通過再灌注治療及時(shí)恢復(fù)腦血流是挽救尚未梗死的缺血腦組織的最有效方法，但治療時(shí)間窗較窄，再灌注治療的益處隨時(shí)間推移而減小。本專題將總結(jié)急性缺血性腦卒中機(jī)械取栓的應(yīng)用。
再灌注治療概述對于符合條件的急性缺血性腦卒中患者，一線治療是阿替普酶或替奈普酶靜脈溶栓治療，但必須在最后知曉患者狀況良好的4.5小時(shí)內(nèi)啟動治療。由于治療效果與時(shí)間相關(guān)，盡快開始治療至關(guān)重要；即使考慮采用機(jī)械取栓，符合條件的患者也應(yīng)立即接受靜脈溶栓治療。 前循環(huán)大動脈閉塞所致急性缺血性腦卒中患者，如果可以在最后知曉狀況良好(即處于神經(jīng)功能基線狀態(tài))的24小時(shí)內(nèi)接受治療，則無論本次缺血性腦卒中事件是否采用靜脈溶栓治療，均適合接受機(jī)械取栓。 現(xiàn)有兩方面問題可能限制機(jī)械取栓的廣泛臨床應(yīng)用。首先，前循環(huán)近端大動脈閉塞的急性缺血性腦卒中患者僅有約10%就診時(shí)間足夠早，可以在6小時(shí)內(nèi)行機(jī)械取栓；而在6-24小時(shí)間就診的患者中只有約9%可能適合機(jī)械取栓。其次，僅有少數(shù)腦卒中中心具備足夠資源及專業(yè)技術(shù)來實(shí)施該治療。但是如果就診醫(yī)院無法實(shí)施機(jī)械取栓，符合條件的患者應(yīng)先接受標(biāo)準(zhǔn)的靜脈溶栓治療，隨后再將合適的前循環(huán)大動脈閉塞所致腦卒中患者盡量轉(zhuǎn)至可行動脈內(nèi)取栓的三級腦卒中中心，這種策略稱為“溶栓后轉(zhuǎn)診(drip and ship)”。 患者篩選 前循環(huán)近端大動脈閉塞所致缺血性腦卒中患者適合接受動脈內(nèi)機(jī)械取栓，但前提是就診于或能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)至有資質(zhì)使用第二代支架取栓器治療急性缺血性腦卒中的腦卒中中心。動脈內(nèi)機(jī)械取栓可聯(lián)合靜脈溶栓治療(使用阿替普酶或替奈普酶)。機(jī)械取栓應(yīng)盡快開始，不能因評估靜脈tPA療效而延遲。在機(jī)械取栓前行靜脈溶栓治療也稱為橋接治療。適合機(jī)械取栓的患者 對于急性缺血性腦卒中患者，無論其是否接受了靜脈溶栓治療，若滿足以下條件，均推薦動脈內(nèi)機(jī)械取栓治療(流程圖 1)： 流程圖1 其他注意事項(xiàng) ●通過使用自動化梗死核心分析的CTP或DWI/PWI進(jìn)行篩選–如果大血管閉塞所致急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者就診的腦卒中中心有先進(jìn)的成像技術(shù)，可使用CT灌注成像(computed tomography perfusion, CTP)或DWI/灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging, PWI)，并具備自動化軟件成像分析來確定梗死體積，則滿足以下情況的患者可進(jìn)行機(jī)械取栓：有可挽救的腦組織，即缺血面積(即低灌注腦組織)與梗死核心面積(即損傷不可逆轉(zhuǎn)的腦組織)不匹配，前者相對較大而后者較小。DAWN和DEFUSE 3試驗(yàn)采用這些方法篩選發(fā)病后6小時(shí)以上的患者接受治療。在這些試驗(yàn)中，幾乎沒有可挽救腦組織的患者不會進(jìn)行機(jī)械取栓。不過，隨著經(jīng)驗(yàn)以及臨床試驗(yàn)證據(jù)的增加，現(xiàn)已不是必須要使用CTP或DWI/PWI來篩選患者在6-24小時(shí)間接受機(jī)械取栓。●不借助自動化梗死核心分析進(jìn)行篩選–如果大血管閉塞所致急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者就診的腦卒中中心無法開展CTP或不能自動化測量梗死體積，可通過以下幾種循證方法來篩選患者行機(jī)械取栓：·缺血核心面積較大(例如，定義為ASPECTS 3-5分或核心體積≥50mL)。若患者在腦卒中發(fā)作前有嚴(yán)重合并癥，例如已有重度殘疾、期望壽命不足6個(gè)月，則不太可能獲益于機(jī)械取栓，特別是梗死核心較大時(shí)。然而一項(xiàng)觀察性研究顯示，腦卒中前有輕微或中度殘疾[即改良Rankin量表(modified Rankin Scale, mRS)評分為2或3分的患者，在機(jī)械取栓后恢復(fù)到腦卒中前功能水平的可能性與基線時(shí)功能獨(dú)立的患者相似。許多適合機(jī)械取栓的患者會在機(jī)械取栓前接受阿替普酶或替奈普酶靜脈溶栓治療。不適合靜脈溶栓治療的患者若滿足此處及上文的標(biāo)準(zhǔn)，仍可接受機(jī)械取栓治療。例如感染性心內(nèi)膜炎患者禁用靜脈溶栓治療，但若符合其他條件仍可接受機(jī)械取栓。 雖然自2015年以來，機(jī)械取栓的適用范圍有所擴(kuò)大，有試驗(yàn)顯示使用幾種不同的標(biāo)準(zhǔn)篩選患者在6-24小時(shí)間行機(jī)械取栓是有益的，但仍存在治療即使沒有危險(xiǎn)也可能徒勞無益的情況。若患者存在以下任意臨床和影像學(xué)表現(xiàn)，我們不會行機(jī)械取栓治療：- 頭顱CT顯示有較大的低密度影，超出了ASPECTS評估的早期輕微缺血性改變。
- CTP或DWI/PWI顯示無缺血半暗帶(即沒有不匹配，提示沒有可挽救的腦組織)，特別是梗死核心較大時(shí)。不過在機(jī)械取栓術(shù)前不一定需要行CTP或MRI，即使CT上ASPECTS得分較低。
- 梗死核心較大(定義為ASPECTS 3-5分或成像顯示核心體積≥50mL)和腦卒中前有嚴(yán)重合并癥(如，已有重度殘疾例如mRS為4-5分，或期望壽命不足6個(gè)月)。
