|
作者： 韓斌，孫瑄，佟旭，Raynald，賈白雪，莫大鵬，李曉青，羅崗，繆中榮（通訊作者） 作者單位： 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)介入中心 【REF: Han B, Sun X, Tong X, et al. Early blood pressure management for endovascular therapy in acute ischemic stroke: A review of the literature. Interv Neuroradiol. 2020;26(6):785-792. doi:10.1177/1591019920931651]
急性缺血性卒中機(jī)械取栓術(shù)的圍手術(shù)期最佳血壓目標(biāo)尚不確定，也缺乏解決這一問題的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。對(duì)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，其圍手術(shù)期的最佳血壓目標(biāo)也仍未達(dá)成共識(shí)。此外，還有許多混雜因素可能影響預(yù)后，包括患者的臨床病史和卒中特征。我們回顧了影響圍手術(shù)期血壓變化的因素，并討論了圍手術(shù)期血壓對(duì)機(jī)械取栓術(shù)后功能結(jié)局的影響。綜上所述，我們建議在接受機(jī)械取栓術(shù)的患者圍手術(shù)期，應(yīng)謹(jǐn)慎而靈活地控制血壓。機(jī)械取栓期間血壓變化與預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)，圍手術(shù)期血壓應(yīng)維持在正常范圍。術(shù)后血壓控制與再通狀態(tài)有關(guān)，在這種情況下，成功的再通需要正常范圍的血壓（收縮壓120~140 mmHg），而非需要較高的血壓（收縮壓160~180 mmHg）。機(jī)械取栓術(shù)的術(shù)前血壓指標(biāo)應(yīng)根據(jù)患者的臨床病史（收縮壓≤185 mmHg）進(jìn)行調(diào)整。在接受血管內(nèi)治療的患者中，術(shù)中血壓應(yīng)謹(jǐn)慎而靈活地控制（收縮壓140~180 mmHg）。在原發(fā)性和繼發(fā)性卒中的預(yù)防中，高血壓是卒中最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有效地調(diào)節(jié)血壓（BP）可以顯著降低卒中的發(fā)病率、死亡率和復(fù)發(fā)率。此外，機(jī)械取栓（MT）已成為大血管閉塞（LVO）所致前循環(huán)急性缺血性卒中（AIS）的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。然而，目前還沒有關(guān)于血管內(nèi)治療患者血壓管理的高水平臨床研究，對(duì)于AIS患者圍手術(shù)期和術(shù)中的最佳血壓控制目標(biāo)也沒有達(dá)成共識(shí)。因此，在本研究中，我們回顧了以往發(fā)表的文獻(xiàn)以評(píng)估EVT前-中和后的最佳血壓管理目標(biāo)，并希望這一總結(jié)能為AIS患者提供量身定制的臨床處置和治療策略，以改善其未來的預(yù)后。腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)及其病理生理學(xué) 腦灌注范圍在50至150 mmHg之間，正常大腦具有自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，通過調(diào)節(jié)腦血管阻力和補(bǔ)償腦灌注壓（CPP）的任何變化，將腦血流量（CBF）維持在50ml/100g/min。這種改變主要受正常神經(jīng)功能小動(dòng)脈的小動(dòng)脈直徑控制。在急性神經(jīng)系統(tǒng)緊急情況下，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)可能受損，CBF變得被動(dòng)應(yīng)激；因此，CBF與CPP呈線性關(guān)系，也與慢性狹窄呈線性關(guān)系。此外，在這種情況下，CO2穩(wěn)態(tài)有助于調(diào)節(jié)系統(tǒng)阻力和血壓。因此，平均動(dòng)脈壓（MAP）的微小變化可能使患者容易發(fā)生缺血或腦水腫，特別是慢性高血壓患者；所以，嚴(yán)格控制血壓是防止進(jìn)一步損傷的關(guān)鍵。