測發(fā)現(xiàn)其彌散功能障礙是由急性心功能衰竭引起，而急性心功能衰竭的原因臨床檢查提示為急性心肌梗死。于是重癥的問題導(dǎo)向了急性心肌梗死的冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，這也就成為這個(gè)急性呼吸衰竭患者治療的核心。再如，如果血壓下降的進(jìn)一步監(jiān)測提示為外周循環(huán)阻力的降低，為分布性休克，分布性休克常見于感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克，于是追蹤下去，結(jié)果發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致分布性休克的原因?yàn)?/span>消化道穿孔，那么這個(gè)重癥患者的血壓下降的主要病因被揭示，治療上需要外科和重癥醫(yī)學(xué)一起來控制感染灶。所以，不難看出，病因治療本身就是重癥治療重要的組成部分。重癥治療的本身會(huì)把問題導(dǎo)向病因的排查與控制，反過來，也只有控制住病因，重癥治療才能獲得成功。5 人文關(guān)懷角度的治療同樣也是重癥治療重要組成部分任何時(shí)候都不要忘記，重癥患者的治療不是冰冷數(shù)據(jù)的堆砌，數(shù)據(jù)反映的實(shí)際上是重癥患者營養(yǎng)與代謝、容量管理、胃腸功能管理和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等領(lǐng)域極其重要的細(xì)節(jié)信息，正是這些細(xì)節(jié)的管理在很多情況下會(huì)直接決定患者的預(yù)后。研究表明重癥患者在疾病打擊下，常常出現(xiàn)精神情緒的障礙[28-30]。幫助重癥患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，預(yù)防和減少精神情緒的障礙的發(fā)生，以及對患者的精神情緒改變及時(shí)發(fā)現(xiàn)和干預(yù)是臨床治療的重要組成部分。重癥患者成功的心理干預(yù)，能夠明顯改善患者的預(yù)后[31, 32]。要做到這一點(diǎn)，需要醫(yī)患之間、護(hù)患之間建立良好的溝通、互動(dòng)和信任。這就需要重癥醫(yī)護(hù)人員，有高度的耐心和良好的溝通技巧，善于傾聽和理解患者的訴求，尊重患者的人格，并經(jīng)常鼓勵(lì)和肯定患者，以取得患者的信任，并幫助患者建立信心[33, 34]。甚至在很多情況下，要理解患者對家屬的心理依賴或期待，充分調(diào)動(dòng)家屬參與到患者的心理干預(yù)和支持中來，會(huì)對改善患者心理體驗(yàn)，形成積極面對疾病的態(tài)度起到很好的促進(jìn)作用。研究表明，重癥患者在疾病打擊下，常常出現(xiàn)重癥相關(guān)的衰弱和無力。早期活動(dòng)已經(jīng)被證實(shí)能夠改善患者的預(yù)后，是重癥治療重要的組成部分[35-37]。早期活動(dòng)是幫助機(jī)械通氣患者成功脫機(jī)和恢復(fù)氣道自主維持能力的重要方法[38-40]。而在這個(gè)過程中，也是最容易和患者一起努力，并幫助患者樹立信心的過程。總之，重癥治療是一個(gè)極其困難，具有高度挑戰(zhàn)性的過程，在這個(gè)過程中用心去獲取和理解重癥患者所傳遞的信息，并在此基礎(chǔ)上建立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?/span>治療策略，是治療成功的關(guān)鍵。這個(gè)過程，既需要科學(xué)的嚴(yán)謹(jǐn)，又需要藝術(shù)的領(lǐng)悟力。一個(gè)成功的重癥患者的搶救過程，是科學(xué)與藝術(shù)的完美結(jié)合。
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