若前循環(huán)腦卒中患者不完全滿足上述納入或排除標(biāo)準(zhǔn)，則需要仔細(xì)考量個(gè)體情況確定是否進(jìn)行機(jī)械取栓。例如，超過24小時(shí)但成像顯示有可挽救的腦組織，存在遠(yuǎn)端中等血管閉塞[如大腦前動脈A1段以外閉塞、大腦中動脈(middle cerebral artery, MCA)近端M2段以外閉塞，或存在輕型卒中(NIHSS≤5分。腦卒中障礙越輕，治療決策就越難，因?yàn)槌霈F(xiàn)癥狀性出血時(shí)對患者的傷害就更大。 Alberta腦卒中項(xiàng)目早期CT評分(ASPECTS)的作用ASPECTS旨在提供一種簡單可靠的方法來評估頭顱CT所示缺血改變，目的是識別出溶栓治療后不太可能恢復(fù)自理能力的急性腦卒中患者。ASPECTS方法也適用于評估DWI所示缺血范圍；采用ASPECTS時(shí)，CT平掃和DWI檢測早期缺血改變的能力相似。●原始(MCA供血區(qū))ASPECTS–ASPECTS值根據(jù)兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的軸位CT層面計(jì)算得出，一個(gè)位于丘腦和基底節(jié)水平，另一個(gè)位于基底節(jié)以上層面(圖 1)。
圖1 ASPECTS評分 ASPECTS方法將MCA供血區(qū)劃分為10個(gè)關(guān)注區(qū)。皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)占3分：尾狀核、豆?fàn)詈撕蛢?nèi)囊各占1分。MCA皮質(zhì)區(qū)域占7分：基底節(jié)水平的軸位CT層面占4分，即島葉皮質(zhì)占1分，M1、M2和M3區(qū)域(前側(cè)、外側(cè)和后側(cè)MCA皮質(zhì)區(qū)域)各占1分。基底節(jié)以上的CT層面占3分，即M4、M5和M6區(qū)域(前側(cè)、外側(cè)和后側(cè)MCA皮質(zhì)區(qū)域)各占1分。早期缺血改變(如局部腫脹或?qū)嵸|(zhì)低密度)每累及一個(gè)界定區(qū)域，則減去1分。因此，無缺血改變的正常CT結(jié)果的ASPECTS值為10分，而彌散性缺血改變累及整個(gè)MCA供血區(qū)時(shí)，ASPECTS為0分。后循環(huán)ASPECTS(posterior circulation-Alberta Stroke Program Early CT Score, pc-ASPECTS)對左右兩側(cè)的丘腦、小腦半球和大腦后動脈供血區(qū)各賦予1分，對中腦和腦橋各賦予2分，如果某個(gè)區(qū)域存在缺血性病灶，則減去該區(qū)域相應(yīng)分值。pc-ASPECTS正常值為10分，分?jǐn)?shù)較低提示梗死范圍較大。對于前循環(huán)近端大動脈閉塞所致急性缺血性腦卒中，使用第二代機(jī)械取栓裝置進(jìn)行早期(24小時(shí)內(nèi))動脈內(nèi)治療可安全有效地減少殘疾，并且優(yōu)于單用靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)治療(圖 2和圖 3)。
圖2視覺決策輔助描述靜脈注射tPA與單獨(dú)靜脈注射tPA聯(lián)合血管內(nèi)治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn) 
圖3視覺決策輔助描述不適合靜脈注射tPA的患者血管內(nèi)治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn) 前循環(huán)腦卒中 早期(6小時(shí)內(nèi))治療的益處 ●證明療效的關(guān)鍵性試驗(yàn)–MR CLEAN、ESCAP、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT這5項(xiàng)多中心開放性隨機(jī)對照試驗(yàn)證明，對于前循環(huán)近端大動脈閉塞所致缺血性腦卒中，使用第二代機(jī)械取栓裝置進(jìn)行早期動脈內(nèi)治療可以安全有效地減少殘疾，并且優(yōu)于單用靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)治療。在這些試驗(yàn)中，額外使1例患者實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立所需治療人數(shù)(number needed to treat, NNT)為3-7.5。MR CLEAN試驗(yàn)在2014年底發(fā)表陽性結(jié)果時(shí)，基于期中療效分析的陽性結(jié)果，其余試驗(yàn)提前終止(ESCAPE、SWIFT PRIME、EXTEND-IA和REVASCAT)。這些試驗(yàn)納入的患者群體有共同特點(diǎn)但也有差異，試驗(yàn)結(jié)果大致相似。這些試驗(yàn)納入了因前循環(huán)近端大動脈閉塞導(dǎo)致缺血性腦卒中的患者，并且患者可以在癥狀出現(xiàn)后6小時(shí)內(nèi)開始治療(股動脈穿刺)。排除了梗死核心較大的患者，將標(biāo)準(zhǔn)限于ASPECTS≥6分或者CTP或DWI/PWI顯示梗死核心體積<50mL的患者。然而后續(xù)隨機(jī)試驗(yàn)顯示，機(jī)械取栓也可改善缺血核心較大者的功能結(jié)局。●HERMES meta分析–針對這些試驗(yàn)的HERMES meta分析匯總了1287例受試者的個(gè)人數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立(即90日mRS評分為0-2分)的患者比例顯著高于對照組(46% vs 27%，OR 2.35，95%CI 1.85-2.98)。同樣，機(jī)械取栓顯著減少了殘疾，表現(xiàn)為90日mRS評分降低≥1分(校正OR 2.49，95%CI 1.76-3.53)。機(jī)械取栓對很多患者亞組都有益，包括≥80歲的患者，初始腦卒中較嚴(yán)重的患者，以及未接受靜脈溶栓治療的患者。機(jī)械取栓組與對照組的癥狀性顱內(nèi)出血(symptomatic intracranial hemorrhage, sICH)發(fā)生率和90日死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。●其他證實(shí)療效的試驗(yàn)–其他一些試驗(yàn)(THERAPY、PISTE、EASI和RESILIENT)也評估了分值，提示機(jī)械取栓組患者的功能結(jié)局改善。在巴西12家公立醫(yī)院進(jìn)行的RESILIENT試驗(yàn)表明，醫(yī)療資源有限的國家可以有效地采用機(jī)械取栓治療。