有多種機(jī)制可以解釋急性神經(jīng)系統(tǒng)緊急情況下全身血管阻力和血壓升高的原因：諸如，無法對(duì)大腦中調(diào)節(jié)心血管功能的動(dòng)脈壓力感受器作出反應(yīng)，并激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)——包括腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、交感自主神經(jīng)系統(tǒng)和下丘腦-垂體-腎上腺軸；另一種機(jī)制是庫(kù)欣反射，當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)，庫(kù)欣反射會(huì)導(dǎo)致血壓升高。高血壓在AIS患者中非常常見，高達(dá)80%，即使是沒有高血壓史的患者也是如此。這種急性高血壓通常會(huì)在事件發(fā)生后10天內(nèi)自發(fā)消退。然而，高血壓對(duì)維持缺血半暗帶或水腫周圍區(qū)域的側(cè)支血流或卒中嚴(yán)重程度標(biāo)志物的作用仍不確定。基線時(shí)血壓升高與預(yù)后不良相關(guān)對(duì)多次MERCI試驗(yàn)中的腦缺血試驗(yàn)（MERCI）和機(jī)械栓塞清除的總結(jié)分析表明，入院時(shí)SBP水平越高，血運(yùn)重建的可能性越低。Goyal等人報(bào)道了116例前循環(huán)急性大血管閉塞（ELVO）患者的血壓水平與功能評(píng)分的潛在關(guān)系，結(jié)果顯示，較高的入院SBP是較大梗死體積的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，并且患者接受血管內(nèi)治療的益處較小。這一發(fā)現(xiàn)也得到了一項(xiàng)法國(guó)多中心前瞻性收集數(shù)據(jù)庫(kù)中三個(gè)綜合性卒中中心在2012年1月至2016年6月期間收集的血管內(nèi)治療（IV tPA和/或IV tPA之前的MT）的連續(xù)1332名動(dòng)脈閉塞AIS患者（ETIS注冊(cè)研究）數(shù)據(jù)的支持。報(bào)道稱接受MT治療的AIS患者中，基線SBP與全因死亡率和良好預(yù)后相關(guān)。此外，基線SBP值較低和較高的患者，死亡率都很高，低SBP值的良好轉(zhuǎn)歸率最高，高SBP值的良好轉(zhuǎn)歸率最低。MR CLEAN試驗(yàn)顯示，缺血性卒中患者的SBP與功能預(yù)后有很強(qiáng)的相關(guān)性。他們的研究結(jié)果表明，BP與功能預(yù)后呈U型相關(guān)；在AIS患者中，基線SBP低和高均與功能預(yù)后差相關(guān)，而SBP升高與癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（調(diào)整后OR：1.25，95%CI：1.09~1.44）。盡管有很強(qiáng)的相關(guān)性，BP并不影響動(dòng)脈內(nèi)治療的安全性和有效性，IAT的益處在整個(gè)SBP范圍內(nèi)都是顯而易見的。在LVO患者中，BP對(duì)維持側(cè)支循環(huán)（包括軟腦膜側(cè)支循環(huán)）具有重要作用；它對(duì)臨床轉(zhuǎn)歸有重要影響，特別是在超急性期的治療中。人們認(rèn)為改善側(cè)支循環(huán)可減緩梗死的增長(zhǎng)；后來，Hong等人進(jìn)行了一項(xiàng)研究，證實(shí)了這一理論；報(bào)道稱較高的基線BP會(huì)帶來更好的側(cè)支循環(huán)。這一機(jī)制在以前的研究中已有報(bào)道，動(dòng)脈BP升高可以改善AIS的動(dòng)脈灌注，從而最大限度地減少最終的梗死體積。此外，動(dòng)脈BP升高還可以減少AIS的低灌注。但動(dòng)脈BP與側(cè)支循環(huán)的關(guān)系尚不確定。另一個(gè)支持證據(jù)是由Jiang等人報(bào)道的，他們報(bào)告稱SBP每增加10 mmHg，相對(duì)充盈時(shí)間延遲就減少7%，這表明側(cè)支狀態(tài)有所改善。因此，在缺血性卒中的超急性期，較高的動(dòng)脈BP與軟腦膜側(cè)支循環(huán)的改善有關(guān)。表1. EVT前基線血壓對(duì)功能預(yù)后影響的既往研究從2014年到2018年，Petersen等人進(jìn)行了一項(xiàng)觀察性研究，報(bào)道稱EVT期間較低BP可能會(huì)增加梗死體積，并與不良預(yù)后相關(guān)。閉塞血管遠(yuǎn)端代償性血管舒張功能的衰竭和缺血組織內(nèi)在自我調(diào)節(jié)功能的喪失導(dǎo)致壓力被動(dòng)；以至于患者更容易受到BP變化的影響。在這種情況下，全身BP的降低可能會(huì)導(dǎo)致缺血組織CBF相應(yīng)減少，導(dǎo)致梗死進(jìn)展和更差的預(yù)后。