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9月18-20，一年一度的全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議以網(wǎng)絡(luò)線上會(huì)議形式隆重召開。 缺血性腦卒中（ischemic stroke, IS）是最常見的卒中類型，具有高發(fā)率、高致殘率和高病死率等特點(diǎn)，目前已成為我國國民的第一位死亡原因，構(gòu)成沉重的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 早期血管再通治療是治療急性缺血性腦卒中最有效的辦法，包括靜脈溶栓、動(dòng)脈溶栓，以及機(jī)械卻栓、急診血管成型術(shù)等血管內(nèi)介入再通治療。 但血管再通治療只是總體治療的一部分，多種因素影響患者臨床預(yù)后。其中血管再通期間血壓管理是非常重要的環(huán)節(jié)。 今年，因疫情影響，第23次全國神經(jīng)病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議以網(wǎng)絡(luò)線上會(huì)議形式開展。會(huì)上北京協(xié)和醫(yī)院彭斌教授就當(dāng)前國內(nèi)外血管再通治療中血壓管理的多篇臨床研究進(jìn)行了精煉總結(jié)及精彩分析。 大血管顱內(nèi)閉塞后，缺血半暗帶的命運(yùn)以及最終的梗塞體積在很大程度上取決于組織灌注。2019年美國一項(xiàng)觀察性研究評(píng)估了血管內(nèi)血栓切除術(shù)期間的血壓降低和持續(xù)的相對(duì)低血壓是否與梗塞進(jìn)展和功能預(yù)后相關(guān)。在兩個(gè)綜合性卒中中心，對(duì)缺血性卒中接受機(jī)械血栓切除術(shù)的患者均監(jiān)測整個(gè)過程術(shù)中平均動(dòng)脈壓（MAP），并計(jì)算?MAP（入院MAP與血管再通前最低MAP之間的差值）。使用磁共振成像在24小時(shí)測量最終的梗死體積，并使用改良Rankin量表在出院和90天時(shí)評(píng)估功能結(jié)局。與入院血壓相比，87％的患者在血管內(nèi)血栓切除術(shù)期間MAP降低（平均26±23 mmHg）。結(jié)果良好的患者（改良Rankin量表評(píng)分，0–2）的平均?MAP為20±21mmHg，而結(jié)果較差的患者則為30±24mmHg（P=0.002）。對(duì)于使用SBP測量代替MAP的再灌注患者的亞群，發(fā)現(xiàn)了相似的影響大小和顯著性。對(duì)于受大血管顱內(nèi)閉塞性卒中影響的患者，血管再通前的血壓降低與梗死體積增大和功能預(yù)后差相關(guān)。這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了在血管內(nèi)血栓切除術(shù)中進(jìn)行BP治療的重要性，并強(qiáng)調(diào)了對(duì)大血管顱內(nèi)阻塞性中風(fēng)后血壓管理的進(jìn)一步研究的必要性。血管機(jī)械再通治療后血壓管理水平由多種因素決定，血管再通程度是與治療相關(guān)的重要決定因素。(1)血管再通后不同血壓與預(yù)后關(guān)系一項(xiàng)多中心回顧性研究（Anadani etal, 2019）記錄了機(jī)械性血栓切除術(shù)治療后血管成功再通的患者24h血壓水平。研究不僅分析了血壓與臨床預(yù)后的關(guān)系，還根據(jù)平均SBP值將患者分為5組：<100mmHg組； 101~120mmHg組； 121~140mmHg組； 141~160mmHg組； >160mmHg組。
觀察5組患者的預(yù)后差異，結(jié)果顯示如下所示：血管成功再通后24h內(nèi)血壓與患者死亡及癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。預(yù)后良好患者組（mRS評(píng)分0–2）平均SBP及入院時(shí)SBP均低于預(yù)后不良患者組（mRS評(píng)分3–6）；無sICH患者平均SBP及入院時(shí)SBP均低于sICH患者組。不同血壓的5組患者中，SBP在101~120mmHg范圍內(nèi)的患者組預(yù)后好，mRS評(píng)分0~2分比例最高；而SBP>160mmHg的患者組預(yù)后差，mRS評(píng)分0~2分比例最低。SBP>160mmHg組中sICH發(fā)生率最高，最低的是<100mmHg組。
本研究結(jié)果提示平均SBP和病死率成U型相關(guān)，血壓<100mmHg組及在141~160mmHg范圍內(nèi)病死率更高，臨床預(yù)后差及癥狀性顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)高。