●未能證實(shí)益處的早期試驗(yàn)–SYNTHESIS Expansion、IMS Ⅲ和MR RESCUE]這幾項(xiàng)早期試驗(yàn)未能證實(shí)動脈內(nèi)治療對急性缺血性腦卒中有益，部分原因是其使用了老一代取栓裝置，不太可能實(shí)現(xiàn)再灌注，另一個(gè)原因是沒有要求使用常規(guī)血管成像來證實(shí)腦卒中是由大動脈閉塞所致。采用幾種不同策略篩選患者在癥狀發(fā)生后6-24小時(shí)進(jìn)行機(jī)械取栓也是有效的。這些策略包括影像學(xué)檢查證實(shí)存在可挽救的腦組織(如，根據(jù)DAWN或DEFUSE 3試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)存在組織不匹配)，或顯示梗死核心較大，或CTA顯示缺血半球同側(cè)有側(cè)支血流。因此可以單用CT平掃替代CTP或DWI/PWI等先進(jìn)成像技術(shù)來篩選適合在晚期(6-24小時(shí))進(jìn)行機(jī)械取栓的患者。影像學(xué)界定的臨床或組織不匹配標(biāo)準(zhǔn)的用處 — 對于頸動脈顱內(nèi)段或MCA近端閉塞所致急性缺血性腦卒中患者，若滿足DAWN試驗(yàn)臨床不匹配標(biāo)準(zhǔn)或DEFUSE 3試驗(yàn)?zāi)繕?biāo)灌注不匹配標(biāo)準(zhǔn)，則機(jī)械取栓可改善其結(jié)局。●DAWN試驗(yàn)–開放性DAWN試驗(yàn)納入206例急性缺血性腦卒中成人患者，最后知曉狀況良好是在6-24小時(shí)前，所有腦卒中均由頸內(nèi)動脈(internal carotid artery, ICA)顱內(nèi)段或MCA近端閉塞所致，并且臨床上神經(jīng)功能障礙嚴(yán)重程度與梗死體積不匹配，神經(jīng)功能障礙程度采用NIHSS評估(基線中位評分為17分)，梗死體積采用DWI/PWI或CTP自動化軟件分析測定(中位體積約為8mL)。該試驗(yàn)中約55%的患者存在“醒后”腦卒中，即最后知曉狀況良好是在睡覺前，而首次發(fā)現(xiàn)腦卒中癥狀是在睡醒后。試驗(yàn)將患者隨機(jī)分至取栓聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療組或單用標(biāo)準(zhǔn)治療組(對照組)。因首次中期分析顯示聯(lián)合治療有效，該試驗(yàn)提前終止。觀察結(jié)果如下： ·90日時(shí)，取栓組實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立(即mRS評分為0-2分)的患者比例高于對照組(49% vs 13%，校正差值為33%，95%CI 24%-44%)。額外使1例患者實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立的NNT為3。取栓組的其他所有療效結(jié)局指標(biāo)也更有利。取栓組與對照組的sICH發(fā)生率(6%和3%)和死亡率(19%和18%)無顯著差異。●DEFUSE 3試驗(yàn)–開放性DEFUSE 3試驗(yàn)納入了MCA近端或ICA閉塞所致缺血性腦卒中的患者，最后知曉狀況良好是在6-16小時(shí)前。試驗(yàn)要求患者具有目標(biāo)灌注不匹配，表現(xiàn)為DWI/PWI或CTP成像自動化軟件評估顯示梗死體積<70mL，且缺血組織體積與梗死體積之比≥1.8。該試驗(yàn)將182例患者隨機(jī)分至取栓聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療組或單用標(biāo)準(zhǔn)治療組后，因證實(shí)取栓治療有效而提前終止。試驗(yàn)中約半數(shù)患者存在“醒后”腦卒中。取栓治療采用支架取栓裝置或抽吸導(dǎo)管。90日時(shí)，血管腔內(nèi)治療組實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立(定義為mRS評分為0-2分)的患者比例高于單純藥物治療組(45% vs 17%，差值為28%)，因此額外使1例患者實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立的NNT為3.6。血管內(nèi)治療組的死亡率也趨于更低(14% vs 26%)。兩組sICH發(fā)生率(7%和4%)和嚴(yán)重不良事件發(fā)生率(43%和53%)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 ●AURORA研究–AURORA研究分析了6項(xiàng)機(jī)械取栓隨機(jī)對照試驗(yàn)(包括DAWN和DEFUSE 3)中505例患者的匯總個(gè)人數(shù)據(jù)，其中包括在最后知曉狀況良好超過6小時(shí)入組并接受第二代支架取栓裝置治療的患者。90日時(shí)，機(jī)械取栓組能夠獨(dú)立完成日?；顒?定義為mRS評分為0-2分)的患者比例高于單純最佳藥物治療組(45.9% vs 19.3%，校正RR 2.19，95%CI 1.44-3.34，絕對危險(xiǎn)降低率為26.6%)。AURORA研究中額外使1例患者實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立的NNT約為4。機(jī)械取栓組與最佳藥物治療組的死亡率(16.5% vs 19.3%)和癥狀性腦內(nèi)出血率(5.3% vs 3.3%)相近。AURORA研究人員還比較了3個(gè)亞組的結(jié)局：第1組，符合DAWN試驗(yàn)所用臨床不匹配標(biāo)準(zhǔn)的患者(n=295)；第2組，符合DEFUSE 3試驗(yàn)所用目標(biāo)灌注不匹配標(biāo)準(zhǔn)的患者(n=359)；第3組，由于缺乏足夠的CT或MRI灌注成像而未確定不匹配情況的患者(n=132)。90日時(shí)，機(jī)械取栓減少了臨床不匹配亞組(OR 3.57，95%CI 2.29-5.57)和目標(biāo)灌注不匹配亞組(OR 3.13，95%CI 2.10-4.66)的殘疾。重要的是，在6-24小時(shí)的整個(gè)時(shí)間段內(nèi)，這兩個(gè)亞組的獲益都很顯著。