近十年來，隨著與糖脂代謝紊亂相關(guān)的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者的增加，酒精相關(guān)肝?。ˋLD）的研究有被忽視的傾向。由于“非酒精”的界限沒有明確的定義，致使NAFLD與ALD有混淆的趨勢。臨床上單獨因NAFLD住院的患者極少，大部分為無意中（體檢或因其他疾病檢查）發(fā)現(xiàn)，而ALD中的酒精性肝炎（AH）或酒精性肝硬化（ALC）往往因明顯的臨床癥狀（如黃疸）而需要住院干預。部分醫(yī)生“套用”病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)和輔助檢查指標判斷AH/ALC患者疾病進展的程度，并采取類似的治療方法，結(jié)果或者輕視或者夸大AH/ALC的疾病程度，導致AH/ALC貽誤治療或過度治療。這些問題發(fā)生的關(guān)鍵是對AH的認識和診斷問題。因此，重視AH的臨床研究勢在必行。

1  AH發(fā)生的機理認識不足

AH是ALD中具有特征性改變的一個重要類型。表現(xiàn)為過度飲酒而發(fā)生的肝臟急性炎癥反應(yīng)，可以發(fā)生在長期飲酒基礎(chǔ)上突然數(shù)次的過量飲酒，也可由短期內(nèi)持續(xù)酗酒所致。AH 可能是單獨存在，也可能是發(fā)生在脂肪肝或肝硬化的基礎(chǔ)上；既可以是單純的炎性反應(yīng)，也可以誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）；既可以表現(xiàn)為慢加急性肝衰竭（ACLF），也可以進展為多器官功能衰竭。這種病理生理學的交叉是酒精導致全身系統(tǒng)性損傷的佐證。在臨床實踐中，這種錯綜復雜的關(guān)系往往影響著AH的診斷和治療。

SIRS是AH的特征性表現(xiàn)，也是其發(fā)生發(fā)展的主要機制。SIRS的始動因素是腸道“滲漏”。酒精及其代謝產(chǎn)物乙醛能夠破壞腸黏膜屏障，抑制腸黏膜緊密連接蛋白和黏連蛋白表達，低氧誘導因子1α和很多保護性因子表達減少，導致腸道通透性顯著增加，促進細菌移位；酗酒能增加腸道細胞凋亡，直接影響?zhàn)つて琳系耐暾浴３掷m(xù)的上皮細胞破壞和凋亡，最后發(fā)生腸道“滲漏”，包括細菌、細菌碎片、細菌代謝產(chǎn)物內(nèi)毒素（脂多糖），可能還有病毒和真菌，以及腸黏膜壞死組織的碎片等滲漏到門靜脈進而輸送到肝臟，引起由病原體相關(guān)分子模式（PAMPs）介導的經(jīng)典無菌壞死反應(yīng)。PAMP激活巨噬細胞，釋放趨化因子介導大量的中性粒細胞募集到無菌壞死部位，形成炎癥的級聯(lián)反應(yīng)。炎性細胞因子、酒精及其代謝物乙醛導致肝細胞凋亡和壞死。這種肝細胞損傷又導致?lián)p傷相關(guān)分子模式（DAMPs）開啟，DAMPs以與PAMPs類似的方式刺激肝巨噬細胞，形成惡性循環(huán)。由此可見，腸道屏障的破壞是ALD發(fā)生的首要機制，也是重要機制。

2  AH缺乏典型的臨床表現(xiàn)

過度飲酒常常是隱蔽的，AH癥狀差異又較大，使得早期發(fā)現(xiàn)很困難。迄今還沒有AH的診斷性測試，所以獲得準確的飲酒史對診斷至關(guān)重要，但“準確”的獲得可能具有非常大的挑戰(zhàn)性，因為酒依賴者往往存在人格分裂，長期的被歧視和偶爾的自責，患者可能不會直率地提供真實的飲酒史、近期飲酒頻率和飲酒量?；颊咄浯蠼渚茣r間，少報飲酒頻率和飲酒量，容易誤診為病毒性肝炎、藥物性肝損傷或NAFLD等，致使臨床診斷復雜化。