(2)血管再通后不同時(shí)間血壓水平與預(yù)后關(guān)系回顧性研究分析急性腦梗死患者入院時(shí)、血管內(nèi)治療后24h內(nèi)血壓與治療后3個(gè)月功能預(yù)后的關(guān)系，對(duì)于血管成功再通的患者，將SBP控制在140mmHg以下，并將治療后24小時(shí)血壓分為4個(gè)時(shí)間段：治療后1~6h、7~12h、13~18h及19~24h。該研究顯示血管成功再通的患者，治療后24h內(nèi)較低的平均SBP（120mmHg左右）可改善3個(gè)月后功能預(yù)后，而SBP波動(dòng)及較高的SBP與預(yù)后不良相關(guān)，血壓升高與預(yù)后成負(fù)相關(guān)關(guān)系。并且，治療后前6h內(nèi)血壓與預(yù)后關(guān)系更密切，快速穩(wěn)定血壓可顯著改善功能預(yù)后。(3)血管成功再通后的血壓變異與預(yù)后關(guān)系目前研究表明血管成功再通后24h內(nèi)的血壓變異程度與3個(gè)月時(shí)的不良預(yù)后有關(guān)。較高的血壓變異性可增加sICH風(fēng)險(xiǎn)。2019年一項(xiàng)血管內(nèi)治療成功恢復(fù)血管再通后血壓變異性與出血轉(zhuǎn)化的關(guān)系的回顧性研究。Time rate of BP variation（TR BPV）反映 BP的快速變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)后不同的患者組之間時(shí)間相關(guān)血壓變異是存在顯著相關(guān)性（P=0.011）。該研究提示與血壓絕對(duì)值相比，治療后24h內(nèi)單位時(shí)間內(nèi)血壓變異（TRBPV）與癥狀性顱內(nèi)出血明顯相關(guān)。維持血管內(nèi)治療后血壓穩(wěn)定對(duì)降低sICH有重要作用。專門針對(duì)血管未再通的研究非常少。理論上推斷對(duì)血管未再通患者允許一定程度的高血壓有助于維持腦灌注，改善預(yù)后。但血壓升高，也增高腦出血風(fēng)險(xiǎn)。尋找合適的血壓值有助于平衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，但目前研究結(jié)論尚不完全一致。(1)血管未再通患者血壓管理與預(yù)后的關(guān)系①有研究提示血管未再通患者，24h內(nèi)血壓與3個(gè)月時(shí)的預(yù)后成J型關(guān)系，血壓在120~130mmHg時(shí)預(yù)后相對(duì)較好（mRS評(píng)分<3分），SBP<120mmHg或者>130mmHg時(shí)預(yù)后差。②一項(xiàng)針對(duì)大動(dòng)脈閉塞性急性腦梗死經(jīng)機(jī)械取栓治療后血管未再通的研究發(fā)現(xiàn)，3月預(yù)后與血壓均值無關(guān)，取栓術(shù)后24h內(nèi)血壓波動(dòng)與預(yù)后相關(guān)，波動(dòng)大的患者預(yù)后差，應(yīng)盡量避免變異過大。③另也有研究（Matuseviciuset al, 2020）提示血管再通差的患者中，收縮壓高（SBP≥160mmHg）較偏低（120~139mmHg）更容易發(fā)生sICH，DBP升高也使sICH風(fēng)險(xiǎn)增加。此結(jié)果提示對(duì)于結(jié)果未再通患者，維持一定程度高血壓（如SBP目標(biāo)值在160mmHg以內(nèi)）可改善預(yù)后，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。不過這些研究樣本較少，多為觀察性研究，還有待進(jìn)一步研究。(2)血管未再通患者側(cè)枝循環(huán)與臨床預(yù)后的關(guān)系側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)與血管未開通的患者預(yù)后密切相關(guān)。它影響梗死核心的大小、最終卒中體積和臨床結(jié)局。側(cè)枝循環(huán)與多種因素相關(guān)，除先天血管發(fā)育、動(dòng)脈粥樣硬化高血糖、心力衰竭等因素外，血壓水平使血管閉塞急性期影響側(cè)枝循環(huán)狀態(tài)的重要因素。 一項(xiàng)回顧性研究對(duì)動(dòng)脈內(nèi)治療后成功再通的患者進(jìn)行分析結(jié)果提示側(cè)支循環(huán)好｛多時(shí)相計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影 (MP-CTA）評(píng)分4~5分｝的患者臨床預(yù)后好，即使側(cè)支循環(huán)差的患者（MP-CTA評(píng)分0~3分），在血管成功再通后24h內(nèi)保持較低的平均SBP，3個(gè)月的臨床預(yù)后也顯著好于較高血壓水平的患者[(122.4±8.6)mmHg vs(132.9±9.3)mmHg]。綜上，血管再通治療是急性缺血性腦卒中總體治療的一部分，多種因素可影響患者臨床預(yù)后血管再通期間血壓管理是非常重要的環(huán)節(jié)，腦側(cè)枝循環(huán)對(duì)血壓管理水平有重要影響。盡管臨床研究取得一定進(jìn)展，但是還亟需前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步確定最佳血壓目標(biāo)，同時(shí)根據(jù)血管再通情況、側(cè)枝循環(huán)等因素個(gè)體化綜合評(píng)估，以期取得更好的臨床預(yù)后。[1]Anadani, M., Orabi,M.Y., Alawieh, A., Goyal, N., Alexandrov, A.V., Petersen, N., et al. (2019).Blood Pressure and Outcome After Mechanical Thrombectomy With SuccessfulRevascularization. Stroke 50(9), 2448-2454. doi:10.1161/strokeaha.118.024687.[2]Cho, B.H., Kim, J.T., Lee, J.S., Park, M.S., Kang, K.W., Choi, K.H.,et al. (2019). Associations of various blood pressure parameters withfunctional outcomes after endovascular thrombectomy in acute ischaemic stroke. Eur J Neurol 26(7), 1019-1027. doi: 10.1111/ene.13951.