未確定不匹配情況的患者有獲益趨勢，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR 1.59，95%CI 0.82-3.06)。這些試驗(yàn)的局限性為提前終止，這可能會高估治療效果。但是，上述試驗(yàn)和meta分析均證實(shí)了相對較大的效應(yīng)量，這至少部分抵消了此缺點(diǎn)。雖然不確定，但一項(xiàng)回顧性研究在6-24小時(shí)間就診、不滿足DAWN或DEFUSE 3納入標(biāo)準(zhǔn)的前循環(huán)大血管閉塞患者中發(fā)現(xiàn)：機(jī)械取栓(n=102；是否取栓由神經(jīng)介入科醫(yī)生判斷)與單純藥物治療(n=88)相比，在3個(gè)月時(shí)獲得功能結(jié)局改善(依據(jù)為mRS評分的變化)的幾率更高(校正合并OR為1.46，95%CI 1.02-2.10)。RESCUE-Japan LIMIT、SELECT2和ANGEL-ASPECT等隨機(jī)對照試驗(yàn)顯示，機(jī)械取栓改善了有較大缺血核心(如，定義為ASPECTS 3-5分或核心體積≥50mL)的大血管閉塞所致急性前循環(huán)缺血性腦卒中患者的結(jié)局。盡管在設(shè)計(jì)、患者族群、地理位置和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)方面存在差異，但這3項(xiàng)試驗(yàn)均顯示，取栓術(shù)對在最后知曉狀況良好的24小時(shí)內(nèi)接受治療的大面積缺血性腦卒中患者有益。RESCUE-Japan LIMIT試驗(yàn)的陽性結(jié)果促使研究人員對SELECT2和ANGEL-ASPECT試驗(yàn)進(jìn)行期中分析確定取栓的療效。然而這兩項(xiàng)試驗(yàn)都提前終止，這可能導(dǎo)致高估治療效果。不過，這3項(xiàng)試驗(yàn)一致顯示取栓術(shù)有益，可以在一定程度上減輕這一顧慮。2023年一篇針對這3項(xiàng)試驗(yàn)的meta分析顯示，與單純藥物治療相比，取栓更有可能實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立(即mRS評分為0-2分；23.5% vs 9.0%，RR 2.59，95%CI 1.89-3.57)。額外使1例患者實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立(即mRS評分為0-2)的NNT約為7。需注意，這3項(xiàng)試驗(yàn)都招募了在基線時(shí)有非常嚴(yán)重腦卒中失能的患者，并且招募的80多歲老人非常少或完全排除了他們。雖然機(jī)械取栓有效，但這些患者大多數(shù)都留下了嚴(yán)重的殘疾；在SELECT2試驗(yàn)和ANGEL-ASPECT試驗(yàn)中，機(jī)械取栓組在90日時(shí)mRS評分中位數(shù)為4分。盡管如此，機(jī)械取栓現(xiàn)在應(yīng)該是有嚴(yán)重致殘性缺陷患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，即使他們存在較大的缺血核心。●RESCUE-Japan LIMIT試驗(yàn)–早期人們要求梗死核心小才有資格行機(jī)械取栓，但2022年RESCUE-Japan LIMIT試驗(yàn)的結(jié)果首次質(zhì)疑了該要求，該試驗(yàn)納入了203例(≥18歲)MCA近端或ICA閉塞所致急性缺血性腦卒中患者，CT或DWI示ASPECTS值較低(3-5分)，符合大梗死核心?；颊甙?:1的比例隨機(jī)分至血管內(nèi)治療+藥物治療組或單純藥物治療組；入組的患者處于最后知曉狀況良好6小時(shí)內(nèi)(n=145)，或者處于最后知曉狀況良好6-24小時(shí)內(nèi)且MRI液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列未見信號改變(n=58)，提示距離梗死發(fā)生時(shí)間很近。90日時(shí)，與藥物治療組相比，血管內(nèi)治療組有更多患者結(jié)局“良好”(即mRS評分為0-3分；31.0% vs 12.7%，RR 2.43，95%CI 1.35-4.37)[53]。對于mRS評分為0-2分(即功能獨(dú)立)的結(jié)局，血管內(nèi)治療有獲益的趨勢(14% vs 7.8%，RR 1.79，95%CI 0.78-4.07)。血管內(nèi)治療組的顱內(nèi)出血總發(fā)生率更高(58% vs 31.4%，RR 1.84，95%CI 1.33-2.58)，sICH發(fā)生率也更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(9% vs 4.9%，RR 1.84，95%CI 0.64-5.29)。該試驗(yàn)的局限性包括不確定對非日本人群是否適用，以及6-24小時(shí)內(nèi)治療組的患者人數(shù)相對較少。●SELECT2試驗(yàn)–這項(xiàng)試驗(yàn)納入了18-85歲、有大缺血核心(定義為ASPECTS為3-5分或核心體積≥50mL)的成人患者。在美國、加拿大、歐洲、澳大利亞和新西蘭有31個(gè)參與點(diǎn)?；颊弑浑S機(jī)分配至取栓+藥物治療組(n=178)或單純藥物治療組(n=174)，治療時(shí)處于最后知曉狀況良好的24小時(shí)內(nèi)。中位年齡為66.5歲，NIHSS中位數(shù)為19，發(fā)病至隨機(jī)分組的中位時(shí)間為9.3小時(shí)。試驗(yàn)因有效而提前終止。在90日時(shí)，取栓組的mRS評分分布趨于結(jié)局更佳(OR 1.51，95%CI 1.20-1.89)。取栓組功能獨(dú)立(即mRS評分0-2)的患者比例也更高(20% vs 7%，RR 2.97，95%CI 1.60-5.51)。兩組的死亡率相近(38.4% vs 41.5%)。取栓組僅1例患者出現(xiàn)sICH，藥物治療組有2例。早期神經(jīng)系統(tǒng)惡化在取栓組更為常見(24.7% vs 15.5%)，這與基線梗死面積更大及結(jié)局更差有關(guān)。包括夾層和腦血管穿孔等手術(shù)并發(fā)癥在取栓組的發(fā)生率大約為20%。