以往，由于存在云南省省直基本醫(yī)療保險及昆明市基本醫(yī)療保險兩個醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)，盡管在醫(yī)療保險政策方針上基本一致，但在一些具體待遇上，省本級參保人和市級城鎮(zhèn)職工參保人仍存在一定差距。

此次政策調(diào)整，主要針對住院特殊疾病門診起付線、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險最高支付限額和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險慢性病待遇等進行。其中，對城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險最高支付限額的內(nèi)容進行了較大的調(diào)整。

“此前昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險最高支付限額為25.9萬元，其中基本醫(yī)療保險支付限額5.9萬元，大病保險最高支付限額20萬元。對標省本級之后，基本醫(yī)療保險最高支付限額調(diào)整為6萬元，大病保險最高支付限額調(diào)整為35萬元，總共提升至41萬元。”新聞發(fā)言人介紹，此項調(diào)整統(tǒng)一了昆明市職工、居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（6萬元），實現(xiàn)了對標省直職工統(tǒng)籌基金合計最高支付限額，擴大了重特病患者保障范圍，減輕患者高額費用負擔。

此次調(diào)整還涉及昆明市醫(yī)療機構(gòu)住院起付線標準。昆明市職工、居民每次定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標準，全面對標省本級，三級定點醫(yī)療機構(gòu)由1200元調(diào)整為880元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)由500元調(diào)整為550元，一級及其以下定點醫(yī)療機構(gòu)由200元調(diào)整為400元。

舉例來說，某在職職工參保人在三級醫(yī)院住院1次，發(fā)生醫(yī)療費用總額40萬元，全自費5萬元，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用35萬元。政策調(diào)整前，該參保人符合醫(yī)保政策費用1200元以上的部分才可以納入報銷，基本統(tǒng)籌基金支付5.9萬元，重特病基金支付20萬元，合計報銷25.9萬元，個人負擔合計達到了14.1萬元，實際報銷比例為64%。因報銷已達25.9萬元的最高支付限額，當年度內(nèi)無法再次享受醫(yī)保統(tǒng)籌報銷待遇。

政策調(diào)整后，該參保人符合醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用達到880元以上的部分即可享受住院報銷待遇，基本統(tǒng)籌基金可支付6萬元，重特病基金支付26.02萬元，合計報銷32.02萬元，自費7.98萬元，實際報銷比例為80%。因全年待遇報銷總額提高到了41萬元，當年度內(nèi)還可享受到近9萬元的醫(yī)保統(tǒng)籌報銷待遇。僅就該次住院，調(diào)整前后對比，參保人可以多報銷近7萬元。從全年報銷待遇對比，參保人可多享受到16萬元的醫(yī)保報銷待遇。

在本次調(diào)整中，“門診慢性病”和“門診特殊病”待遇也進行了調(diào)整。具體來說，城鎮(zhèn)職工門診慢性病待遇，起付標準為300元，統(tǒng)籌基金報銷比例為80%，個人自付20%。單一病種統(tǒng)籌基金年度報銷限額為2000元，每增加一個病種，報銷增加1000元，統(tǒng)籌基金每年最高報銷限額提升為5000元。城鎮(zhèn)職工、居民特殊病門診待遇，按照住院待遇標準執(zhí)行，一年支付一次起付標準，門診特殊病統(tǒng)籌基金起付標準與住院統(tǒng)籌基金起付標準分別計算。此項調(diào)整實現(xiàn)對標省直職工門診“兩特病”待遇，加大門診“兩特病”患者的保障力度。

舉例來說，某職工參保人申辦了高血壓、糖尿病、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進4個慢性病門診待遇。政策調(diào)整前，該參保人慢性病醫(yī)療費用需要達到550元以上方可享受慢性病報銷待遇，申辦病種2個及以上的，全年報銷合計為3000元；調(diào)整后，慢性病醫(yī)療費用在300元以上部分即可享受報銷待遇，因申辦病種達到4種，全年報銷合計提高到5000元。

據(jù)悉，此次待遇調(diào)整將直接惠及全市560余萬名參保人，醫(yī)保基金預(yù)計多支出8600萬元。相關(guān)待遇調(diào)整后，將進一步減輕全市職工群眾看病就醫(yī)的個人負擔。下一步，市醫(yī)療保障局將持續(xù)開展相關(guān)宣傳活動，讓全市參保人充分知曉醫(yī)療保障政策；做好醫(yī)療保障信息系統(tǒng)調(diào)整及維護，進一步加強基金監(jiān)管，管好人民群眾的“救命錢”，切實保障醫(yī)保基金的安全平穩(wěn)運行。