3  AH缺乏特異性的輔助檢查

臨床檢驗診斷AH包括：迅速出現(xiàn)的黃疸（血清膽紅素大于正常值上限3倍），50 U/ml＜AST＜500 U/ml，AST/ALT＞1.5。在臨床上，AST＞200 U/ml者往往不會考慮AH，而且AST和（或）GGT水平升高，從重度酗酒到脂肪肝，再到組織學上的酒精性脂肪性肝炎的演變很少是線性的，可能因戒酒或減少酒精攝入而恢復，也可能因肥胖、病毒性肝炎和HIV感染而迅速進展，關(guān)鍵是“酗酒史”。另外，超過50%的癥狀性AH患者表現(xiàn)為晚期肝病，幾乎所有嚴重的AH患者已進展為肝硬化，特別是黃疸持續(xù)升高而ALT不升反而下降（酶膽分離），且凝血延長時，更容易誤診為ACLF。血清脂多糖、細菌DNA、高敏C反應(yīng)蛋白和降鈣素原等感染相關(guān)生物標志物能夠預測重癥AH患者的早期病死率，但不能完全區(qū)分SIRS或感染的存在。

同時，AH影像學表現(xiàn)也缺乏特異性。由于高膽紅素血癥、凝血異常和（或）血小板減少，以及伴隨的腹水等，又增加了肝活組織檢查的難度。瞬時彈性成像技術(shù)可以檢測肝臟硬度和脂肪變程度，但炎癥、腹水等影響測定結(jié)果，超聲波、CT、MRI的診斷價值仍然需要探討。

4  AH易與ACLF混淆

ACLF是肝病學中相對較新的概念，具有迅速發(fā)生進行性失代償、多器官衰竭和短期病死率高的特征。雖然ACLF的病因在世界范圍內(nèi)有所不同，但近期酗酒是ACLF發(fā)病機制中常見的誘發(fā)因素。ACLF是肝硬化患者終末期常見的并發(fā)癥，也是死亡的重要原因。部分肝硬化患者酗酒，既可以出現(xiàn)重癥AH的表現(xiàn)，也可能是并發(fā)ACLF，更多的可能是肝硬化患者出現(xiàn)了重癥AH未能得到及時治療而發(fā)展到ACLF。由于缺乏有效的鑒別診斷方法，貽誤了激素治療重癥AH的時機，相繼出現(xiàn)多器官功能障礙，導致ACLF的發(fā)生。目前并不清楚重癥AH合并ACLF（無合并感染）時激素治療是否獲益。

5  對重癥AH評估方法的認識不足

AH 的嚴重程度和預后判斷，目前推薦采用Maddrey判別函數(shù)（mDF）、終末期肝病模型（MELD）和Lille模型進行評估，并基于以上評估方法制訂治療方案。mDF只包含TBil和PT兩個指標；MELD包括TBil、國際標準化比值和肌酐；Lille模型包含TBil、國際標準化比值、年齡和肌酐，主要用于判斷激素是否有效。

mDF對識別有早期死亡風險的重癥AH患者高度敏感，但特異性并不理想，因為許多mDF≥32的患者即使沒有AH特異性治療也能存活；由于PT的對照值可能因?qū)嶒炇也煌兴煌迷噭┖头椒S時間而變化，PT的定量還值得商榷；TBil和PT的異常容易誤診為肝衰竭，又極大地限制了激素治療方案的實施?；诟嗡ソ叩囊蓱]，很多患者進行人工肝治療，人為地清除了血清中的膽紅素，直接影響了Lille模型評分。MELD+Lille聯(lián)合效應(yīng)模型對于患者管理和未來臨床試驗的設(shè)計具有重要意義，但尚未得到臨床研究的認識和普及。

6  AH治療上的眾多困惑

戒酒是AH治療的基石，控制對酒精的渴求或心理療法在支持戒斷方面的作用尚未確定。戒酒誘發(fā)的戒斷綜合征與重癥AH的重疊又給臨床治療帶來一定的挑戰(zhàn)。合并應(yīng)激性出血、感染、腹水等病理狀態(tài)下，激素的適應(yīng)證如何把握，應(yīng)用時間和劑量如何調(diào)整？幾乎所有的重癥AH患者都可能存在不同程度的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，補充什么，通過什么途徑補充？ALD患者往往合并酒精性心肌炎，臨床上經(jīng)常出現(xiàn)明顯的（或潛在的）心律失常（房顫最多見），血漿置換是否會加重心臟負擔而發(fā)生心衰或猝死，如何把握適應(yīng)證，如何預防？這些治療上的困惑和挑戰(zhàn)接連不斷。

以上提出的問題僅是臨床遇到的一少部分，尚有更多其他的問題亟待解決。重癥AH具有極大的死亡風險，但所有國內(nèi)外的指南都沒有非常明確的診治路線圖。期待致力于ALD臨床研究的專家們攜手合作、共同努力，總結(jié)臨床真實世界的大數(shù)據(jù)，提出基于我國實際情況的專家共識，指導AH的臨床診療。