●ANGEL-ASPECT試驗(yàn)–這項(xiàng)試驗(yàn)納入了18-80歲、有大缺血核心(定義為ASPECTS為3-5分或梗死核心體積為70-100mL)的患者。該試驗(yàn)場所為中國的46家腦卒中中心?；颊弑浑S機(jī)分至取栓+藥物治療組(n=231)或單純藥物治療組(n=225)。中位年齡為68歲，NIHSS中位數(shù)為16分，發(fā)病至隨機(jī)分組的中位時(shí)間為7.6小時(shí)。試驗(yàn)因有效而提前終止。在90日時(shí)，取栓組的mRS評分分布趨于結(jié)局更佳(OR 1.37，95%CI 1.11-1.69)。取栓組功能獨(dú)立(即mRS評分為0-2分)的患者比例也更高(30.0% vs 11.6%；OR 2.62，95%CI 1.69-4.06)。兩組的死亡率相近(21.7% vs 20%)。取栓組sICH的發(fā)生率更高(6.1% vs 2.7%；OR 2.07，95%CI 0.79-5.41)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MR CLEAN-LATE試驗(yàn)顯示，對于CTA示缺血區(qū)域有側(cè)支血流的患者，機(jī)械取栓可改善結(jié)局。該試驗(yàn)納入了535例在6-24小時(shí)就診的大血管閉塞所致急性前循環(huán)腦卒中成人患者，單相CTA或多時(shí)相CTA動脈相顯示患者受累半球的MCA供血區(qū)有一定程度的側(cè)支血流；該試驗(yàn)排除了符合DAWN或DEFUSE 3試驗(yàn)機(jī)械取栓標(biāo)準(zhǔn)的患者。納入的患者按照1:1隨機(jī)分為機(jī)械取栓組或?qū)φ战M(不進(jìn)行機(jī)械取栓)。中位年齡為74歲，中位NIHSS評分為10分，治療組和對照組中位ASPECTS分別為9分和8分，隨機(jī)分組的中位時(shí)間約為11.5小時(shí)。90日時(shí)，取栓組比對照組實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立(mRS評分為0-2分)的患者比例更高(39% vs 34%)，而差異未能達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR 1.54，95%CI 0.98-2.43)。依據(jù)中位mRS評分(3分 vs 4分)以及mRS評分分布變化支持取栓，取栓組的結(jié)局相比對照組有改善(OR 1.67，95%CI 1.20-2.32)。取栓組的死亡率更低，但差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(24% vs 30%；OR 0.72，95%CI 0.44-1.18)；但取栓組的sICH發(fā)生率更高(7% vs 4%；OR 4.59，95%CI 1.49-14.10)。早期研究也表明，CTA顯示側(cè)支血流狀態(tài)中等至良好說明患者有可能獲益于機(jī)械取栓。 對于基底動脈、椎動脈或大腦后動脈閉塞所致急性缺血性腦卒中患者，雖然機(jī)械取栓的益處還不確定，但可以在具備專業(yè)資質(zhì)的中心實(shí)施。中等質(zhì)量證據(jù)表明，若pc-ASPECTS評分提示缺血范圍有限且患者能在24小時(shí)內(nèi)接受治療，則機(jī)械取栓對基底動脈閉塞所致中至重度腦卒中(NIHSS≥10分)的中國血統(tǒng)患者有益。●ATTENTION試驗(yàn)–ATTENTION試驗(yàn)評估了來自中國的基底動脈閉塞所致中至重度腦卒中(NIHSS≥10分)患者，這些患者處于腦卒中發(fā)病后大約12小時(shí)內(nèi)，且早期缺血改變的程度有限(量化根據(jù)為pc-ASPECTS)?；颊甙?:1的比例隨機(jī)分至藥物治療+血管內(nèi)取栓組或單用藥物治療組(對照組)?；€時(shí)，每組的中位NIHSS評分為24分。每組約1/3的患者接受了靜脈溶栓治療。90日時(shí)，與對照組相比，取栓組功能狀態(tài)良好(即mRS評分為0-3分)的患者比例更高(46% vs 23%，校正RR 2.06，95%CI 1.46-2.91)，死亡率更低(37% vs 55%，RR 0.66，95%CI 0.52-0.82)。取栓組功能獨(dú)立(即mRS評分為0-2分)的患者比例也更高(33% vs 11%，RR 3.17，95%CI 1.84-5.46)，取栓組的大多數(shù)次要結(jié)局更佳。取栓組有5%的病例出現(xiàn)sICH，而對照組則沒有。機(jī)械取栓的操作并發(fā)癥發(fā)生率為14%，包括1例動脈穿孔所致死亡。●BAOCHE試驗(yàn)–中國BAOCHE試驗(yàn)評估了基底動脈閉塞所致腦卒中發(fā)作后6-24小時(shí)內(nèi)的患者。按1:1的比例隨機(jī)分為機(jī)械取栓+藥物治療組和單純藥物治療組。在中期分析表明取栓具有優(yōu)勢后，該試驗(yàn)提前終止?；€時(shí)，取栓組的中位NIHSS評分為20分，對照組為19分。取栓組的靜脈溶栓率為14%，對照組為21%。90日時(shí)，與對照組相比，取栓組功能狀態(tài)良好(即mRS評分為0-3分)的患者比例更高(46% vs 24%，RR 1.81，95%CI 1.26-2.60)，功能獨(dú)立(即mRS評分為0-2分)的患者比例也更高(39% vs 14%，RR 2.64，95%CI 1.54-4.50)。取栓組的90日死亡率趨于更低(31% vs 42%，RR 0.75，95%CI 0.54-1.04)，sICH發(fā)生率更高(6% vs 1%，RR 5.18，95%CI 0.64-42.18)，操作并發(fā)癥發(fā)生率為11%。ATTENTION和BAOCHE試驗(yàn)的結(jié)果并不適用于所有基底動脈腦卒中患者。相對于其他人群，中國人群的顱內(nèi)大動脈粥樣硬化疾病的發(fā)生率較高，且這兩項(xiàng)試驗(yàn)中取栓組的許多患者還接受了基底動脈血管成形術(shù)和/或支架術(shù)。這兩項(xiàng)試驗(yàn)中靜脈溶栓治療率都較低，這可能降低了良好結(jié)局率，尤其是影響對照組，導(dǎo)致出現(xiàn)有利于取栓組的結(jié)果偏倚。早期試驗(yàn)也受限于方法學(xué)問題。