急性缺血性卒中 (AIS) 的特征是由于血栓形成或栓塞導(dǎo)致大腦某一區(qū)域的血流突然喪失。盡管在過去十年中治療有所改善，但AIS仍然是全球第三大死因，也是發(fā)達(dá)國家中永久性殘疾的主要原因，具有極其惡劣的社會和經(jīng)濟(jì)后果。急性期管理的主要目標(biāo)是緊急恢復(fù)血流，以限制不可逆腦組織損傷的程度。在合適的患者中，靜脈內(nèi) (IV) 溶栓和血管內(nèi)取栓術(shù) (EVT) 是標(biāo)準(zhǔn)的血運重建干預(yù)措施。最初推薦AIS患者在3.0-4.5小時內(nèi)使用阿替普酶進(jìn)行靜脈溶栓，其是一種組織纖溶酶原激活劑 (tPA) ，但最近使用影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)而非已知卒中發(fā)病時間的研究表明，在卒中發(fā)作后長達(dá)9小時內(nèi)IV-tPA是有效且安全的。這大大增加了AIS后靜脈溶栓的資格；當(dāng)使用MRI合格標(biāo)準(zhǔn)時，幾乎50%的醒后卒中和發(fā)病不明的日間卒中都是 IV-tPA的對象。

如果大血管閉塞患者靜脈溶栓不能實現(xiàn)血管再通，則在卒中發(fā)作6小時內(nèi)加作EVT，可使得24小時內(nèi)血管造影血運重建率和90天功能獨立率加倍。這種效果在所有年齡組中都是一致的，并且在幾乎69%的因延遲就診而不適合IV-tPA的患者中也是如此。最近基于臨床癥狀和梗塞面積之間不匹配或神經(jīng)影像學(xué)上的灌注不匹配的研究，為卒中發(fā)病6小時以上的EVT提供了強有力的證據(jù)。2019年最新的美國心臟協(xié)會/美國卒中協(xié)會 (AHA/ASA) 指南建議在精心挑選的患者中，卒中發(fā)作后16小時內(nèi)進(jìn)行EVT治療。隨著先進(jìn)影像學(xué)的不斷發(fā)展，其逐漸成為識別符合EVT患者的標(biāo)準(zhǔn)，影像學(xué)特征較差的患者也可能從中受益。例如，與目前相比，為更多大面積腦梗死的患者提供干預(yù)是有可能的，或者在卒中嚴(yán)重程度較低的患者中EVT可能是有益的。

更多的介入治療和新的卒中管理方法導(dǎo)致越來越多的AIS患者需要入住重癥醫(yī)學(xué)科 (ICU)。本綜述討論了AIS重癥管理的最新進(jìn)展，并強調(diào)了爭議和共識。

根據(jù)當(dāng)?shù)匕才牛?-20%的AIS患者將需要入住ICU進(jìn)行高級神經(jīng)和全身生理監(jiān)測、全身器官系統(tǒng)支持（包括機(jī)械通氣）以及無法在卒中單元處理的顱內(nèi)并發(fā)癥管理 (表1)。無論監(jiān)護(hù)地點在哪兒，來自致力于循證臨床方案的多學(xué)科醫(yī)療、護(hù)理和專職醫(yī)療保健專業(yè)人員團(tuán)隊的投入對于獲得最佳結(jié)果至關(guān)重要。

除了有目標(biāo)監(jiān)測和顱內(nèi)并發(fā)癥管理外，AIS的ICU管理的重點在于優(yōu)化全身生理穩(wěn)態(tài)，以預(yù)防或迅速糾正繼發(fā)性全身損傷，如高/低血壓、高熱或高血糖，這些疾病會擴(kuò)大腦梗死面積并導(dǎo)致臨床結(jié)局惡化。減少吸入性肺炎、靜脈血栓栓塞和壓瘡等常見并發(fā)癥的干預(yù)措施也應(yīng)成為常規(guī)干預(yù)措施。AIS患者的ICU管理總結(jié)見表2，具體方面更詳細(xì)討論見后續(xù)章節(jié)。

AIS后的全身血壓 (BP)管理是預(yù)防或減少不良功能結(jié)局的主要治療目標(biāo)。幾乎80%的卒中患者因各種原因會出現(xiàn)高血壓，包括保護(hù)性自動調(diào)節(jié)反應(yīng)，其以最大限度地向大腦缺血區(qū)域提供灌注。急性血壓管理必須權(quán)衡較高血壓對組織灌注的潛在改善與嚴(yán)重高血壓相關(guān)的出血性轉(zhuǎn)化和/或細(xì)胞毒性水腫和與心肺并發(fā)癥風(fēng)險的增加。血壓管理應(yīng)該個體化，需要考慮患者是否接受再灌注治療以及血運重建程度和灌注狀態(tài)。在未接受IV-tPA或EVT的患者的前24-48小時內(nèi)，AHA/ASA指南推薦允許性的高血壓（BP≦220/120mmHg）。然而，建議在 IV-tPA之前將血壓降至185/110mmHg以下，以降低溶栓相關(guān)的梗塞組織出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。

AIS后高血壓和低血壓都與更差的結(jié)局相關(guān)。在一項對228名前循環(huán)卒中患者進(jìn)行的回顧性研究中，EVT后的前24小時內(nèi)較高的最大收縮壓與90天較差的功能結(jié)局和較高的出血并發(fā)癥發(fā)生率獨立相關(guān)。此外，一項回顧性隊列研究納入了前循環(huán)卒中成人患者在EVT時麻醉技術(shù)的隨機(jī)臨床試驗研究中發(fā)現(xiàn)，不良結(jié)局的臨界平均壓閾值和持續(xù)時間分別為<70mmHg 10分鐘以上和>90mmHg 45分鐘以上。在最近的一項隨機(jī)對照試驗中，與標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)護(hù) (130-185mmHg) 相比，成功EVT后的強化收縮壓管理 (100-129mmHg) 并未降低 24-36小時的影像學(xué)上腦實質(zhì)出血的發(fā)生率。值得注意的是，這些發(fā)現(xiàn)僅適用于再灌注成功且在手術(shù)結(jié)束時收縮壓>130mmHg的患者。在缺乏明確證據(jù)的情況下，EVT后24小時內(nèi)收縮壓通常維持在160mmHg以下，但目標(biāo)個體化取決于血運重建程度、側(cè)支血流、梗死范圍以及心臟和腎臟合并癥。

AIS后出現(xiàn)癥狀性低血壓應(yīng)作為緊急事件去治療，但沒有數(shù)據(jù)支持使用誘導(dǎo)性高血壓或選擇血管收縮藥或正性肌力藥。低血容量最初應(yīng)采用血流動力學(xué)指導(dǎo)的液體治療，避免使用低滲溶液。血管收縮藥非必要使用也應(yīng)該避免。