Pikija等人的另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，BP控制在推薦EVT治療范圍內(nèi)（<120 mmHg）的患者，如果將術(shù)中血壓控制在術(shù)前20%以上，可以獲得更好的功能結(jié)局。EVT中一般采用局部或全身麻醉（GA）。然而，已有研究報(bào)道，GA的使用在功能結(jié)局、死亡率和再通率方面益處較小。相比之下，SIESTA 試驗(yàn)（血管內(nèi)卒中治療的鎮(zhèn)靜vs.插管）和GOLIATH試驗(yàn)（全身或局部麻醉下的動(dòng)脈內(nèi)治療）報(bào)告顯示，在接受GA或局部麻醉的患者間，主要結(jié)果或早期神經(jīng)改善方面沒有顯著性差異。在GOLIATH試驗(yàn)中，GA組BP較低，這與最近的三項(xiàng)麻醉相關(guān)試驗(yàn)有很大不同，這些試驗(yàn)根據(jù)最近的共識(shí)建議（大于或等于140 mmHg）維持SBP。與GOLIATH試驗(yàn)一致，AnStroke試驗(yàn)也顯示了類似的結(jié)果。這一結(jié)果可能與術(shù)中BP調(diào)整有關(guān)（GA組的MAP維持在91±8 mmHg，與他們先前的研究（78±8 mmHg）相比，數(shù)值較高）。在他們之前的調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)術(shù)中MAP下降>40%是神經(jīng)預(yù)后差的一個(gè)獨(dú)立因素。然而，仍然需要進(jìn)一步的研究來驗(yàn)證，因?yàn)楸娝苤?，GA與麻醉誘導(dǎo)和維持期間BP的大幅下降有關(guān)。在卒中急性期，BP波動(dòng)可能是不利的。此外，在取栓術(shù)中，GA常與低血壓相關(guān)，并與較差的臨床結(jié)局相關(guān)。表2. EVT中血壓對(duì)功能預(yù)后的影響的既往研究美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南建議，接受MT的患者在成功進(jìn)行血運(yùn)重建（定義為TICI 2b或3）后，BP應(yīng)降至180/105以下。為了避免再灌注損傷，DAWN試驗(yàn)建議的BP低于指南，他們?cè)谇?4小時(shí)使用>140 mmHg作為SBP目標(biāo)，隨后進(jìn)行的REVASCAT試驗(yàn)維持患者BP在160/90 mmHg以下。Cernik等人的一項(xiàng)雙中心回顧性研究也提示，MT治療后24小時(shí)內(nèi)BP降低可能對(duì)患者的臨床結(jié)局有積極影響。此外，最近在美國(guó)多中心進(jìn)行的一項(xiàng)研究調(diào)查顯示，大多數(shù)成功再通患者的BP水平較低，而大多數(shù)未再通患者的BP保持在較高水平。相反，Anadani等人認(rèn)為MT后急性期SBP升高與功能減退有關(guān)。Goyal等人比較了MT后24小時(shí)三項(xiàng)BP目標(biāo)的變化。MT后最高的SBP水平與LVO患者3個(gè)月死亡率和增加的功能依賴性獨(dú)立相關(guān)，而適度的BP控制與3個(gè)月死亡率降低相關(guān)。與此一致的是，Martins等人對(duì)靜脈溶栓和動(dòng)脈內(nèi)治療血運(yùn)重建后平均BP與預(yù)后相關(guān)性的研究。他們發(fā)現(xiàn)，在沒有再通的患者中，BP與預(yù)后之間存在J型關(guān)系；在成功再通的患者中，BP與預(yù)后之間存在線性關(guān)系。他們得出結(jié)論，無論是高還是低的入院BP，都與較高的早期和晚期死亡率相關(guān)。
表3. EVT后血壓對(duì)功能預(yù)后的影響的既往研究BP的定義在不同的研究中有所不同；但測(cè)量的主要血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)是SBP和MAP。BP主要是在血管再通中前24小時(shí)內(nèi)評(píng)估，而不是在再通之前，在此期間，它可能嚴(yán)重影響缺血半暗帶的存活和臨床結(jié)局。脈壓（PP）可能是一個(gè)比SBP更好的描述BP變異性的參數(shù)，因?yàn)樗芟鄬?duì)準(zhǔn)確地描述BP的波動(dòng)成分。Delgado等人進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于BP變異性影響患者預(yù)后的研究。他們比較了BP變異性對(duì)血管再通和未再通患者的影像，并報(bào)道了再通患者BP變異性與DWI病變?cè)鲩L(zhǎng)和三個(gè)月預(yù)后之間的關(guān)系。Whalin等人的另一項(xiàng)研究調(diào)查了MT治療后BP下降患者的BP變異性，報(bào)告稱術(shù)后再通的AIS患者M(jìn)AP較基線下降≥10%與不良預(yù)后有關(guān)。