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)(BEST)在可在8小時(shí)內(nèi)治療的急性椎基底動脈閉塞患者中比較了血管內(nèi)治療(機(jī)械取栓)與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療，在納入131例患者后，試驗(yàn)因招募緩慢及治療組間交叉率高而提前停止。根據(jù)意向治療分析，血管內(nèi)治療組與標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組相比，良好結(jié)局發(fā)生率及90日死亡率相近。BASICS試驗(yàn)納入了300例基底動脈閉塞所致急性缺血性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)治療與藥物治療相比，結(jié)局差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然而，在這兩項(xiàng)試驗(yàn)中，血管內(nèi)治療有獲益趨勢，但不顯著。需要在更多不同人群中開展更大型的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以評估血管內(nèi)治療對大動脈閉塞所致后循環(huán)腦卒中的療效。根據(jù)當(dāng)?shù)氐钠煤徒?jīng)驗(yàn)，取栓可采用全身麻醉或清醒鎮(zhèn)靜。通常采用經(jīng)股動脈穿刺置管。將導(dǎo)管引至ICA并延伸至顱內(nèi)大動脈閉塞部位。然后通過導(dǎo)管將支架取栓裝置插入至血凝塊部位，展開支架取栓裝置并抓住血凝塊，隨后拉回取栓裝置從而移除血凝塊。治療的初始目標(biāo)是盡早實(shí)現(xiàn)血流再灌注，即改良腦梗死溶栓分級(modified Thrombolysis in Cerebral Infarction, mTICI)達(dá)到2b級或3級，2b級是指下游目標(biāo)動脈供血區(qū)一半以上實(shí)現(xiàn)前向血流再灌注，3級是指下游目標(biāo)動脈供血區(qū)實(shí)現(xiàn)完全前向再灌注。一篇meta分析納入5項(xiàng)評估癥狀發(fā)作后6小時(shí)內(nèi)治療效果的試驗(yàn)，500多例患者接受了機(jī)械取栓，其中71%實(shí)現(xiàn)了有效再灌注(mTICI為2b級或3級)。術(shù)后，大多數(shù)中心會在重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)測患者，直至其情況穩(wěn)定。第二代支架取栓裝置和導(dǎo)管抽吸裝置均可用于機(jī)械取栓。具體選擇主要依據(jù)當(dāng)?shù)貤l件和專業(yè)知識。某些情況下可能需要聯(lián)合使用支架取栓裝置和抽吸技術(shù)。●支架取栓裝置–對于大動脈閉塞所致急性缺血性腦卒中患者，美國和歐洲批準(zhǔn)用一些機(jī)械取栓裝置來清除血凝塊。包括第一代Merci取栓裝置和Penumbra系統(tǒng)裝置、第二代Solitaire血流恢復(fù)裝置(Solitaire Flow Restoration Device)和Trevo取栓裝置，以及第三代Tigertriever裝置。經(jīng)嚴(yán)格篩選的患者使用第一代Merci和Penumbra裝置可提高再通率，但尚未證實(shí)其改善腦卒中后結(jié)局的臨床作用。小型隨機(jī)試驗(yàn)直接對比了Merci取栓裝置與第二代Solitaire和Trevo神經(jīng)介入取栓裝置，結(jié)果第二代裝置的再灌注率顯著更高，患者結(jié)局也更好。一項(xiàng)單組研究顯示，與Solitaire和Trevo取栓裝置研究的歷史對照相比，Tigertriever裝置具有更高的再灌注率，改善了患者結(jié)局，且安全結(jié)局相似。基于這些數(shù)據(jù)及上述優(yōu)先使用第二代取栓裝置的陽性結(jié)果試驗(yàn)，治療急性缺血性腦卒中時(shí)僅應(yīng)使用第二代取栓裝置或之后的裝置。●導(dǎo)管抽吸裝置–機(jī)械取栓也可選擇導(dǎo)管抽吸裝置。該方法采用導(dǎo)管抽吸血栓作為取栓的第1步；如果單用抽吸1次或多次后未實(shí)現(xiàn)再灌注，則可通過導(dǎo)管插入支架取栓裝置完成取栓。越來越多的證據(jù)表明，導(dǎo)管抽吸裝置可實(shí)現(xiàn)近似于第二代支架取栓裝置的血運(yùn)重建率和良好的功能結(jié)局。開放性多中心COMPASS試驗(yàn)納入270例癥狀發(fā)作6小時(shí)內(nèi)的患者，隨機(jī)分配接受不同方法的機(jī)械取栓治療，一組第1步采用導(dǎo)管抽吸，另一組先采用支架取栓裝置。90日時(shí)，兩組達(dá)到良好功能結(jié)局(mRS 0-2分)的患者比例相近(第1步抽吸取栓組 vs 先用支架取栓組：52% vs 50%)，表明第1步采用抽吸取栓并不劣于支架取栓。此外，兩組之間次要療效和血管造影結(jié)局指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且死亡率、sICH或其他安全結(jié)局差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一項(xiàng)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與僅使用支架取栓裝置相比，聯(lián)合使用支架取栓裝置和抽吸技術(shù)的近完全或完全再灌注率趨于更高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(64.5% vs 57.9%，風(fēng)險(xiǎn)差值為6.6%，95%CI -3.0至16.2)。機(jī)械取栓術(shù)中的程序鎮(zhèn)靜可采用監(jiān)測麻醉(也稱為清醒鎮(zhèn)靜)或是全身麻醉。應(yīng)根據(jù)患者危險(xiǎn)因素、偏好及機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)選擇麻醉方式。缺血性腦卒中患者機(jī)械取栓時(shí)選用的麻醉類型可能對短期和遠(yuǎn)期結(jié)局有一定影響。