【病例分享】

一日門診，來一位年輕女性，33歲，拿著當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查的報(bào)告單，B超提示肝硬化腹水，肝功能也明顯異常，這么年輕出現(xiàn)肝硬化，醫(yī)生首先想到的是原有慢性乙肝、丙肝等疾病，一詢問，再看檢查單，沒有乙肝丙肝病毒感染證據(jù)，第二個(gè)疾病，當(dāng)然想到目前非常多的自身免疫性肝病類疾病，如AIH，PBC,PSC等，需要特異性抗體等支持證據(jù)，建議住院進(jìn)一步檢查。常見原因中還有酒精肝、藥物肝等可能性，藥物導(dǎo)致肝硬化，不常見，除非長(zhǎng)期使用肝損藥物才有可能，初步詢問無類似病史。

但此時(shí)，陪病人一起就診的家屬卻笑著說，有飲酒史，深入詢問病史，很可能酒精造成，雖然只有33歲，但飲酒卻有近10年，每天也有白酒250G左右，原來，此女做姑娘時(shí)，并不喜酒，所謂一瓶啤酒就倒，嫁入男方，卻如同嫁入酒家，男方個(gè)個(gè)喜酒，頓頓喝，男女老少一起喝。筆者在此冠以她“被喝酒”，因?yàn)檫@個(gè)“被喝酒”人群在我接觸的酒精肝中并不少，他們本身并不喜酒，但身不由己，造成的機(jī)體傷害確是一樣的。

為進(jìn)一步明確是否酒精肝損傷，有無其他損傷原因，進(jìn)行了肝穿刺組織學(xué)檢查。如下：果不其然，是個(gè)典型的酒精性肝硬化，酒精肝特有的病理損傷特點(diǎn)全部都有，氣球樣變，竇周纖維化，Mallory小體，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

典型的酒精肝病理變化：氣球樣變，Mallory小體，大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)

MASSON染色：竇周纖維化，肝硬化

【何謂酒精性肝炎】

酒精性肝?。ˋlcoholicLiver Disease，ALD）是由于大量飲酒所致的肝臟疾病，初期通常表現(xiàn)為肝細(xì)胞內(nèi)的脂肪沉積，進(jìn)而可發(fā)展成酒精性肝炎、酒精性肝纖維化和酒精性肝硬化。酒精性脂肪性肝炎(alcoholic steatohepatitis，ASH) 主要由中性粒細(xì)胞引起的肝實(shí)質(zhì)炎癥和肝細(xì)胞損傷，是ALD進(jìn)展為纖維化和肝硬化的先決條件。嚴(yán)重的 ASH可以導(dǎo)致終末期肝病的發(fā)生，預(yù)后極差。中國也是ALD的重災(zāi)區(qū)，尤其是少數(shù)民族地區(qū)。

【戒酒】

無論疾病嚴(yán)重程度如何，戒酒是最重要的治療措施和目標(biāo)，任何時(shí)候戒酒都可以改善臨床預(yù)后。它明顯降低死亡率。但是至少1 年半以上才能觀察到具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床改善。酒精性脂肪性肝炎患者戒酒可以改善組織學(xué)、防止病情的進(jìn)展以及提高生存率，疾病早期戒酒則30％的患者可以完全恢復(fù)健康。酒精性脂肪性肝炎患者戒酒5 年比繼續(xù)飲酒患者肝硬化發(fā)生率下降30%。禁酒可以降低急性食管靜脈曲張破裂后再出血率，禁酒還可降低肝纖維化。

【酒精戒斷綜合征】

酒精戒斷綜合征指長(zhǎng)期酗酒者停止飲酒一般會(huì)在12~48小時(shí)后出現(xiàn)一系列癥狀和體征。輕度戒斷綜合征表現(xiàn)為震顫，乏力，出汗，反射亢進(jìn)以及胃腸道癥狀。有些人還會(huì)發(fā)生癲癇大發(fā)作，但一般不會(huì)在短期內(nèi)發(fā)作2次以上（酒精性癲癇或酒痙攣）。在現(xiàn)實(shí)中，真正出現(xiàn)酒精戒斷綜合征的并不多，更多的是戒心癮，對(duì)任何一件事物過度依賴是源于心內(nèi)的一種需求，喝酒也是如此。因此戒掉酒癮容易，但戒心癮難。

處理酒精戒斷綜合征，苯二氮卓類藥物既可以緩解戒斷癥狀，又可以降低癲癇和/或震顫性譫妄的風(fēng)險(xiǎn)，被認(rèn)為是AWS的“金標(biāo)準(zhǔn)”治療方法。長(zhǎng)效類藥物安定、利眠寧對(duì)癲癇發(fā)作和譫妄有更好的保護(hù)作用，短、中效類藥物勞拉西泮、奧沙西泮對(duì)老年人和肝功能異常者更為安全。巴氯芬也顯示其臨床應(yīng)用的潛能，并能防止復(fù)發(fā)。

【糾正營(yíng)養(yǎng)不良】

ASH患者常有營(yíng)養(yǎng)不良，因此需要評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。由于患者存在患威尼克腦病的風(fēng)險(xiǎn)，推薦補(bǔ)充B族維生素。及時(shí)補(bǔ)充脂溶性維生素。除肝性腦病外，應(yīng)保證每日的蛋白攝人量為1.5 g/kg。

【藥物治療】

盡管激素治療重癥酒精性肝炎患者目前仍存在爭(zhēng)議，多數(shù)研究認(rèn)為激素治療可提高重癥酒精性肝炎短期生存率，但是部分研究結(jié)果認(rèn)為無明顯療效。己酮可可堿治療，并有免疫抑制、抗炎和抗纖維化等作用。部分研究證實(shí)其提高患者生存率與降低肝腎綜合征發(fā)生率有關(guān)，機(jī)制不明確，但是目前證實(shí)激素聯(lián)合己酮可可堿治療與激素單純治療相比，聯(lián)合治療沒有提高6個(gè)月的生存率。N- 乙酰半胱氨酸（NAC）已被研究作為一個(gè)潛在的治療多種肝病的藥物，但在酒精性肝炎中的應(yīng)用尚待進(jìn)一步考證。

盡管酒精性肝炎的研究近年來取得了不少的進(jìn)展，如細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)途徑，轉(zhuǎn)錄因子，天然免疫的觀點(diǎn)提出，表觀遺傳學(xué)特征，microRNAs，干細(xì)胞等等，目前尚無可用的靶向治療途徑。酒精性肝炎的主要治療仍停留在40 年前的狀態(tài)。近年不斷涌現(xiàn)的新的治療手段，如腸道微生態(tài)改變、趨化因子、一氧化氮合成酶轉(zhuǎn)運(yùn)體等尚處于起步階段，需要進(jìn)一步高水準(zhǔn)的臨床觀察驗(yàn)證。