[3]Chu, H.J., Lin, C.H., Chen, C.H., Hwang, Y.T., Lee, M., Lee, C.W.,et al. (2020). Effect of blood pressure parameters on functional independencein patients with acute ischemic stroke in the first 6 hours after endovascularthrombectomy. J Neurointerv Surg12(10), 937-941. doi:10.1136/neurintsurg-2019-015412.[4]Goyal, N., Tsivgoulis, G., Pandhi, A., Dillard, K., Alsbrook, D.,Chang, J.J., et al. (2018). Blood pressure levels post mechanical thrombectomyand outcomes in non-recanalized large vessel occlusion patients. J Neurointerv Surg 10(10), 925-931. doi:10.1136/neurintsurg-2017-013581.[5]Kim, T.J., Park, H.K., Kim, J.M., Lee, J.S., Park, S.H., Jeong,H.B., et al. (2019). Blood pressure variability and hemorrhagic transformationin patients with successful recanalization after endovascular recanalizationtherapy: A retrospective observational study. Ann Neurol 85(4),574-581. doi: 10.1002/ana.25434.[6]Martins, A.I., Sargento-Freitas, J., Silva, F., Jesus-Ribeiro, J.,Correia, I., Gomes, J.P., et al. (2016). Recanalization Modulates AssociationBetween Blood Pressure and Functional Outcome in Acute Ischemic Stroke. Stroke 47(6), 1571-1576. doi: 10.1161/strokeaha.115.012544.[7]Matusevicius, M., Cooray, C., Bottai, M., Mazya, M., Tsivgoulis, G.,Nunes, A.P., et al. (2020). Blood Pressure After Endovascular Thrombectomy:Modeling for Outcomes Based on Recanalization Status. Stroke 51(2), 519-525.doi: 10.1161/strokeaha.119.026914.[8]Petersen Nils, H., Ortega-Gutierrez, S., Wang, A., Lopez Gloria, V.,Strander, S., Kodali, S., et al. (2019). Decreases in Blood Pressure DuringThrombectomy Are Associated With Larger Infarct Volumes and Worse FunctionalOutcome. Stroke 50(7), 1797-1804. doi:10.1161/STROKEAHA.118.024286.主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師；北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)科主任，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)第八屆委員會(huì)常務(wù)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組副組長，北京醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)副主任委員，國家衛(wèi)計(jì)委腦卒中防治工程委員會(huì)腦小血管病專業(yè)委員會(huì)主任委員，中國卒中學(xué)會(huì)常務(wù)理事。主持國家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究子課題、 國家自然科學(xué)基金、首都科研發(fā)展專項(xiàng)及北京自然科學(xué)基金等科研項(xiàng)目?！吨腥A神經(jīng)科雜志》副主編、《中國腦血管病雜志》副主編等國內(nèi)核心期刊編委。本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界神經(jīng)病學(xué)頻道
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