圍術(shù)期使用抗血栓藥的風(fēng)險(xiǎn) 沒有常規(guī)使用圍術(shù)期抗血栓藥的指征。根據(jù)MR CLEAN-MED試驗(yàn)的結(jié)果，因急性缺血性腦卒中而接受血管內(nèi)治療的患者，在圍術(shù)期使用阿司匹林或普通肝素會增加癥狀性出血性轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)，并可能增加不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)。然而，在特定情況下，例如支架展開或有遠(yuǎn)端栓塞，可能適合使用抗血栓藥。入院收縮壓(systolic blood pressure, SBP)似乎不會影響機(jī)械取栓的療效，正如HERMES meta分析所示，該分析納入了7項(xiàng)試驗(yàn)、1753例患者的個(gè)人數(shù)據(jù)，這些患者被隨機(jī)分至機(jī)械取栓組或標(biāo)準(zhǔn)治療組(對照組)。該meta分析發(fā)現(xiàn)入院SBP與功能結(jié)局(評估指標(biāo)為mRS)之間存在非線性關(guān)聯(lián)，SBP為140mmHg時(shí)出現(xiàn)拐點(diǎn)。入院SBP>140mmHg時(shí)，功能結(jié)局更差，死亡率更高。但入院SBP與機(jī)械取栓的效果之間沒有相互作用。機(jī)械取栓組90日時(shí)的中位mRS得分更低(即功能結(jié)局更佳)，其中入院SBP<140mmHg的患者中位mRS為2分(對照組為3分)，入院SBP≥140mmHg的患者中位mRS為3分(對照組為4分)。入院SBP不影響機(jī)械取栓對功能結(jié)局(mRS等級評分)的改善(SBP<140mmHg的患者校正合并OR 2.06，95%CI 1.56-2.71；SBP≥140mmHg的患者OR 1.84，95%CI 1.46-2.31)。我們建議在再灌注前維持SBP在150-180mmHg之間；在大動脈持續(xù)閉塞期間，保持SBP≥150mmHg有助于維持足夠的側(cè)支血流。一些專家建議在再灌注前不要使用抗高血壓藥物，除非未接受靜脈溶栓治療的患者SBP超過200mmHg，或者適合靜脈溶栓治療者的SBP超過185mmHg。不過機(jī)械取栓的最佳血壓范圍尚不明確，也沒有證實(shí)在再灌注后早期積極降壓有益。早期證據(jù)支持對成功再灌注者(即mTICI 2b級或3級)維持SBP<160-170mmHg，而對于再灌注不太成功者(即mTICI 0-2a級)，SBP目標(biāo)值為170mmHg。其他研究建議在成功再灌注后SBP目標(biāo)值<140mmHg。更嚴(yán)格地降血壓(如SBP目標(biāo)值<120mmHg)可能有害，尤其是對大動脈粥樣硬化患病率較高的亞裔人群。許多機(jī)械取栓患者在腦卒中癥狀發(fā)作后數(shù)小時(shí)內(nèi)會接受靜脈溶栓治療(重組tPA)，還應(yīng)接受相應(yīng)處理，在阿替普酶輸注或替奈普酶注射期間及之后24小時(shí)將收縮壓/舒張壓維持在≤180mmHg/105mmHg；即使不用溶栓藥物，更高的血壓也可能增加缺血腦區(qū)的出血風(fēng)險(xiǎn)。MR CLEAN試驗(yàn)顯示，相比不行血管內(nèi)治療，動脈內(nèi)治療組在治療后90日內(nèi)更常出現(xiàn)不同血管分布區(qū)新發(fā)缺血性腦卒中的臨床征象(5.6% vs 0.4%)。與裝置相關(guān)的嚴(yán)重不良事件并不常見，包括穿刺部位血腫和假性動脈瘤、動脈穿孔以及動脈夾層。術(shù)中短暫血管痙攣也不多見，但有時(shí)需要治療。機(jī)械取栓通常不會增加sICH發(fā)生率或死亡率。一篇針對5項(xiàng)試驗(yàn)的meta分析匯總了1287例患者的個(gè)人數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，干預(yù)組與對照組的90日sICH發(fā)生率(4.4% vs 4.3%)或死亡率(15% vs 19%)沒有顯著差異。有限的證據(jù)提示，近期使用口服維生素K拮抗劑(vitamin K antagonist, VKA)進(jìn)行抗凝可能會增加機(jī)械取栓患者的sICH或死亡風(fēng)險(xiǎn)，但使用直接口服抗凝藥(direct oral anticoagulant, DOAC)抗凝未見這種情況。2022年一篇納入15項(xiàng)非隨機(jī)研究的meta分析顯示，與不使用口服抗凝藥相比，使用VKA與sICH(8.4% vs 6.5%；OR 1.49，95%CI 1.10-2.02)和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)(32.8% vs 24.2%；OR 1.67，95%CI 1.35-2.06)；而與不使用口服抗凝藥相比，使用DOAC不會增加sICH(2.7% vs 5.9%；OR 0.80，95%CI 0.45-1.44)或死亡的風(fēng)險(xiǎn)(26.9% vs 23.0%；OR 1.27，95%CI 0.96-1.70)。在符合機(jī)械取栓條件的患者中有15%-30%存在串聯(lián)病變，特征為顱外頸動脈狹窄或閉塞以及下游同側(cè)顱內(nèi)大血管閉塞。機(jī)械取栓旨在對顱內(nèi)閉塞血管行血運(yùn)重建，但顱外頸動脈病變的最佳處理方法尚不明確。選擇包括通過置入支架(順行或逆行)、單純血管成形術(shù)或單純血栓抽吸術(shù)對顱外頸動脈病變進(jìn)行緊急治療，或者是推遲或不對顱外頸動脈病變進(jìn)行血運(yùn)重建。推遲血運(yùn)重建方案包括最終行頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動脈支架術(shù)。來自觀察性研究的現(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，對于接受機(jī)械取栓的串聯(lián)病變患者，行緊急頸動脈支架術(shù)與不行支架術(shù)相比，90日時(shí)更可能獲得良好結(jié)局。一項(xiàng)研究的亞組分析進(jìn)一步表明，支架術(shù)能改善動脈粥樣硬化所致頸動脈病變患者的結(jié)局，但不能改善動脈夾層所致頸動脈病變患者的結(jié)局。