酒精性肝?。ˋlcoholic Liver Diseases，ALD）是由于長(zhǎng)期大量飲酒導(dǎo)致的肝臟疾病。初期通常表現(xiàn)為脂肪肝，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎（Alcoholic Hepatitis，AH）、肝纖維化和肝硬化；嚴(yán)重酗酒時(shí)可誘發(fā)廣泛肝細(xì)胞壞死甚至肝功能衰竭。該病是我國(guó)的常見(jiàn)肝臟疾病之一，嚴(yán)重危害人民健康。2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組對(duì)酒精性肝病診療指南進(jìn)行了修訂，將酒精性肝病臨床分型分為：輕癥酒精性肝病、酒精性脂肪肝、AH和酒精性肝硬化。

雖然酒精性脂肪肝和酒精性肝硬化臨床診斷較易，但至今為止，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確的臨床上易于操作的AH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。且重癥酒精性肝炎（Severe Alcoholic Hepatitis，SAH）是ALD中病情最嚴(yán)重的一種，迄今還缺少特異有效的治療方法，病死率高，嚴(yán)重危害人民健康。因此加強(qiáng)對(duì)AH的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的再探討、再思考非常必要。

一、AH定義及住院的ALD患者疾病譜

AH是一臨床綜合征，即發(fā)生于因近期嗜酒而出現(xiàn)黃疸和/或腹水的酒精性肝病患者，以往被稱(chēng)為“急性AH”。AH患者雖臨床癥狀出現(xiàn)突然，但術(shù)語(yǔ)“急性”目前并未推薦使用，原因是AH本質(zhì)上是一種慢性肝臟疾病，由于某種原因病情惡化，通常導(dǎo)致病程延長(zhǎng)。

至今為此，我國(guó)尚無(wú)全國(guó)性ALD流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。但有住院的ALD患者疾病譜構(gòu)成。根據(jù)北京302醫(yī)院2002年至2013年這12年間住院的188 902例肝病患者，其中ALD患者7422例（占3.9%）。在A(yíng)LD患者疾病譜中，酒精性肝硬化占80%左右，AH（包括SAH）占15%左右。

二、幾個(gè)容易混淆或容易出錯(cuò)的概念

1、AH并不等同于SAH，更不等同于酒精性肝衰竭

根據(jù)2010年中國(guó)ALD診療指南，AH是指短期內(nèi)肝細(xì)胞大量壞死引起的一組臨床病理綜合征，可發(fā)生于有或無(wú)肝硬化的基礎(chǔ)上，主要表現(xiàn)為血清ALT、AST升高和血清TBil明顯增高，可伴有發(fā)熱、外周血中性粒細(xì)胞升高。而SAH是指AH患者出現(xiàn)肝功能衰竭的臨床表現(xiàn)，如凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。

美國(guó)NIH酒精濫用及中毒研究所酒精性肝炎協(xié)作組于2016年發(fā)表于Gastroenterology雜志的一篇文章中明確地提出，要將AH進(jìn)行分層，即Maddrey’s判別函數(shù)>32或 MELD評(píng)分大于20的AH被劃歸為SAH。

而根據(jù)我國(guó)最新肝衰竭指南中有關(guān)慢加急性（亞急性）肝衰竭的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，酒精性肝衰竭（Alcoholic Liver Failure, ALF）應(yīng)該是指：在A(yíng)LD基礎(chǔ)上，短期內(nèi)發(fā)生急性或亞急性肝功能失代償?shù)呐R床癥候群，可表現(xiàn)為黃疸迅速加深，血清TBil大于正常值上限10倍（171 μmol/L）或每日上升≥17.1 μmol/L及出血傾向，PTA≤40%（或INR ≥1.5），并排除其他原因者等。

根據(jù)以上，可以得出，AH包含SAH，而SAH包含酒精性肝衰竭。

2、SAH等同于酒精性脂肪性肝炎？

酒精性脂肪性肝炎（Alcoholic Steatohepatitis，ASH）是一組織學(xué)上的診斷名稱(chēng)，是AH最主要的表現(xiàn)，通常是在A(yíng)LD基礎(chǔ)上由于感染、廣泛的或大塊的小泡性脂肪變性（Stestosis），肝膽石移位及藥物誘導(dǎo)的肝臟損害等所致。其定義為肝組織同時(shí)存在脂肪變性、肝細(xì)胞氣球樣變和中性粒細(xì)胞的炎性浸潤(rùn) 。在本質(zhì)上，ASH與非酒精性脂肪性肝炎（Non-Alcoholic Steatohepatitis，NASH）并沒(méi)有區(qū)別，然而，與NASH相比，ASH臨床表現(xiàn)和組織學(xué)損害更嚴(yán)重。 

因?yàn)?，SAH是臨床診斷，而酒精性脂肪性肝炎是病理診斷，因此，容易得出：SAH并不等同于酒精性脂肪性肝炎。 

三、AH臨床診斷的再思考

1、AH的臨床分型

根據(jù)AH與SAH的概念、臨床特征、預(yù)后等的明顯差異，為了明確區(qū)別概念、糾正模糊概念，使人們更多的意識(shí)到輕癥AH的存在，并警惕其繼續(xù)進(jìn)展；同時(shí)為判斷病情及預(yù)后以及指導(dǎo)治療等，因此建議將AH明確區(qū)分為輕癥AH和重癥AH或SAH。

2、AH臨床診斷的交叉性 

酒精相關(guān)肝臟損傷的疾病譜包括從單純的脂肪變性至肝硬化。疾病的發(fā)展過(guò)程中各階段之間沒(méi)有明顯的區(qū)分，多個(gè)階段可能同時(shí)存在于同一個(gè)體。因此，具體對(duì)于某位患者，在對(duì)其進(jìn)行臨床診斷時(shí)，可以同時(shí)診斷AH和酒精性脂肪肝，或酒精性肝硬化和AH。

3、AH的組織學(xué)

ALD通常被分為三個(gè)組織學(xué)階段：脂肪肝或單純脂肪變性，AH和伴隨肝臟纖維化的慢性肝炎或肝硬化。AH的病理學(xué)診斷報(bào)告應(yīng)包括：肝脂肪變程度（F0～4）、炎癥程度（G0～4）、肝纖維化分級(jí)（S0～4）。根據(jù)歐洲肝臟研究學(xué)會(huì)ALD指南，對(duì)于A(yíng)H的病理學(xué)診斷報(bào)告還應(yīng)明確是否存在A(yíng)SH，即肝組織是否同時(shí)存在脂肪變性、肝細(xì)胞氣球樣變和中性粒細(xì)胞的炎性浸潤(rùn)。