隨后，在GA下接受MT治療的患者中，平均動(dòng)脈BP下降>40%是神經(jīng)預(yù)后差的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，Bennett等人研究提示，連續(xù)變化（連續(xù)測(cè)量之間的平均BP差的平方根（BP計(jì)算在三個(gè)時(shí)間間隔:0-24,0-72，和0-120小時(shí)））是更差預(yù)后的最強(qiáng)和最一致的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Jagani等人的研究結(jié)果也與此一致，接受GA的動(dòng)脈內(nèi)治療AIS患者的最低SBP、DBP和MAP較低，導(dǎo)致BP波動(dòng)更大，預(yù)后更差。最近的meta分析包括9項(xiàng)研究，共1037名患者，評(píng)估圍手術(shù)期BP對(duì)功能結(jié)局的影響。來自五項(xiàng)研究的結(jié)果顯示，有三種類型的BP下降與三個(gè)月不良功能預(yù)后有關(guān)：1、MAP較基線下降>40%將使預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加1.8倍（OR=2.8；95%CI[1.09-7.19]；P=0.032）；2、再通前最低MAP低于100mmHg將使預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)在每下降10 mmHg時(shí)增加0.28倍（OR=1.28；95%CI[1.01-1.62]；P=0.04）；3、MAP下降>10%將使預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)增加3.38倍（OR=4.38；95%CI[1.53-12.6]；P>0.01）。然而，另外四項(xiàng)研究未顯示出MT期間BP和功能結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)，包括三項(xiàng)對(duì)圍手術(shù)期SBP目標(biāo)（140-180 mmHg）的嚴(yán)格研究。在需要MT的超急性腦梗死患者中，高血壓和低血壓似乎都與神經(jīng)功能惡化有關(guān)。確定最佳BP范圍可能有助于改善預(yù)后，減少出血性轉(zhuǎn)化等并發(fā)癥。目前的指南建議BP至少應(yīng)<180-185/105-110 mmHg，在嚴(yán)格控制術(shù)中BP的情況下，未發(fā)現(xiàn)BP與功能預(yù)后之間的相關(guān)性。BP的具體目標(biāo)值尚未確定。BP波動(dòng)和變異性與預(yù)后不良獨(dú)立相關(guān)，維持穩(wěn)定的BP是圍手術(shù)期管理的關(guān)鍵。術(shù)后BP控制似乎是根據(jù)血管再通情況決定的，其中成功再通患者需要較低BP，而未成功再通則需要較高BP。綜上所述，我們認(rèn)為盡管BP基本管理應(yīng)基于當(dāng)前推薦指南，MT術(shù)前BP目標(biāo)仍應(yīng)該根據(jù)患者的臨床病史（高血壓、糖尿病、其他病史等）和卒中特征（閉塞、側(cè)支狀態(tài)、ASPECTS、鎮(zhèn)靜等）量身定制。BP的圍手術(shù)期管理仍需進(jìn)一步研究。最后，高血壓是否應(yīng)該治療、最佳血壓目標(biāo)值或靶范圍是什么、用什么藥最合適、什么時(shí)候開始降壓治療等問題仍是今后研究中有待解決的問題。目前，我們建議在接受MT患者的圍手術(shù)期應(yīng)謹(jǐn)慎而靈活地管理BP。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 中國(guó)卒中學(xué)會(huì)神經(jīng)介入分會(huì)主任委員，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)介入專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)抗衰老促進(jìn)會(huì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會(huì)副主任委員，中國(guó)老年學(xué)會(huì)腦血管病分會(huì)副主任委員，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)卒中預(yù)防控制委員會(huì)介入治療組組長(zhǎng)，北京腦血管病臨床研究中心首席專家，中國(guó)科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)全國(guó)神經(jīng)介入腦血管病介入治療學(xué)首席科學(xué)傳播專家。
|