8%-30%的患者在機(jī)械取栓后未能實(shí)現(xiàn)有效再灌注，機(jī)械取栓失敗的定義為mTICI為2a級或以下。在這種情況下，有時(shí)會嘗試通過顱內(nèi)血管成形術(shù)/支架術(shù)、靜脈用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑或靜脈用P2Y12受體抑制劑進(jìn)行緊急挽救治療。有限的觀察性數(shù)據(jù)表明，這些干預(yù)措施是安全的，但目前缺乏前瞻性研究，最佳方法尚不明確。顱內(nèi)支架術(shù)是研究最充分的方法?；仡櫺远嘀行腟AINT研究納入了機(jī)械取栓失敗的患者，將接受緊急挽救支架術(shù)的患者(n=107)與未接受挽救支架術(shù)的傾向評分匹配患者(n=107)進(jìn)行比較。90日時(shí)，挽救性支架術(shù)組的總體mRS評分改善(殘疾率降低；校正OR 3.74，95%CI 2.16–6.57)，功能獨(dú)立率增加(34.6% vs 6.5%；OR 10.91，95%CI 4.11–28.92)，死亡率降低(29.9% vs 43.0%；OR 0.49，95%CI 0.25–0.94)，兩組的sICH發(fā)生率相近(7.5% vs 11.2%；OR 0.87，95%CI 0.31–2.42)。這些結(jié)果受限于回顧性設(shè)計(jì)和較寬的可信區(qū)間，還需進(jìn)一步研究以確定這種干預(yù)措施對機(jī)械取栓失敗患者的益處。輔助性動脈內(nèi)溶栓 — 部分患者在機(jī)械取栓后，盡管目標(biāo)大動脈成功再灌注(即mTICI為2b或3級)，但臨床結(jié)局仍較差；這可能是因?yàn)槲⒀h(huán)再灌注持續(xù)受損(無復(fù)流現(xiàn)象)，但尚無定論。CHOICE試驗(yàn)研究了使用阿替普酶進(jìn)行輔助動脈內(nèi)溶栓，以治療經(jīng)血管造影證實(shí)機(jī)械取栓成功后微循環(huán)中可能持續(xù)存在的血栓。90日時(shí)，與安慰劑組相比，動脈內(nèi)阿替普酶治療組有更多患者獲得極好的神經(jīng)功能結(jié)局(即mRS評分為0-1分；59% vs 40.4%，校正絕對危險(xiǎn)降低率為18.4%，95%CI 0.3%-36.4%)。動脈內(nèi)阿替普酶治療沒有增加顱內(nèi)出血或死亡的風(fēng)險(xiǎn)。CHOICE試驗(yàn)的局限性包括：提前終止(由于招募緩慢和無法獲得安慰劑)，這可能導(dǎo)致高估治療效果；患者人數(shù)少，因而導(dǎo)致可信區(qū)間寬，絕對危險(xiǎn)降低率的下限僅為0.3%；研究方案允許在取栓前提早停止靜脈輸注阿替普酶(因此可能出現(xiàn)給藥劑量不足。因此，這種方法的益處需要在更大型的試驗(yàn)中確認(rèn)。●機(jī)械取栓的效果–對于前循環(huán)近端大動脈閉塞所致缺血性腦卒中，通過機(jī)械取栓進(jìn)行早期動脈內(nèi)治療可以安全有效地減少殘疾，并且優(yōu)于單用靜脈溶栓的標(biāo)準(zhǔn)治療。
●前循環(huán)腦卒中患者的篩選: 適合機(jī)械取栓的患者–對于急性缺血性腦卒中患者，無論是否接受過靜脈溶栓治療，如果滿足以下條件，推薦進(jìn)行動脈內(nèi)機(jī)械取栓： 腦CT平掃或磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)排除了出血，且結(jié)果符合Alberta腦卒中項(xiàng)目早期CT評分(ASPECTS)≥3分。 CT血管造影(CTA)或磁共振血管成像(MRA)證實(shí)前循環(huán)近端大動脈閉塞是缺血性腦卒中的病因。 患者有可能致殘的持續(xù)性神經(jīng)功能障礙，如美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評分≥6分。 可以在最后知曉狀況良好的24小時(shí)內(nèi)啟動治療(股動脈穿刺)。
上述推薦適用于在具備血管內(nèi)治療專業(yè)資質(zhì)的腦卒中中心進(jìn)行取栓。當(dāng)影像學(xué)檢查證實(shí)有可挽救的腦組織時(shí)，如根據(jù)DAWN或DEFUSE 3標(biāo)準(zhǔn)存在不匹配時(shí)，獲益的可能性最大。不適合機(jī)械取栓的患者–對存在以下任意表現(xiàn)的患者，我們不會行機(jī)械取栓治療：- 頭顱CT顯示有較大的低密度影，超出了ASPECTS評估的早期輕微缺血性改變
- CT灌注成像(CTP)或DWI/灌注加權(quán)成像(PWI)未發(fā)現(xiàn)缺血半暗帶(即沒有不匹配，提示沒有可挽救的腦組織)，特別是梗死核心較大時(shí)。
- 存在較大的梗死核心(定義為ASPECTS<6分或成像顯示核心體積≥50mL)和腦卒中前嚴(yán)重合并癥，例如已有重度殘疾[如改良Rankin量表(mRS)評分為4-5分]，或期望壽命不足6個(gè)月。
- 個(gè)體化決策–對于不完全滿足上述納入或排除標(biāo)準(zhǔn)的前循環(huán)腦卒中患者，需要仔細(xì)考量個(gè)體情況決定是否行機(jī)械取栓。例如，發(fā)作后超過24小時(shí)但成像顯示有可挽救的腦組織，存在中等血管閉塞[如大腦前動脈A1段以外閉塞、大腦中動脈(MCA)近端M2段以外閉塞]，或存在輕型卒中(NIHSS≤5分)。
●用于后循環(huán)腦卒中–對于基底動脈、椎動脈或大腦后動脈閉塞所致急性缺血性腦卒中患者，雖然療效還不明確，但在最后知曉狀況良好的24小時(shí)內(nèi)，可以在具備專業(yè)資質(zhì)的中心進(jìn)行機(jī)械取栓。中等質(zhì)量證據(jù)表明，機(jī)械取栓對符合下列條件的基底動脈閉塞的中國血統(tǒng)患者有益：NIHSS評分≥10分(即中至重度腦卒中)，后循環(huán)ASPECTS(pc-ASPECTS)≥6分(即腦成像示缺血改變的程度有限)，且可在最后知曉狀況良好的24小時(shí)內(nèi)開始治療。 ●操作–機(jī)械取栓應(yīng)使用第二代支架取栓裝置或?qū)Ч艹槲b置。機(jī)械取栓的其他內(nèi)容，包括麻醉、血壓管理和不良事件。
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